1、腹膜前无张力疝修补术的临床应用 1腹膜前无张力疝修补术的临床应用1无张力疝修补术的修补层次肌前修补：腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间 （Lichtenstein手术）腹膜前修补：腹横筋膜和腹膜之间（MK,UHS,TEP,TAPP)腹腔内修补：补片置于腹腔内（IPOM）2无张力疝修补术的修补层次肌前修补：腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间腹膜前修补手术的入路 前入路：通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回 纳进腹膜前间隙。（从腹股沟区的腹横筋膜前 方进入）后入路：是指在内环口的上方，即腹横肌深面切开腹横 筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的 “后方”（从腹横筋膜后方）将疝囊拉回至腹 膜前间隙。也就是在腹膜
2、前间隙内将腹膜的突 出部分（疝囊）拉回到该间隙。3腹膜前修补手术的入路 前入路：通常指将疝囊自内环或疝环腹膜前修补的范畴一.前入路：PHS无张力疝修补术(Gilbert术式)Modified Kugel术 Millikan术二.后入路：TEP,TAPP Kugel术 Wantz 术 GPRVS手术（Stoppa术式）4腹膜前修补的范畴一.前入路：4腹膜前修补手术的特点完全覆盖肌耻骨孔重建腹横筋膜符合物理原理（Pascal）补片位置更深，异物感轻不易移位正成为腹股沟疝修补的首选技术Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approa
3、ches to the groin:an historical review R.C.Read Hernia(2011)15:155腹膜前修补手术的特点完全覆盖肌耻骨孔正成为腹股沟疝修补的首选腹膜前修补手术的历史腹股沟区的血管外科1797,Abernethy（英）经腹膜前结扎髂外动脉瘤Abernethy J(1797)Surgical cases and remarks.Of the operation forthe aneurysm.Cadell and Davies(Strand),London,pp 1491761804，Cooper认同Abernethy的手术并认识到腹横筋膜Coope
4、r AP(1804)The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia.Longman and Co,London6腹膜前修补手术的历史腹股沟区的血管外科1 7 9 7,A b e r n腹 横 筋 膜1804年Cooper不仅认识到腹横筋膜，并且指出腹横筋膜是防止腹股沟疝形成的最后一道屏障。Cooper AP.The anatomy and surgicaltreatment of inguinal and congenital hernia.London:Longman,1804著名的外科医生Billroth说：“如果能有一种人工材
5、料能够替代缺损的腹横筋膜，疝就能够被治愈了”7腹 横 筋 膜1 8 0 4 年C o o p e r 不仅认识到腹横筋膜，C o腹 横 筋 膜 腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌及其腱 膜后面，后层是纤维组织束和脂肪组织，易于和 腹膜分开，腹壁下血管及生殖股神经生殖支位于 此两层间，这两层在腹壁下血管附近看得尤为清 晰。应用这一解剖特点，腹横筋膜后腹膜前间隙 网片的正确放置位置应该在腹壁下血管下方的腹 横筋膜后层与壁层腹膜之间。所以颈-肩技术切开 腹横筋膜是指把前、后层都要切开。腹壁下血管腹横筋膜后层腹膜前脂肪壁层腹膜腹横筋膜前层下层补片8腹 横 筋 膜 腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌
6、及其腱腹 横 筋 膜9腹 横 筋 膜9腹膜前修补手术的历史腹股沟区的血管外科1823，Bogros（法）描述了腹膜前间隙1912，Rouvir应用术语应用术语“preperitoneal spaceof Bogros”Rouvir H(1912)Anatomie humaine:descriptive,topographique etfonctionelle.Masson Edit,Paris10腹膜前修补手术的历史腹股沟区的血管外科1 8 2 3，B o g r o sBogros间隙 又称腹膜前间隙 壁层腹膜和腹横筋膜后层间区域 耻骨后Retzius间隙向侧方的延伸 疏松的脂肪组织，为一个
7、无血间隙是现代疝外科后入路修补术式和腹腔镜修补的必经之路，也是补片的放置空间。11B o g r o s 间隙 又称腹膜前间隙 壁层腹膜和腹横筋膜后层Bogros间隙12B o g r o s 间隙1 2耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。13耻骨肌孔（F r u c h a u d 孔）1 9 5 6 年法国医生F r u c h a耻骨肌孔（Fruchaud孔）解剖结构：耻骨肌孔是一个
8、位于腹前壁与骨盆相连水平的 卵圆型裂孔。它的构成：下界：上耻骨枝的骨膜。上界：腹外斜肌和腹横肌。内侧：腹直肌外缘。外侧：髂腰肌。14耻骨肌孔（F r u c h a u d 孔）解剖结构：耻骨肌孔是一耻骨肌孔的位置及构成如图：15耻骨肌孔的位置及构成如图：1 5腹膜前修补手术的历史1972,Stoppa(GPRVS)巨大补片加强内脏囊手术16腹膜前修补手术的历史1 9 7 2,S t o p p a(G P R V S)巨大腹膜前修补手术的历史1998，Gilbert发明了PHS17腹膜前修补手术的历史1 9 9 8，G i l b e r t 发明了P H S 1 7前入路腹膜前修补手术要点
9、1.颈肩技术2.腹膜前间隙3.精索腹壁化18前入路腹膜前修补手术要点1.颈肩技术2.腹膜前间隙3.精索腹疝环切开的“颈-肩”技术19疝环切开的“颈-肩”技术1 9“真疝囊颈”与“假疝囊颈”腹壁下血管20“真疝囊颈”与“假疝囊颈”腹壁下血管2 0疝环切开的“颈-肩”技术21疝环切开的“颈-肩”技术2 1斜疝游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与腹横筋膜所形成的“颈-肩”交界处找到“真”疝环，在此处腹壁下血管靠近精索侧环形切开腹横筋膜。22斜疝游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与2 2斜疝23斜疝2 3斜疝24斜疝2 4优点环形切开处是腹横筋膜两层结构最明显处，便于操作是“真
10、”疝环的位置所在便于寻找疝囊对精索提睾肌损伤小是疝囊高位游离所要达到的水平位是进入腹膜前间隙的“门户”25优点环形切开处是腹横筋膜两层结构最明显处，便于操作是“真”疝在直疝疝囊的底部环行切开腹横 筋膜26在直疝疝囊的底部环行切开腹横2 6直 疝27直 疝2 7直 疝28直 疝2 8直 疝29直 疝2 9开斜疝是不会漏直疝，但开直疝时有可能漏斜疝！30开斜疝是不会漏直疝，但开直疝时有可能漏斜疝！3 0骑跨疝（saddle hernia）31骑跨疝（s a d d l e h e r n i a）3 1323 2333 3腹膜前间隙的分离34腹膜前间隙的分离3 4腹膜前间隙的分离35腹膜前间隙的分
11、离3 5363 6腹膜前间隙的分离髂血管搏动（外）内环上精索后（上）耻骨梳韧带耻骨联合陷窝韧带腹直肌外缘（内）耻骨支（下）腹股沟韧带股管开口37腹膜前间隙的分离髂血管搏动（外）腹直肌外缘（内）3 7注意嵌入股管开口内的腹膜前脂肪38注意嵌入股管开口内的腹膜前脂肪3 8注意横跨在耻骨梳韧带上的变异闭孔血管分支39注意横跨在耻骨梳韧带上的变异闭孔血管分支3 9精索腹壁化40精索腹壁化4 0精索腹壁化在游离腹膜前间隙过程中需同时将输精管和精索血管从内环水平的腹膜处向近端游离10cm，从而将精索放置在内脏囊的外侧并紧贴于腹壁，这一过程被称为“精索腹壁化”（parietalization of the
12、element ofthe spermatic cord)R.E.Stoppa,M.D.41精索腹壁化在游离腹膜前间隙过程中需同R.E.S t o p p a424 2腹腔镜下内面观Spermatic structures43腹腔镜下内面观S p e r m a t i c s t r u c t u r e s 4 3腹膜前间隙的UHS44腹膜前间隙的U H S 4 4Modified Kugel 补片Fibroblastic Apertures 定位带Memory Recoil Ring 记忆弹力环选择性预裁大平片Positioning Pocket 定位指袋45Mo d i f i e
13、d K u g e l 补片F i b r o b l a s t i c Modified Kugel 技术46Mo d i f i e d K u g e l 技术4 61999，Kugel后入路Kugel手术471 9 9 9，K u g e l 后入路K u g e l 手术4 7腹腔镜腹股沟疝修补术1982，Ger首次报道1992,ArreguiTAPP1993，PhiliipsTEP48腹腔镜腹股沟疝修补术1 9 8 2，G e r 首次报道1 9 9 2,A r腹腔镜腹股沟疝修补术最基本特性是后入路的腹膜前修补术1.切口远离补片修复区域，不存在切口或补片感染 的风险2.不需要切开腹横筋膜3.视野清晰4.补片更易展平5.患者术后可更早的恢复非限制性活动和工作时间6.治疗双侧疝和复发疝有一定的优势7.切口小，美观，术后疼痛轻49腹腔镜腹股沟疝修补术最基本特性是后入路的腹膜前修补术1.切口TEP trocar position 1TEP trocar position 250T E P t r o c a r p o s i t i o n 1 T E P t r o c a515 1.52.5 2
