1、大力加强抗菌药物临床应用管理江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院 罗 璨感染变化u 耐药菌感染增加 G-:肠杆菌科增加，葡萄糖非发酵菌耐药增加(、不动、产碱)G:PISP，肠球菌u 混合感染多u 真菌感染增加2005-2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（%）铜绿株数200526462006359120073988200841302009491220102265（%）2005-2009年CHINET耐药监测不动杆菌对碳青霉烯类及头孢哌酮舒巴坦的耐药率（%）MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）8l l 9南京医科大学第一附属医院0200004
2、00006000080000100000120000总金额头孢菌素金额青霉素类金额喹诺酮金额2007200820092007-2009年南京地区抗感染药物用药金额（万元）u2004:颁布在全国实施u建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考u2007：出台处方管理办法u2009：颁布，进一步加强抗菌药物临床应用的管理u2010：出台医疗机构处方点评管理办法（试行），推行临床合理用药点评。u2011：出台医疗机构药事管理规定、并即将颁布和u2011-2013：在全国范围内开展活动，加强对抗菌药物合理应用严格管理力度2、医疗机构抗菌药物临床应用管理指标4、PK/PD与抗菌药物
3、的合理使用3、抗菌药物使用强度解析1、2012抗菌药物临床应用专项整治活动13一、一、20122012抗菌药物专项整治活动背景抗菌药物专项整治活动背景 绝大多数医院基本完成了抗菌药物梳理工作，绝大多数医院基本完成了抗菌药物梳理工作，；省内绝大多数均合格。；省内绝大多数均合格。全国平均全国平均约在约在15%15%左右，省内大左右，省内大多数医院均合格，在多数医院均合格，在20%20%以内。以内。80%80%左右的被检查医院住院患者左右的被检查医院住院患者控制控制在在60 DDD/10060 DDD/100人天人天以内，省内各大医院基本在以内，省内各大医院基本在40-60 40-60 DDD/10
4、0DDD/100人天人天。被检查医院平均被检查医院平均基本降至基本降至60%60%以内，省内有不少医院超过该指标。以内，省内有不少医院超过该指标。30%30%要求，省内有不少医院不合格。要求，省内有不少医院不合格。1314 全国平均全国平均为为58%58%左右，省内左右，省内各家医院大多类似或高于该水平。各家医院大多类似或高于该水平。全国全国72%72%的被检查医院的被检查医院合理率合理率50%50%，省内各家医院的合理率较低。，省内各家医院的合理率较低。全国全国清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率50%50%，省内，省内大多数医院合理率低于该水平。大多
5、数医院合理率低于该水平。全国绝大多数医院全国绝大多数医院控制控制在在4848小时小时以内，省内大多数医院存在疗程过长的问题。以内，省内大多数医院存在疗程过长的问题。全国全国80%80%左右被检查医院左右被检查医院不预防使用抗菌药物，省不预防使用抗菌药物，省内大多数医院预防使用抗菌药物比率较高内大多数医院预防使用抗菌药物比率较高。1415活动范围1516整治的主要内容整治的主要内容1.1.明确抗菌药物临床应用管理明确抗菌药物临床应用管理2.2.开展抗菌药物临床应用基本情况开展抗菌药物临床应用基本情况 3.3.建立完善抗菌药物临床应用建立完善抗菌药物临床应用4.4.严格落实抗菌药物严格落实抗菌药物
6、5.5.加强抗菌药物加强抗菌药物6.6.抗菌药物抗菌药物和和在合理范围内在合理范围内 16177.7.定期开展抗菌药物临床应用定期开展抗菌药物临床应用8.8.加强临床加强临床9.9.严格严格10.10.落实抗菌药物落实抗菌药物11.11.建立建立和和12.12.建立抗菌药物临床应用建立抗菌药物临床应用和和制度制度 抗菌药物不合理使用情况抗菌药物不合理使用情况 1718一、对一、对抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用基本情况基本情况开展调查：开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额使用量使用量的抗菌药物品种的抗菌药物品种住院患者住院患者、I I类切口手术
7、和介入治疗类切口手术和介入治疗门诊门诊 -特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度-急诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例 二、二、20122012年抗菌药物临床应用年抗菌药物临床应用基本情况调查基本情况调查181919二、加强县级医院抗菌药物临床应用技术支撑体系二、加强县级医院抗菌药物临床应用技术支撑体系 各省级卫生行政部门要加强对各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专县级医院感染专业医师业医师、微生物检验专业技术人员微生物检验专业技术人员和和临床药师临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。的培训，不断提高相关人员专业技术水平。2020三、加强了特殊使用
8、级抗菌药物的管理三、加强了特殊使用级抗菌药物的管理按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200920093838号），号），制定特殊使用级抗制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程菌药物临床应用管理流程，并，并严格执行。严格执行。首次提出首次提出特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2121四、加强了抗菌药物的购用管理四、加强了抗菌药物的购用管理 首次提出首次提出对对违规违规使用的抗菌药物品种或品规使用的抗菌药物品种或品规
9、进行进行清退。清退。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上1212个月内不得重新进入个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。抗菌药物供应目录。2222五、临时采购的要求更严五、临时采购的要求更严 首次对首次对提出相关品种及品规的规定：提出相关品种及品规的规定：1.1.口腔医院口腔医院抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过3535种种2.2.肿瘤医院肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过3535种种3.3.儿童医院儿童医院抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过5050种种4.4.精神病医院精神病医院抗菌药物品种原则上不超过抗
10、菌药物品种原则上不超过1010种种5.5.妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原抗菌药物品种原 则上不超过则上不超过4040种种2323另外提出：另外提出：1.1.头霉素类头霉素类抗菌药物不超过抗菌药物不超过2 2个品规个品规 2.2.深部抗真菌类深部抗真菌类抗菌药物由抗菌药物由20112011年的年的5 5个个品规品规改为不超过改为不超过5 5个个品种品种2424 综合医院综合医院：不超过：不超过40%40%；专科医院专科医院：1.1.口腔医院：口腔医院：不超过不超过50%50%2.2.肿瘤医院：肿瘤医院：不超过不超过10%10%3.3.儿童医院：儿童医院：不超过不超
11、过50%50%4.4.精神病医院：精神病医院：不超过不超过10%10%5.5.妇产医院（含妇幼保健院）：妇产医院（含妇幼保健院）：不超过不超过20%20%六、首次对急诊抗菌药物处方比例提出要求：六、首次对急诊抗菌药物处方比例提出要求：住院抗菌药住院抗菌药物使用率物使用率门诊抗菌药门诊抗菌药物处方比例物处方比例急诊抗菌药急诊抗菌药物处方比例物处方比例抗菌药物使抗菌药物使用强度控制用强度控制口腔医院口腔医院 70%70%20%20%50%50%40DDDs40DDDs肿瘤医院肿瘤医院 40%40%10%10%10%10%30DDDs 30DDDs 儿童医院儿童医院 60%60%25%25%50%5
12、0%20DDDs 20DDDs 精神病医院精神病医院 5%5%5%5%10%10%5DDDs 5DDDs 妇产医院妇产医院 60%60%20%20%20%20%40DDDs 40DDDs 七、首次对专科医院提出抗菌药物使用指标要求七、首次对专科医院提出抗菌药物使用指标要求 2626八、首次提出原则上不使用抗菌药物的手术八、首次提出原则上不使用抗菌药物的手术种类种类 1.1.腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2.2.甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术3.3.乳腺疾病手术乳腺疾病手术4.4.关节镜检查手术关节镜检查手术5.5.颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术6.6.颅骨
13、肿物切除手术颅骨肿物切除手术7.7.经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术2727九、对微生物检验样本送检率要求更严九、对微生物检验样本送检率要求更严 接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌抗菌药物治疗的住院患者抗菌 药物使用前微生物检验样本药物使用前微生物检验样本送检率不低于送检率不低于50%50%接受接受特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌抗菌药物治疗的住院患者抗菌 药物使用前药物使用前微生物送检率不低于微生物送检率不低于80%80%2828十、对医师、药师的要求更严十、对医师、药师的要求更严 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在医师处方权和药师药物调剂资
14、格取消后，在6 6个月个月内不得恢复。内不得恢复。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核绩效考核等工作的重要内容。等工作的重要内容。2929十一、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用十一、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理管理 首次提出了首次提出了 利用利用电子处方（医嘱）系统电子处方（医嘱）系统实现实现医师医师抗菌药物抗菌药物处方权限处方权限和和 药师药师抗菌药物处方抗菌药物处方调剂资格调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品管理、控制抗菌药物使用的品 种、时
15、机和疗程等种、时机和疗程等 开发利用电子处方点评系统开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力加大抗菌药物处方点评工作力 度，扩大处方点评范围和点评数量度，扩大处方点评范围和点评数量 开发相应统计功能软件开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。评估和预警。3030十二、建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药十二、建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网监测网 省级省级卫生行政部门建立本辖区卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监抗菌药物临床应用监 测网测网和和细菌耐药监测网细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应，与全国抗菌药物临床应
16、 用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布 本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情 况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。首次明确首次明确各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌 耐药监测网应当在耐药监测网应当在2012 2012 年年6 6月月1 1日前正式运行日前正式运行，2012 2012 年年1212月底月底向卫生部向卫生部提交提交20122012年度监测报告。年度监测报告。医疗机构抗菌药物使用指标u 处方指标（2）
17、u 住院抗菌药物用药指标（4）u 外科清洁手术用药指标（4）l纳入统计的抗菌药：抗生素类和合成抗菌药物纳入统计的抗菌药：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的类，不含植物成分的l不纳入统计的抗菌药：抗病毒药、抗寄生虫药、不纳入统计的抗菌药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药抗结核药l规定不明确的抗菌药：皮肤科、五官科、妇产规定不明确的抗菌药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准备等的外用药科、肠道准备等的外用药 34l目的：考查门急诊抗菌药物使用情况l抗菌药物处方数：单张处方无论其用了几种抗菌药物，就计为1张l同期处方总数：指在同一个抽样时间段内所有处方数量综合医院：门诊患者抗菌药物处方比例不超过20
18、%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%=抗菌药物处方数同期处方总数 100%351 10 00 0%同同期期总总出出院院人人数数总总例例数数出出院院患患者者使使用用抗抗菌菌药药物物菌菌药药物物百百分分率率住住院院患患者者使使用用抗抗l 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况l此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无 论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例综合医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%361 10 00 0同同期期收收治治患患者者人人天天数数D DD DD D数数）抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量（累累计计使使用用强强度度抗抗菌菌药药物物每天、每100或1000名住
19、院病人抗菌药物消耗的DDD数。综合医院：抗菌药物使用强度控制在371 10 00 0同同期期收收治治患患者者人人天天数数D DD DD D数数）抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量（累累计计使使用用强强度度抗抗菌菌药药物物（累计抗菌药物消耗量）所有抗菌药物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+nnDDDsl某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)该抗菌药物消耗量/DDD值 l同期收治患者人天数=同期出院患者数*平均住院日38100%100%（累积DDD数）（累积DDD数）同期抗菌药物使用量同期抗菌药物使用量）使用量（累计DDD数使用量（累计DDD数抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种分率分率占抗菌药物使用
20、量的百占抗菌药物使用量的百量量抗菌药物特殊品种使用抗菌药物特殊品种使用l目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对值l统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物使用总量（累计DDD数）“整治方案”暂未作要求391 10 00 0%数数同同期期使使用用抗抗菌菌药药物物总总例例病病原原学学检检查查送送检检例例数数出出院院使使用用抗抗菌菌药药物物患患者者病病原原学学检检查查百百分分率率住住院院用用抗抗菌菌药药物物患患者者l目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力l住院用抗菌药物患者：是指抗菌药物患者“管理办法”规定：病原学总体送检率 使用限制级的送检率 使用
21、特殊级的送检率40 1 10 00 0%同同期期清清洁洁手手术术总总例例数数用用抗抗菌菌药药物物例例数数清清洁洁手手术术预预防防 用用抗抗菌菌药药物物百百分分率率 清清洁洁手手术术预预防防l目的：测算清洁手术病例预防用药的水平 l清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例l同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计“整治方案”规定：I类切口预防用抗菌药物比例41 1 10 00 0%数数同同期期进进行行清清洁洁手手术术总总例例2 2.0 0小小时时内内给给药药例例数数0 0.5 5清清洁洁手手术术前前小小时时内内给给药药百百分分率率2 2.0 0清清洁洁手手术术前前0 0.5 5
22、l一般清洁手术在切皮前0.5-2.0 h内预防给药是合理的l2011重点外科手术：、l2012重点外科手术：、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查42 1 10 00 0%数数同同期期进进行行清清洁洁手手术术总总例例例例数数合合理理选选药药率率百百分分选选药药合合理理清清洁洁手手术术l一般清洁手术参照38号文选药是合理的l2011重点外科手术：、l2012重点外科手术：、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查43 1 10 00 0%数数同同期期进进行行清清洁洁手手术术总总例例药药例例数数停停2 24 4h h内内术术后后百百分分率
23、率停停药药2 24 4h h术术后后清清洁洁手手术术l一般清洁手术在术后24h内停药l2011重点外科手术：、l2012重点外科手术：、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查年度年度医院数医院数中位值中位值 DDD/100DDD/100人人天天使用抗菌药使用抗菌药物品种数物品种数平均使用抗平均使用抗菌药物品种菌药物品种数数20052005年度年度 83 83家家86.086.015315362.762.720062006年度年度116116家家72.172.114114162.762.720072007年度年度121121家家76.076.0149 149 60.
24、060.020082008年度年度164164家家74.874.814914961.061.020092009年度年度174174家家80.180.115215265.065.020102010年度年度182182家家77.677.615415464.064.0 461 10 00 0同同期期收收治治患患者者人人天天数数D DD DD D数数）抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量（累累计计使使用用强强度度抗抗菌菌药药物物每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗名住院病人抗菌药物消耗的菌药物消耗的DDDDDD数。数。（累计抗菌药物消耗量）所有抗菌药物（累计抗菌药物消耗量）所有抗菌药物
25、DDDsDDDs的和的和 =n=n1 1DDDs+nDDDs+n2 2DDDs+nDDDs+nn nDDDsDDDsl某抗菌药物的某抗菌药物的DDDs(nDDDs(n1 1DDDs)DDDs)该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量/DDD/DDD值值 l同期收治患者人天数同期收治患者人天数 =同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日47甲医院甲医院规格规格数量数量实际消实际消耗量耗量金额金额（元）（元）DDDs头孢地尼胶囊头孢地尼胶囊 0.1g0.1g1010粒粒/盒盒5.00 5.00 盒盒 5 g5 g310.5 310.5 8.338.33注射用头孢西丁钠注射用头孢西丁钠2g/2g/
26、支支50.0 50.0 支支100 g100 g2400.0 2400.0 16.6716.67总计总计105 g105 g2710.52710.525乙医院乙医院规格规格数量数量实际消实际消耗量耗量金额金额（元）（元）DDDs罗红霉素分散片罗红霉素分散片 150mg150mg1010片片(分分散散)2.00 2.00 盒盒3 g3 g15.0 15.0 1010莫西沙星莫西沙星 0.4g(250ml)/0.4g(250ml)/瓶瓶14.00 14.00 瓶瓶5.6 g4424 14总计总计8.6 g8.6 g4439.04439.024 表示每一药物的消耗量除以该药的DDD值 反映，可以累加
27、 DDDs大，对该药的选择倾向性大 DDDs小，对该药的使用较少DDDs WHO在在19691969年制定了解剖年制定了解剖-治疗治疗-化学的药物分类系化学的药物分类系统（统（anatomical therapeutic chemicalanatomical therapeutic chemical，ATC），），确确定了将定了将DDD作为用药频度分析的单位。作为用药频度分析的单位。DDD定义为：用于定义为：用于、DDD本身不是一种用药剂量，而是一种本身不是一种用药剂量，而是一种，不能反映推荐日剂量或处方日剂量，也不能反映，不能反映推荐日剂量或处方日剂量，也不能反映不同药物治疗上的等效剂量。不
28、同药物治疗上的等效剂量。ATC/DDD系统不适于指导医保、定价和干预治疗。系统不适于指导医保、定价和干预治疗。The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults DDD50l世界卫生组织药物统计方法整合中心世界卫生组织药物统计方法整合中心(The WHO The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Collaborating Centre for Drug Statistics Method
29、ology)Methodology)制定并定期（制定并定期（3 3年）更新年）更新:（http:/www.whocc.nohttp:/www.whocc.no）l仅有仅有ATC编码的药物才有编码的药物才有WHO规定的规定的DDD值值l卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值值l无给定值的药物，参照说明书按照以下标准制定无给定值的药物，参照说明书按照以下标准制定51l确立确立DDDDDD通常根据药物的维持剂量；通常根据药物的维持剂量；lDDDDDD是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；l当推荐的剂量需根据体
30、重计算时，体重设定为当推荐的剂量需根据体重计算时，体重设定为70kg70kg；lDDDDDD通常是治疗剂量，但如果主要适应证是为了预防，通常是治疗剂量，但如果主要适应证是为了预防，就选择预防剂量；就选择预防剂量；l用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的DDDDDD；l对于剂量不能用活性物质的重量来表示的复方制剂，其对于剂量不能用活性物质的重量来表示的复方制剂，其DDDDDD是以单位剂量数为基础来确定，如片数、胶囊数或是以单位剂量数为基础来确定，如片数、胶囊数或栓剂枚数栓剂枚数 药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WH
31、O-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制
32、剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD）常见药物的常见药物的DDDDDD值值http:/ 卫生部抽查100份出院病历份出院病历，50份运行病历份运行病历。出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病
33、历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历/运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数DDDs=数量*包装数*标志量/DDD累积DDDs=n1DDDs+nnDDDs抗菌药物强度=累积DDDs/总住院日某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物
34、消耗量该抗菌药物消耗量DDD值（克值（克/DDD值）值）=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值（克值（克/DDD值值）wwwwwwwww =该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，因此抗菌药物的强度不受DDD值的影响但每日DDD数会因为日剂量不同而变化疗程和使用抗菌药物的人数与DDD数成正比某个药物的某个药物的DDDDDD数的计算数的计算减少联合用药缩短疗程减少无指征用药q 日剂量日剂量q 联合用药联合用药q 使用抗菌药物的人数使用抗菌药物的人数q 疗程疗程q 样本数样本数
35、同期同期q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）q 强度越低，治疗方案越好强度越低，治疗方案越好q 联合用药越少，治疗方案越好联合用药越少，治疗方案越好q 日剂量越小，强度越低日剂量越小，强度越低q 使用广谱抗菌药物治疗，强度越低使用广谱抗菌药物治疗，强度越低q 平均住院日越长，强度越低平均住院日越长，强度越低q 抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药（减少抗菌药物数）减少不必要的联合用药（减少抗菌药物数）3.合理的抗感染疗程（减少天数）合
36、理的抗感染疗程（减少天数）4.避免诱导耐药及二重感染避免诱导耐药及二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低抗菌药物使用强度如何合理降低抗菌药物使用强度 严格控制外科I类切口的预防性用药 严格控制非细菌感染性疾病的用药，如上呼吸道感染，严格控制非感染患者，或者感染治愈患者的 出院带药。切口类型切口类型标准描述标准描述预防用药指征预防用药指征类清洁手术l手术未进入炎症区l未进入呼吸、消化及泌尿生殖道l闭合性创伤手术符合上述条件者l 使用人工材料或人工装置的手术l手术时间长、创伤大、污染机会增
37、加l手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼球、门脉高压症手术）l病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄等）类清洁/污染手术呼吸、消化或，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 6238号文件对2004年指导原则加以细化 2022-10-20631.应在，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）-赶在污染发生之前，“严阵以待”-过早给药无益，属无的放矢2.万古霉素、克林霉素需要滴注时间较长，可以在术前2h之前开始给药3.结、直肠手术前用抗菌药物肠道准备，应在手术前1天给药，不宜连用3天 65The timing of pro
38、phylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2022-10-20661.静脉给药，2030 min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过手术超过3h，或失血量失血量1500ml，应术中给第个剂量，必要时还可用第3次3.时间较长的手术，宜选择长半衰期
39、药物如头孢曲松 手术时间长短与用药次数对SSI的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢替坦头孢替坦#1g iv,1g iv,单次单次1g iv,21g iv,2次次1g iv,1g iv,单次单次3hr3hr3hr6.1%6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hrScher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素，可以明显降低感染发生率2022-10-20681.清洁手术预防用药时间，个别情况可延长至48h（2012整治活动已明确为
40、24h）2.手术时间较短(24hMulti 24hFavors single doseFavors multiple doseImpact of Prolonged Antibiotic Prophylaxis 2,641 patients undergoing CABG Group 148 hours of antibiotics SSI rates Group 19%(131/1,502)Group 29%(100/1,139)Odds ratio1.0(95%CI:0.81.3)Increased antibiotic resistant pathogens Group 2 Odds r
41、atio1.6(95%CI:1.12.6)CABG=coronary artery bypass grafting;CI=confidence interval.Harbarth S et al.Circulation.2000;101:29162921.Treating 48hrs:More resistant bugsHigher cost如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是
42、不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。数的限制。不动杆菌感染不动杆菌感染要考虑联合足量和长程治疗，如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米诺环素或多西环素，日药物DDDs可以达到3铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染需要增加药物剂量或联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择单药治疗，无疑不能控制感染，导致疗程延长或更换药物，最终结果反而可能是导致更多的抗菌药物使用。针对感染患者的感染部位感染部位、可能致病菌致病菌，结合耐药耐药监测结果，和PK/PD特点特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗
43、菌药物使用增加，反而增加DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。50%HAP病原菌分离率病原菌分离率刘又宁教授，未发表刘又宁教授，未发表常用抗菌药物对常用抗菌药物对HAP常见常见G-病原菌耐药率（病原菌耐药率（%）刘又宁教授，未发表刘又宁教授，未发表鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦17.629.3哌拉西林钠他唑巴哌拉西林钠他唑巴坦坦80
44、.322.0亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁78.970.7美罗培南美罗培南76.848.8头孢他定头孢他定71.840.2环丙沙星环丙沙星85.224.4米诺环素米诺环素19.7-阿米卡星阿米卡星76.111.0多粘菌素多粘菌素0.70.0侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注念珠菌血症非粒缺患 者(成人)氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid首次阴性血培养和临床症状及体
45、征缓解后继续治疗14天 粒缺患者棘白菌素或两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血症两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素B脂质复合体3-5mg/k
46、g/日；卡泊芬净首日70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症及疑似念珠菌病 合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用 反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程
47、直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 经验性抗感染治疗合理使用药物经验性抗感染治疗合理使用药物78 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 8TobramycinCiprofloxacinTicarcillinTime(h)Log10cf
48、u/ml不同不同MICMIC妥布霉素、环丙沙星及替卡西林对铜绿假单胞菌的杀菌曲线妥布霉素、环丙沙星及替卡西林对铜绿假单胞菌的杀菌曲线Zhanel GG,et al.A Critical review of the Fluoroquinolones focus on Respiratory tract infections J.Drugs,2002,62(1)13-59W.A.Craing.Diag Microbiol Infect 1995800AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Area under the concentrat
49、iontime curveCmax=Maximum plasma concentration浓度依赖性抗菌药物的评价指标浓度依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标0Cmax/MICConcentrationTime(hours)MICCmax=Maximum plasma concentration一、氨基糖苷类：一、氨基糖苷类：Cmax/MICKashuba et al.Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623629Probability of resolution(%)First Cmax:MIC 10 giv
50、es 90%probability of WBC and temperature resolutionProbability of temperature resolution by Day 7 Probability of white blood cell(WBC)count resolutionby Day 7002040608010051025301520First Cmax:MIC氨基糖苷:Cmax/MIC 与CAP治疗反应Once-daily regimenConventional(three-times daily regimen)Nicolau et al.Antimicrob
