血常规与儿科临床课件.pptx

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1、血细胞分析仪 早年血细胞计数仪 (blood cell counter)血细胞分析仪 (blood cell analyzer)12021/3/13三分类:小型细胞(淋巴细胞)中型细胞(单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞);大型细胞(中性粒细胞)五分类:淋巴细胞;单核细胞;嗜酸性粒细胞;嗜碱性粒细胞;中性粒细胞(分叶和杆状)22021/3/13 毛细血管采血的方法 成人常用手指或耳垂采血,婴幼儿手指太小可用拇指或足跟采血。手指采血操作方便。可获较多血量。专用的“采血针”为好。应注意穿刺的深度的适当,切忌用力挤压,以免混入组织液,影响检验结果。有认为,末梢血结果高于静脉血。静脉采血的方法 采血

2、多采用位于体表的浅静脉,通常采用肘部静脉、手背静脉、内踝静脉或股静脉。小儿可采颈外静脉血液。根据采血量可选用不同型号注射器,配备相应的针头。32021/3/13 42021/3/13白细胞分类散点图52021/3/13RDW62021/3/1372021/3/13 PDW82021/3/13小儿贫血的诊断 成人贫血判断标准:男性:Hb 120g/L 女性:Hb 110g/L 孕妇:Hb 100g/L 小儿贫血的诊断:既要记住Hb的判断标准,还要记住:多大月份月份和年龄?是否早产?是否双胎?92021/3/1310年龄 平均值 -25D 平均值 -25D脐血 16.5 13.5 4.7 3.91

3、-3天 18.5 14.5 5.3 4.01 周 17.5 13.5 5.4 3.92 周 16.5 12.5 4.9 3.61个月 14.0 10.5 4.2 3.02个月 11.5 9.0 3.8 2.73-6月 11.5 9.5 3.8 3.16月-2岁 12.0 11.0 4.5 3.726岁 12.5 11.5 4.6 3.96-12岁 13.5 11.5 4.6 4.012-21岁 女 14.0 12.0 4.6 4.1男 14.5 13.0 4.9 94 32 320 380正细胞性正细胞性 80 94 28 32 320 380单纯小细胞性单纯小细胞性 80 28 320 38

4、0小细胞低色素性小细胞低色素性 80 28 320 红细胞的物理指标 MCV:每个红细胞平均占有的容积(1L=1015fl)MCH:每个红细胞血红蛋白的平均含量(1g=1012pg)MCHC:每升压积红细胞平均所含血红蛋白浓度122021/3/13贫血的诊断要点诊断标准(Hb:g/L)新生儿:145.01 4月:90.04 6月:100.06 6岁:110.0614岁:120.0贫血程度(Hb:g/L)轻度:90-109中度:60-89重度:30-59极重度:30132021/3/13三个关键性的实验室检查 全血细胞计数 外周血涂片 网织红细胞计数142021/3/13151.正常红细胞形态2

5、.小细胞低色素红细胞形态3.巨幼红细胞形态4.遗传性球形红细胞增多症5.HUS破碎红细胞2021/3/13网织红细胞占红细胞的百分比 成人与儿童:0.5-1.5%新生儿:2-6%网织红细胞绝对值 (24-84)109/L 网织红细胞成熟红细胞骨髓晚幼红细胞骨髓屏障骨髓外周血162021/3/13网织红细胞形态 型(丝球形):骨髓 型(花冠型或网型):骨髓 型(破网型):骨髓和血液 型(颗粒性):血液172021/3/13临床意义网织红细胞计数(Ret)是反映骨髓造血功能的重要指标。(1)判断骨髓增生能力,判断贫血类型:网织红细胞增多,表示骨髓造血功能旺盛。常见于溶血性贫血(尤其急性溶血)、急性

6、失血;造血恢复期可见Ret短暂和迅速增高,是骨髓功能恢复较敏感的指标。网织红细胞减少,表示骨髓造血功能低下,见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血危象。典型再生障碍性贫血,网织红细胞计数常低于0.005,网织红细胞绝对值低于15 109L,为其诊断标准之一。(2)评价疗效,判断病情变化:Ret是贫血患者随访检查的项目之一。(3)骨髓移植后监测骨髓造血恢复。182021/3/13红细胞体积分布宽度(一)检测原理(一)检测原理 红细胞体积分布宽度(红细胞体积分布宽度(RDWRDW)反映样本中红细胞体积大小的异质)反映样本中红细胞体积大小的异质 程度,即反映红细胞大小程度,即反映红细胞

7、大小不等客观指标,常用变异系数(不等客观指标,常用变异系数(CVCV)表示,由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。)表示,由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。(二)方法学评价(二)方法学评价 RDWRDW是对红细胞体积大小的评价,比血涂片红细胞形态大小的观察是对红细胞体积大小的评价,比血涂片红细胞形态大小的观察 更为客观和准确。更为客观和准确。(三)质量控制(三)质量控制 RDWRDW异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。192021/3/13 作为缺铁性贫血(作为缺铁性贫血(IDAIDA)筛选诊断和疗效观察的指标:)筛选

8、诊断和疗效观察的指标:RDWRDW增大对增大对IDAIDA的诊断灵敏度的诊断灵敏度 达达95%95%以上,特异性不强,可作为以上,特异性不强,可作为IDAIDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时,的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时,RDW RDW开始增大,随后逐渐降至正常。开始增大,随后逐渐降至正常。鉴别缺铁性贫血和鉴别缺铁性贫血和-珠蛋白生成障碍性贫血:珠蛋白生成障碍性贫血:RDWRDW增大对增大对IDAIDA的诊断灵敏度达的诊断灵敏度达95%95%以上,特异性不强,可作为以上,特异性不强,可作为IDAIDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时,的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时,RDWRDW开开 始

9、增大,随后逐渐降至正常始增大,随后逐渐降至正常。202021/3/13病例13月男孩。胎龄36周早产,母乳喂养,偶有轻度腹泻,面色轻度苍白,肝脾不大。血象:RBC 3.2x1012/L,Hb 96g/L,MCV 81Fl,Ret 1%,WBC8.2x109/L,N 41%,L56%,M3%,Plt 170 x109/L,血清铁蛋白18g/L问题1:该例应诊断:A.缺铁性贫血 B.巨幼细胞性贫血C.生理性贫血D.溶血性贫血E.地中海贫血答案:问题2:该例最佳治疗方案是 A.小剂量红细胞输注B.铁剂治疗1-2 C.维生素B12治疗1-2 D.铁剂+维生素B12治疗 E.一般不需治疗,合理 喂养,严

10、密观察答案:CE212021/3/13病例2 女婴,9个月,母乳喂养,不规则添加辅食。既往史和分娩史无特殊。体检:一般情况尚可,面色苍白2个月,肝脾未扪与。RBC 3.8x109/L,Hb90g/L,MCV70fl,MCH24pg,MCHC 280,Ret 1%,WBC和分类正常,Plt正常222021/3/13问题1:该患儿的诊断首先考虑是:A.缺铁性贫血 B.巨幼细胞性贫血 C.地中海贫血 D.肺含铁血黄素沉着症 E.铅中毒 问题2 对于该患儿,以下诊疗措施哪些是正确的?A.给予铁剂诊断性治疗 B.血清铁和铁蛋白的测定 C.骨髓穿刺涂片铁染色 D.血红蛋白电泳 E.输浓缩红细胞答案:答案:

11、ABC答案:答案:A232021/3/13病例病例3患儿男,患儿男,2 2岁。生后半岁出现岁。生后半岁出现“贫血贫血”,多次就医均按缺铁性贫血,多次就医均按缺铁性贫血给予铁剂治疗,效果不明显,生后给予铁剂治疗,效果不明显,生后5 5月开始添加辅食,月开始添加辅食,1 1岁时肌注岁时肌注维生素维生素B B1212250250g。身高体重为同龄儿低限,轻度贫血貌,巩膜无黄染,肝肋下可与,身高体重为同龄儿低限,轻度贫血貌,巩膜无黄染,肝肋下可与,脾肋下脾肋下1cm1cm。血象:血象:RBC 2.89x10RBC 2.89x101212/L,Hb 76g/L,MCV 76Fl,Ret 4.9%,WBC

12、/L,Hb 76g/L,MCV 76Fl,Ret 4.9%,WBC 8.6x108.6x109 9/L,N 43%,L52%,M5%,Plt 112x10/L,N 43%,L52%,M5%,Plt 112x109 9/L/L。外周红细胞明。外周红细胞明显大小不等,可见球形红细胞;显大小不等,可见球形红细胞;血清铁蛋白血清铁蛋白2626g/L;骨髓涂片,增生性贫血骨髓象,细胞内铁染色阳性率骨髓涂片,增生性贫血骨髓象,细胞内铁染色阳性率26%,26%,细胞外染色细胞外染色+。242021/3/13 问题问题1::关于诊断问题:关于诊断问题:A.该患儿缺铁性贫血诊断可否排除?该患儿缺铁性贫血诊断可否

13、排除?答案:是答案:是 B.该患儿可否考虑巨幼细胞性贫血?该患儿可否考虑巨幼细胞性贫血?答案:否答案:否 问题问题2:为初步完善诊断,下列哪些措施是必须的?:为初步完善诊断,下列哪些措施是必须的?A.红细胞盐水渗透脆性实验红细胞盐水渗透脆性实验 答案:是答案:是 B.铁剂试验性治疗铁剂试验性治疗 答案:否答案:否 C.适当时间可做相关基因检测适当时间可做相关基因检测 答案:答案:是是252021/3/13小儿白细胞数与分类 白细胞数白细胞数()(参考范围)(参考范围)(x109/L)中性粒细胞中性粒细胞 (NEUT)()%)%嗜酸细胞嗜酸细胞 (EOS)()%)%嗜碱细胞嗜碱细胞 (BASO)

14、()%)%淋巴细胞淋巴细胞 (LYMPH)()%)%单核细胞单核细胞 (MONO)()%)%新生儿 12(5-21)40 3 0-1 48 6-93月 12(6-18)30 2 0-1 63 56月-6岁 10(6-15)45 2 0-1 48 57-12岁 8(4.5-13.5)55 2 0-1 38 5成人男 7.5(5-10)55(35-70)3 0-1 35 7女 7.5(5-10)55(35-70)3 0-1 35 7262021/3/13 小儿生后白细胞分类变化的规律30%40%50%60%70%生后天数 生后岁数0 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10淋巴细胞%中性粒细胞%

15、272021/3/13临床意义白细胞计数白细胞分类白细胞形态282021/3/13白细胞计数白细胞计数增多:白细胞计数增多:急性感染、尿毒症、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、白血病等。急性感染、尿毒症、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、白血病等。儿童比较常见的还有应用糖皮质激素。儿童比较常见的还有应用糖皮质激素。白细胞计数减少白细胞计数减少 见于伤寒与副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、脾功能亢进,见于伤寒与副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、脾功能亢进,X X线、放射性核素照射,使用某些抗癌药物等。线、放射性核素照射,使用某些抗癌药物等。儿童临床应用大剂

16、量丙球后,可引起中性粒细胞一过性减少。儿童临床应用大剂量丙球后,可引起中性粒细胞一过性减少。292021/3/13嗜酸性粒细胞增多:嗜酸性粒细胞增多:过敏性疾患:支气管哮喘、荨麻疹、药物过敏等过敏性疾患:支气管哮喘、荨麻疹、药物过敏等 皮肤病:疱疹性皮炎、痒疹、湿疹等。皮肤病:疱疹性皮炎、痒疹、湿疹等。寄生虫病:蛔虫病、肺吸虫病、囊虫病等。寄生虫病:蛔虫病、肺吸虫病、囊虫病等。感染症:猩红热、麻疹潜伏期、感染性疾病恢复期等。感染症:猩红热、麻疹潜伏期、感染性疾病恢复期等。血液病:嗜酸性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、霍奇金病、恶血液病:嗜酸性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、霍奇金病、恶

17、性贫、热带性与非热带性嗜酸细胞增多症、骨髓纤维化、器官移植排斥性贫、热带性与非热带性嗜酸细胞增多症、骨髓纤维化、器官移植排斥反应等。反应等。其他:放射线照射后、卵巢肿瘤、肉样瘤病、肾上腺皮质功能减退症等。其他:放射线照射后、卵巢肿瘤、肉样瘤病、肾上腺皮质功能减退症等。302021/3/13嗜酸性粒细胞减少:感染:伤寒、副伤寒、应用糖皮质类固醇激素等。药物:用ACTH、肾上腺皮质激素后等。应激状态312021/3/13 嗜碱性粒细胞计数临床意义:嗜碱性粒细胞计数临床意义:增多:见于慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、霍奇金病、骨髓纤维增多:见于慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、霍奇金病、骨

18、髓纤维化与某些转移癌、真性红细胞增多症、甲状腺功能减退等。化与某些转移癌、真性红细胞增多症、甲状腺功能减退等。减少:见于速发型变态反应减少:见于速发型变态反应(荨麻疹、过敏性休克等荨麻疹、过敏性休克等)、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素与糖皮质激素过量、应激反应、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。与糖皮质激素过量、应激反应、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。在临床上嗜碱性粒细胞计数,常用于慢性粒细胞白血病与类白在临床上嗜碱性粒细胞计数,常用于慢性粒细胞白血病与类白 血病反应的鉴别和观察变态反应。血病反应的鉴别和观察变态反应。322021/3/13 单核细胞计数临床意义:单核细胞计数临床意义:单核

19、细胞增多单核细胞增多:感染:肺结核病活动期或恶化期、亚急性细菌性心内膜炎、传染性单核细感染:肺结核病活动期或恶化期、亚急性细菌性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、猩红热、原虫性疾病胞增多症、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、猩红热、原虫性疾病(疟疾、黑热病疟疾、黑热病等。等。血液病:慢性单核细胞性白血病、霍奇金病、高雪血液病:慢性单核细胞性白血病、霍奇金病、高雪(Gaucher)(Gaucher)病等。病等。慢性疾病:肝炎、肝硬化等。慢性疾病:肝炎、肝硬化等。其他:急性感染性疾病恢复期、粒细胞缺乏症恢复期等。其他:急性感染性疾病恢复期、粒细胞缺乏症恢复期等。单核细胞减少:无重要

20、临床意义单核细胞减少:无重要临床意义332021/3/13淋巴细胞计数临床意义:淋巴细胞计数临床意义:增多:见于病毒感染、结核病、百日咳、传染性单增多:见于病毒感染、结核病、百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤。胞白血病、淋巴肉瘤。减低:见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、减低:见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白治疗、免疫应用肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白治疗、免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症等等缺陷病、丙种球蛋白缺乏症等等342021/3/13病例4 患儿,男

21、,1岁半。发热2天,伴有阵发性哭闹,呕吐1次,体温不规则,38-396,曾用地塞米松退热。体检:一般情况好,咽腔充血,心肺听诊正常,腹软,,肝肋下0.5cm、脾不大,神经系统检查无异常。血象:RBC 3.9x1012/L,Hb 111g/L,MCV 88Fl,WBC 10.2 x109/L,N 40%,L56%,M4%,Plt 140 x109/L,C-反应蛋白(CRP):5.7mg/L352021/3/13该患儿诊断最大可能性是:A.上呼吸道感染 B.病毒性脑炎C.败血症D.急性阑尾炎E.缺铁性贫血答案:A362021/3/13下列哪项药物治疗是合适的?A.布若芬混悬液,3ml,3-4次/日

22、B.布若芬混悬液+中成药口服液C.抗菌药口服+中成药口服液+退热药D.抗菌药静滴+中成药+激素+退热药E.抗菌药+激素+甘露醇静推+退热药答案:A B372021/3/13病例5患儿女,6岁,患血小板减少 2年余。间断用糖皮质激素、中药、大剂量丙球等治疗,效果不明显,血小板波动在3-5万(mm3)。偶有发热和少量鼻出血。体检:轻度激素面容,心肺正常,肝脾未扪与,浅表淋巴结不大。血象:RBC 3.1x1012/L,Hb 96g/L,MCV 103Fl,Ret:0.5%WBC 3.9x109/L,N 39%,L57%,M4%,ANC:1.4 x109/L Plt 43x109/L,382021/3

23、/13 讨论的问题是:A.以往的诊断正确:慢性ITPB.应该诊断:巨幼细胞性贫血 C.考虑全血细胞减少症:应进一步检查确诊D.不排除骨髓增生异常综合征(MDS)E.应考虑自身免疫病F.骨髓穿刺-涂片/活检必须做392021/3/13骨穿的指证:出现不明原因的外周血细胞数量与成分异常:出现不明原因的发热,肝肿大,脾肿大,淋巴结肿大;:出现不明原因骨痛,骨质破坏,肾功能异常,黄疸,紫癜,血沉明显增加;:血液系统疾病定期复查,化疗后的疗效观察;:骨髓活检,微生物培养,寄生虫检查等。402021/3/13基层医院如何诊断:免疫性血小板减少症(ITP)?病 史:除与血小板减少相一致的单纯的出血 症状外,

24、不伴有全身症状(如明显体 重下降、骨痛,盗汗等);体格检查:仅有出血症状,不伴有肝脾肿大、淋巴结肿大和先天性红斑;全血细胞计数:单纯的血小板减少(血小板 计数100109/L)。红细胞指标、白细胞计数与分类均正常,个别如有Hb减少,其减少程度和出血程度一致。外周血涂片:血小板形态正常,或个别血小板体积变大,红细胞与白细胞形态正常。Blood,2011:117:4190-4207412021/3/13条件许可,基层医院骨穿条件可适当放宽 在基层医院,限于医院诊疗客观条件,如普通检验科不能与时提供可靠的外周血涂片检查结果等;或是限于来诊患儿与家长的原因,如家长无法确切提供患儿起病时间与既往史,都应

25、属于无法确认是“典型ITP”的情境,进行骨髓检查可能是临床医生弥补这些客观条件不足的手段之一。422021/3/13ITP治疗的目的 儿童ITP的治疗目标不是使血小板计数达正常范围内,而是使血小板计数达到充分止血,不发生严重出血。一般观点认为,血小板30 109/L 已比较安全。治疗的目的:避免出血 尽量减少治疗副作用 使患儿保持“正常”生活质量 Nichola Cooper,2014,432021/3/13新诊断ITP或血小板急剧下降如何治疗?治疗的目的:治疗出血、减少严重出血的风险、避免产生治疗相关性并发症。一线治疗:仍然是糖皮质激素,短疗程、大剂量(3-4mg/kg)可迅速提升血小板,减

26、少副作用。无论短疗程大剂量还是较低剂量较长疗程,对骨代谢 和精神障碍的影响还需要进一步研究。不推荐更大 剂量。(George et al,1996;British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force,2003;Provan et al,2010;Neunert et al,2011).442021/3/13IVIG与血小板输注 IVIG:当糖皮质激素为禁忌或诊断不清楚时,0.8-1.0g/kg,如果患儿出血较重,可加糖皮质激素合用。如果血小板提升不明显或出血较重,再可重复使用。部分孩子有不良反应,可术前给予对乙酰氨基酚抗组织胺药和激素。血小板输注452021/3/13慢性ITP的治疗 慢性ITP:脾切治疗有效率70%。脾切除后感染:还经常报道,132例有7例发生脾切除后感染,但没有死亡。(Khne et al,2007)腹腔镜脾切除术具有较少的整体并发症。并发症:脓毒症、肺动脉高压、栓塞症等,462021/3/13472021/3/13

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