1、药师的临床思维和实药师的临床思维和实践践内 容临床药师的培训临床药师的培训（临床病例）（临床病例）临床药师的思维方式临床药师的思维方式（临床病例）（临床病例）抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维（临床病例）（临床病例）药师的临床思维和实践2临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践3v药师必须履行药学监护的义务与职责v药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务v技术含量应越来越高 （国际药学会议）（国际药学会议）1993 1993临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践4 药学部门药学部门“要要建立以病人为中心的药学以病人为中心的药学管理工作模式，管理工作模式，开展以合理用
2、药为核心以合理用药为核心的临床药学工作，的临床药学工作，参与临床疾病的诊断、临床疾病的诊断、治疗，治疗，提供药学技术服务，药学技术服务，提高医疗质医疗质量。量。”医院机构药事管理暂行规定医院机构药事管理暂行规定 2002.1.21 2002.1.21临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践5医院药学医院药学Hospital Pharmacy（专业（专业 服务）服务）医医 学学（medicine）临临 床床(clinic)病病 人人(patient)临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践6 培养造就一支能承担和胜任参与临床合理培养造就一支能承担和胜任参与临床合理用药工作的用药工
3、作的临床药师骨干队伍临床药师骨干队伍，是目前国，是目前国内医疗机构迫切需要解决的问题内医疗机构迫切需要解决的问题临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践7理念理念 模式与方法模式与方法知识能力与技巧知识能力与技巧临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践8 要达到一个整体高水准的医院临床药学服要达到一个整体高水准的医院临床药学服务任重道远，临床药师应以自己的务任重道远，临床药师应以自己的刻苦钻刻苦钻研研，勤奋工作勤奋工作和和热忱服务热忱服务一步步向上攀登一步步向上攀登临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践9 知知 识识 +责责 任任 （医术）（医术）（医德）（医德）临床
4、药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践10v临床药师与生命打交道，临床药师与生命打交道，多一份知识多一份知识，病人就，病人就多一份疗效多一份疗效；多一份责任多一份责任，病人就，病人就多一份安全多一份安全v“知识知识+责任责任”就是就是“医术医术+医德医德”v医术精湛、医德高尚是一个有良知的医务人员医术精湛、医德高尚是一个有良知的医务人员所追求的所追求的人生价值的最高境界人生价值的最高境界临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践11五要素五要素一一 个个 定定 位位两两 个个 面面 对对三三 个个 关关 键键四四 个个 深深 入入五五 个个 关关 系系临床药师的培训临床药师的培训药
5、师的临床思维和实践12临床药师的培训临床药师的培训一一个个定定位位药物药物病人病人药师药师用药方案用药方案v 工作定位在药物与病人工作定位在药物与病人药师的临床思维和实践13临床药师的培训临床药师的培训v 面面 对对 医医 护护v面面 对对 病病 人人两两个个面面对对药师药师医护医护病人病人参与者参与者指导者指导者药师的临床思维和实践14临床药师的培训临床药师的培训三三个个关关键键v 突出突出病病 人人 利利 益益v 强强 调调 团团 队队 精精 神神v主主 要要 实实 施施 者药者药 师师 药师的临床思维和实践15临床药师的培训临床药师的培训四四个个深深入入v 深深 入（走入）入（走入）临临
6、 床床v 深深 入（走入）病入（走入）病 房房v 深深 入（走入）抢入（走入）抢 救救 现现 场场v 深深 入（走入）相入（走入）相 关关 专专 科（必要时）科（必要时）药师的临床思维和实践16临床药师的培训临床药师的培训五五个个关关系系临临床床药药师师v 病人病人相互信任增加顺从性相互信任增加顺从性v 医师医师密切协作优化给药方案密切协作优化给药方案v 护师护师促使用药方案有效执行促使用药方案有效执行v 技师技师共同配合提高疗效共同配合提高疗效v 行行 政政 人人 员员提供信息参与用药提供信息参与用药制度的制定与实施制度的制定与实施药师的临床思维和实践17五五 步步 程程 序序听听 病情与问
7、题病情与问题读读 病历与资料病历与资料观观 第一手凭证第一手凭证思思 处置的依据处置的依据定定 优选出方案优选出方案临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践18 临床病例临床病例v病人吞服大量安眠药，无自主呼吸，意识和反射消失v经初步急救病人处于深度昏迷状态，病情垂危v通知临床药师协同参与救治临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践19 处置方案处置方案v药药师师听取情况介绍，现场观察分析，提出听取情况介绍，现场观察分析，提出高度怀疑所服药物可能为司可巴比妥高度怀疑所服药物可能为司可巴比妥v建议立即采血进行体内中毒药物建议立即采血进行体内中毒药物TDM测定测定v同步对病人实行同
8、步对病人实行HP血液净化血液净化临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践20 分析判断依据分析判断依据v残留空药盒上有“安眠药、麻醉前用药”字样v服药-昏迷-呼吸停止在2030min内v当时医疗单位“安眠药、麻醉前用药”品种以巴比妥类为主，此类药物以起效快慢与持续时间分为长效、中效、短效及超短效四类v本类药中毒无特异症状，病人状况与巴比妥类急性中毒吻合临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践21 分析判断依据分析判断依据v病人服药量为19粒粒（0.1/粒粒），是常量的9.519倍倍，极量的6.3倍倍，体内血药浓度已大于致死量（10g.ml-1），病人随时会死亡v尽快将毒物从体内
9、排出，是最积极有效的救治措施v血液灌流（HP）-体内药物监测（TDM-HPLC）是可靠、有效排毒+客观评价的科学救治手段vHP与TDM同步进行是争取宝贵抢救时机临床药师的培训临床药师的培训药师的临床思维和实践22临床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践23临床药师的思维方式临床药师的思维方式v工作定位工作定位 药物与病人药物与病人v临床药学临床药学 应用药学，应用药学，实践性实践性v临床药师临床药师 一线工作者，一线工作者，是最贴近病是最贴近病 人人的药学工作实践者的药学工作实践者药师的临床思维和实践24临床药师的思维方式临床药师的思维方式v 临床药师的工作是临床药师的工作是将
10、药学理论技术转化将药学理论技术转化运用于药物治疗能力运用于药物治疗能力的体现的体现v 临床药师的临床思维与处置能力是临床药师的临床思维与处置能力是参与参与临床用药决策水平的前提临床用药决策水平的前提药师的临床思维和实践25临床药师的思维方式临床药师的思维方式v用药合理性关系治疗结果的成败，关键是用药合理性关系治疗结果的成败，关键是临床用临床用药药决策的决策的正确把握正确把握v用药决策依赖于实施者用药决策依赖于实施者临床科学思维和得当处置临床科学思维和得当处置药师的临床思维和实践26临床药师的思维方式临床药师的思维方式药药师师病人病人个案给药个案给药疗效疗效不良反应不良反应费用费用药物药物有效有
11、效安全安全经济经济药师的临床思维和实践27临床药师的思维方式临床药师的思维方式药物治疗思维要点药物治疗思维要点临床药师在临床药物治疗的思维应涵盖病人机体、临床药师在临床药物治疗的思维应涵盖病人机体、疾病状况、治疗药物，即疾病状况、治疗药物，即病人、病情、药物，病人、病情、药物，这这是临床思维要点与基础是临床思维要点与基础药师的临床思维和实践28临床药师的思维方式临床药师的思维方式v 病人情况（人）：病人情况（人）：年龄，性别，种族，职年龄，性别，种族，职业，体重，生理器官功能，烟、酒、饮食业，体重，生理器官功能，烟、酒、饮食习惯，既往史，用药史，心理状况等习惯，既往史，用药史，心理状况等药师的
12、临床思维和实践29临床药师的思维方式临床药师的思维方式v疾病情况（病）：疾病情况（病）：病情诊断（怀疑）依据，病情诊断（怀疑）依据，感染部位，感染程度，感染病原体，实验室感染部位，感染程度，感染病原体，实验室病原学等检查结果，临床表现特征，伴随疾病原学等检查结果，临床表现特征，伴随疾病的影响，待排除的问题，求证指标病的影响，待排除的问题，求证指标药师的临床思维和实践30临床药师的思维方式临床药师的思维方式v药物情况（药）：药物情况（药）：药物共性与特性（药动、药物共性与特性（药动、药效、药理、毒理药效、药理、毒理)，针对性（优势与利弊均，针对性（优势与利弊均衡），适宜性（安全、有效、经济、可行
13、），衡），适宜性（安全、有效、经济、可行），具体方案具体方案药师的临床思维和实践31临床药师的思维方式临床药师的思维方式参与临床药物治疗：参与临床药物治疗：细细 、真真 、新新药师的临床思维和实践32 临床病例临床病例 女女 29岁岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染切口局部混合细菌感染v腹部切口感染重，发展迅速，高热，血常规 WBC 11.89x109.L-1，N 90%，M 6%，L 4%，感染深部组织培养为罗尔斯顿菌罗尔斯顿菌（Ralstonia）及溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌（08.01.22）v罗尔斯顿菌药敏罗尔斯顿菌药敏 S：亚胺培南/西司他
14、汀、SMZ.CO、I：氨苄西林/舒巴坦 R：阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等 临床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践33 临床病例临床病例 女女 29岁岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染口局部混合细菌感染v溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 S：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、环丙沙星、莫西沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、苯唑西林、亚胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、SMZ.CO、四环素、替考拉宁、万古霉素 R：青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素临
15、床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践34临床药师的思维方式临床药师的思维方式 临床病例临床病例 女女 29岁岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染细菌感染 局部组织感染坏死情况局部组织感染坏死情况 右侧腹壁及右髋部创面右侧腹壁及右髋部创面 40 x15cm；会阴部创面会阴部创面 6x6cm；右前臂掌侧创面右前臂掌侧创面 15x15cm；左前臂掌侧创面左前臂掌侧创面 5x5cm；左前臂掌背创面左前臂掌背创面 4x2cm；药师的临床思维和实践35v 会诊用药方案：会诊用药方案：亚胺培南/西司他汀 1g/8h 3d后改1.0/1
16、2h vD+万古霉素1.0/12h vD+SMZ.CO 0.96/8h PO（甲硝唑0.5/12hvD）v选药依据：选药依据：1）原方案抗菌力度强（哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑+青霉素）但抗球菌作用不强；2）病人为细菌混合性感染，采用单一药敏药物治疗效果差；3）检出病原菌是一周前的标本，依目前病情，病原菌可能有变迁及药敏下降或耐药；4）病原学培养疑有革兰阳性菌生长（口头报告）；5）局部感染病情发展迅速，累及全身，高热，血常规异常临床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践36临床药师的思维方式临床药师的思维方式v 综合分析抗感染应重拳出击，广覆盖，足剂量，联合用药并及早外科清创与支持
17、治疗。v切口感染深部组织标本细菌培养 v罗尔氏顿菌罗尔氏顿菌（08.01.24）药敏见前（08.01.22）v表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌（08.01.24）药敏 S：克林霉素、庆大霉素、利奈唑胺、莫西沙星、SMZ.CO、替考拉宁、万古霉素等。R：阿奇霉素、红霉素、环丙沙星、苯唑西林、四环素、头孢呋辛、头孢曲松、亚胺培南/西司他汀等药师的临床思维和实践37临床药师的思维方式临床药师的思维方式v纹状棒状杆菌（08.01.24）药敏 S：替考拉宁、万古霉素 I：米洛环素 R:氨苄西林、阿米卡星、红霉素、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南/西司他汀等药师的临床思维和实践38v木糖木糖氧化无色菌反硝
18、化亚种（氧化无色菌反硝化亚种（08.01.24）药敏药敏 S：亚胺培南亚胺培南/西司他汀、西司他汀、SMZ CO R：氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦等他唑巴坦等临床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践39临床药师的思维方式临床药师的思维方式v鲁氏不动杆菌（鲁氏不动杆菌（08.01.24）药敏药敏 S：亚胺培南亚胺培南/西司他汀、西司他汀、SMZ C
19、O I:头孢曲松头孢曲松 R:氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢他环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢他啶、哌拉西林啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等他唑巴坦、美罗培南等药师的临床思维和实践40 临床病例临床病例 男男 96岁岁 30kg 喷门癌术后，喷门癌术后，慢性慢性乙肝，慢性肾功能不全，心功能不全，肺部感染乙肝，慢性肾功能不全，心功能不全，肺部感染 苯妥英钠苯妥英钠 0.1 3次次/d PO分析讨论分析讨论临床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践41 停服苯妥英钠两次后，次晨取血测体内血药浓度为
20、28.42 g.ml-1（正常值10 g.ml-1 20 g.ml-1）原因分析？原因分析？怎样给药？怎样给药？临床药师的思维方式临床药师的思维方式药师的临床思维和实践42抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维甲硝唑（抗厌氧菌）甲硝唑（抗厌氧菌）梭形杆菌，产黑素类杆梭形杆菌，产黑素类杆菌，消化链球菌，消化球菌，放线菌，脆弱类杆菌，消化链球菌，消化球菌，放线菌，脆弱类杆菌，梭状芽胞杆菌菌，梭状芽胞杆菌？卡泊芬净（抗真菌）卡泊芬净（抗真菌）白念珠菌，光滑念珠菌，白念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌，烟曲霉菌，黄曲霉菌，隐球菌，根热带念珠菌，烟曲霉菌，黄曲霉菌，隐球菌，根霉菌，丝孢酵母菌属霉菌，丝孢酵
21、母菌属？药师的临床思维和实践44克林霉素克林霉素（ADR）抗生素相关腹泻抗生素相关腹泻（艰难羧菌）（艰难羧菌）高蛋白结合率高蛋白结合率（85%94%）神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞（突触前（突触前+、受体受体+、通道、通道+、肌肉、肌肉+）抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践45抗感染药物治疗的抗感染药物治疗的2020步思维法步思维法v怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位（病灶）在何处（病灶）在何处？v感染严重程度感染严重程度？v可能的致病病原体主要是哪些可能的致病病原体主要是哪些？v为协助明确感染诱发因素，需了解哪些相关为协助明确感染诱发
22、因素，需了解哪些相关 信息信息？抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践46v如何采集获得病原学标本与结果如何采集获得病原学标本与结果？v怎样解释利用病原学及药敏报告结果怎样解释利用病原学及药敏报告结果？v对怀疑（确定）的致病病原体，可供选择药对怀疑（确定）的致病病原体，可供选择药物（菌谱）是哪些种类？具体品种物（菌谱）是哪些种类？具体品种？v伴随疾病对抗感染药物治疗的影响伴随疾病对抗感染药物治疗的影响？抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践47v既往用药史（如抗感染）与药物过敏史既往用药史（如抗感染）与药物过敏史？v比较可供选用抗感染药物的抗菌谱，药
23、理，毒理，比较可供选用抗感染药物的抗菌谱，药理，毒理，药动学，药效学等特性，具有优势的是哪几个品药动学，药效学等特性，具有优势的是哪几个品种种？v比较疗效比较疗效/风险，效益风险，效益/成本，优选供用的品种是成本，优选供用的品种是什么药物什么药物？v依感染致病病原体特征，病人脏器功能与机体状依感染致病病原体特征，病人脏器功能与机体状况个体差异，对用药方案有何影响况个体差异，对用药方案有何影响？抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践48v品种选定后，确定剂量，给药间隔时间，给品种选定后，确定剂量，给药间隔时间，给药途径，单用或联用，计划疗程等，适宜方药途径，单用或联用，计划
24、疗程等，适宜方案制定的依据是什么案制定的依据是什么？v新增品种与正在应用的其他药物品种有无相新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响互作用影响？v药物治疗中，对药品不良反应如何预防，观药物治疗中，对药品不良反应如何预防，观测及处置测及处置？v病情变化时如何依情调整给药方案病情变化时如何依情调整给药方案？抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践49v制定的备用方案有哪（几）个制定的备用方案有哪（几）个？v药物治疗过程中怎样观察、判断药物疗效？药物治疗过程中怎样观察、判断药物疗效？v疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估？v
25、除药物治疗外，还需哪些治疗处置除药物治疗外，还需哪些治疗处置？抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践50抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维病例病例 女女 69岁岁 入院诊断：入院诊断：型糖尿病（型糖尿病（DM），），DM足，高血压病，双足趾溃烂足，高血压病，双足趾溃烂入院后经专科采用胰岛素调整血糖，头孢哌入院后经专科采用胰岛素调整血糖，头孢哌酮酮/舒巴坦、甲硝唑抗感染，足部感染未控舒巴坦、甲硝唑抗感染，足部感染未控制且继续加重，如不尽快控制病情，病人将制且继续加重，如不尽快控制病情，病人将可能面临双下肢截肢的后果，病人经济条件可能面临双下肢截肢的后果，病人经济条件困
26、难，制订用药方案时应予考虑困难，制订用药方案时应予考虑药师的临床思维和实践51抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维v会诊用药方案：会诊用药方案：停用头孢哌酮舒巴坦停用头孢哌酮舒巴坦v 氯唑西林氯唑西林 1.51.5g q12hg q12h,VD,VD 头孢噻肟头孢噻肟 2 2g q12hg q12h ，VD VD 甲硝唑甲硝唑 0.50.5g q12hg q12h,VD,VDv 局部清创换药局部清创换药 药师的临床思维和实践52抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维v选药依据：选药依据：病人为高龄、糖尿病、高血压、发热、血病人为高龄、糖尿病、高血压、发热、血常规异常，属高危因素个体常规异
27、常，属高危因素个体 本病例虽尚未获得病原菌结果，但从病情及既往用药疗本病例虽尚未获得病原菌结果，但从病情及既往用药疗效判断分析，存在混合感染问题效判断分析，存在混合感染问题v应加强针对应加强针对 G+G+阳性球菌的抗菌用药阳性球菌的抗菌用药v鉴于足部感染较重且继续进展、足趾骨有坏死，应尽鉴于足部感染较重且继续进展、足趾骨有坏死，应尽快控制感染快控制感染v经济条件差，故采用以上三联方案经济条件差，故采用以上三联方案药师的临床思维和实践53抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维糖尿病足感染部位分离出的细菌糖尿病足感染部位分离出的细菌（7）其他革兰阴性菌其他革兰阴性菌（13）链球菌属细菌链球菌属细
28、菌（7）其他厌氧菌其他厌氧菌（3）大肠埃希菌大肠埃希菌（2）芽孢梭菌属芽孢梭菌属（3）肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌（4）其他拟杆菌属其他拟杆菌属（5）变形杆菌属细菌变形杆菌属细菌（5）脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌24G-菌菌（5）消化链球菌属消化链球菌属（7）凝固酶阴性葡糖球菌凝固酶阴性葡糖球菌（8）消化球菌属消化球菌属（8）肠球菌肠球菌31厌氧菌厌氧菌（11）金黄色葡糖球菌金黄色葡糖球菌（2）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌45G+菌菌（2）克雷伯菌属细菌克雷伯菌属细菌69需氧菌需氧菌%细细 菌菌%细细 菌菌药师的临床思维和实践54抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维糖尿病足感染部位分离出的细菌糖尿病足感染
29、部位分离出的细菌11136例数例数235例数例数9.07变形杆菌变形杆菌9.07洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌9.07铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌18.2粪肠球菌粪肠球菌27.3克雷伯菌克雷伯菌27.3金黄色葡糖球菌金黄色葡糖球菌54.5G-菌菌45.5G+菌菌%细细 菌菌%细细 菌菌注：送检注：送检 14 例次，阳性例次，阳性 11 例次（例次（78.6%）未进行厌氧菌培养检查未进行厌氧菌培养检查药师的临床思维和实践55抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维v临床效果：临床效果：用药方案调整后，经用药方案调整后，经 6 6 天抗感染用药天抗感染用药与综合处置，感染得到控制，精神好转，体温与综合处置，
30、感染得到控制，精神好转，体温36.536.5v用药第用药第 5 5 天取局部病灶分泌物培养无细菌生长，天取局部病灶分泌物培养无细菌生长，双足背红肿消退，创面已基本无脓性分泌物，全身双足背红肿消退，创面已基本无脓性分泌物，全身状态较好状态较好v第第 6 6 天转入骨科，只将一侧坏死趾骨切除，病人天转入骨科，只将一侧坏死趾骨切除，病人双下肢得以保存。共住院双下肢得以保存。共住院 2626 天，糖尿病足治愈出天，糖尿病足治愈出院院v以上抗感染用药方案较原方案每日节省药费以上抗感染用药方案较原方案每日节省药费 7474 元，元，6 6天疗程节约药费约天疗程节约药费约 444444 元元药师的临床思维和
31、实践56抗感染药物治疗的思维抗感染药物治疗的思维v讨论：讨论：糖尿病（糖尿病（DMDM）足是足是DMDM的慢性并发症，是截肢、致残的主要因的慢性并发症，是截肢、致残的主要因素。素。DMDM足一要控制血糖（胰岛素等），二要控制感染（抗菌药）足一要控制血糖（胰岛素等），二要控制感染（抗菌药）vDMDM足以老年人居多，且血糖水平高，并发症多等特点，抗感染用药足以老年人居多，且血糖水平高，并发症多等特点，抗感染用药原则：杀菌性抗菌药为主，用量足，适当联合用药，疗程相对延长原则：杀菌性抗菌药为主，用量足，适当联合用药，疗程相对延长等等v本病例三联用药原因之一是受经济条件所限，二是无感染病原学依本病例三联用药原因之一是受经济条件所限，二是无感染病原学依据，三是临床症状观察分析据，三是临床症状观察分析v不足的是本病例在入院后应用抗菌药物前，未能采集感染局部标本不足的是本病例在入院后应用抗菌药物前，未能采集感染局部标本作细菌培养及药敏试验作细菌培养及药敏试验药师的临床思维和实践57药师的临床思维和实践58
