1、血浆的临床应用血浆的临床应用血浆血浆新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆普通冰冻血浆从全血中分离并在从全血中分离并在6h8h内快速冰冻，含有全部凝内快速冰冻，含有全部凝血因子包括不稳定凝血因血因子包括不稳定凝血因子，保存期一年，一年后子，保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆成为普通冰冻血浆从全血分离在从全血分离在624小时内冰冻，保存小时内冰冻，保存期五年期五年（不含因子（不含因子和和）血浆的临床应用血浆的临床应用 单个凝血因子缺乏的补充单个凝血因子缺乏的补充 肝病病人获得性凝血功能障碍肝病病人获得性凝血功能障碍 因大量输血伴发凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍 口服香豆素类药物
2、过量引起出血者口服香豆素类药物过量引起出血者 抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术治疗性血浆置换术单个凝血因子缺乏的补充临床多见第临床多见第因子和第因子和第缺乏引起的出血缺乏引起的出血第第因子引起的甲型血友病和第因子引起的甲型血友病和第缺乏引起缺乏引起 的乙型血友病可引起出血的乙型血友病可引起出血在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用FFP替代治疗替代治疗但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到限制，最好选择相应凝血因子浓缩剂限制，最好选择相应凝血因子浓缩
3、剂肝病病人获得性凝血功能障碍 急性肝衰竭引起的出血是输注急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应最好的适应证证 凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第凝血因子的合成减少，特别是第、第、第、第、第和第和第因子，有些还有纤维蛋白原的减少因子，有些还有纤维蛋白原的减少 凝血因子缺乏可导致出血凝血因子缺乏可导致出血 在补充在补充FFP基础上还应给予维生素基础上还应给予维生素K1静脉滴注静脉滴注 输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大 常规剂量常规剂量1015mL/kg大量输血伴发的凝血功能障碍
4、大量输血是指大量输血是指2424小时内输注等于或大于自身血容量小时内输注等于或大于自身血容量的输血的输血大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注FFPFFP补补充凝血因子充凝血因子大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病很少见很少见大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因 输血量达输血量达1 1、2 2、3 3个自身血容量时，自身血剩个自身血容量时，自身血剩余量分别为余量分别为37%37%、15%15%和和5%5%。凝血因子水平只需达到正常水平的凝血因子水平只需达到正常水平的20%20%30%3
5、0%即可止血；即可止血；肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血因子因子 *输血量输血量1.51.5个自身血容量，稀释性血个自身血容量，稀释性血小板小板不可避免不可避免 *大量输血不宜预防性输注大量输血不宜预防性输注FFPFFP *输血量输血量2.02.0个自身血容量，稀释性凝个自身血容量，稀释性凝血病可能发生血病可能发生 *PT PT和和APTT APTT 正常对照正常对照1.51.5倍伴微血管渗倍伴微血管渗血应输血应输FFPFFP 大量输血时稀释性血小板引起的出血比大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更常见稀释性凝血因子引起的出血更
6、常见 血小板计数血小板计数505010109 9/L/L伴微血管渗伴微血管渗血应输血小板血应输血小板口服香豆素类药物过量第、第、第和第因子是维生素K依赖因子，双香豆素类药物，可通过干扰维生素K羧化作用来抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子如口服这类药物过量，会导致PT延长和出血，应立即静注维生素K1维生素K1注射后需612小时才能纠正，对于急性出血，应输注FFP或普通冰冻血浆，从而立即止血抗凝血酶缺乏 抗凝血酶抗凝血酶对凝血过程中多种凝血因子有对凝血过程中多种凝血因子有 抑制作用抑制作用 抗凝血酶抗凝血酶缺乏可引起出血缺乏可引起出血 服用避孕药、创伤、肝脏病或接受手术服用避孕药、创伤、肝脏病或接
7、受手术 的病人也常常出现抗凝血酶的病人也常常出现抗凝血酶缺乏缺乏 如无抗凝血酶如无抗凝血酶浓缩剂，可用浓缩剂，可用FFP血栓性血小板减少性紫癜（TTP）急性急性TTPTTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全神经系统症状、发热和肾功能不全 血浆输注和血浆置换都可使用血浆输注和血浆置换都可使用FFPFFP 输注血小板加重血栓形成输注血小板加重血栓形成血浆置换时作为置换液 血浆置换可去除病人血液中含有的致病因血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子子血浆的不合理使用血浆的不合理使用 血浆不宜用于扩容血浆不宜用于扩容 血浆不宜用于补
8、充营养血浆不宜用于补充营养 血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于增强机体免疫力 血浆不宜用于全血再构成（重组全血）血浆不宜用于全血再构成（重组全血）血浆不宜用于扩容血浆不宜用于扩容 因为血浆没有常规灭活病毒因为血浆没有常规灭活病毒 血浆可引起过敏反应血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选首选血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于补充营养 因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血酸才能参
9、与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为为20天，所含氨基酸释放缓慢天，所含氨基酸释放缓慢血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于补充营养 必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应的价值不大，反而可能引起输血反应 补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法疗法血浆不宜用于增强免疫力血浆不宜用于增强免疫力 血浆中含有免疫球蛋白，但
10、临床应用的血血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少含量少 对血容量正常的病人而言，靠输注对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的血浆不宜用于全血再构成血浆不宜用于全血再构成 2单位红细胞单位红细胞+1单位血浆单位血浆 1单位红细胞单位红细胞+1单位血浆单位血浆搭配输血搭配输血不可取!原因：增加输血的风险原因：增加输血的风险,搭配所用的血浆达不到搭配所用的血浆达不到补充凝血因子的目的补充凝血因子的目的(量量不足不足)血浆输注的并发症血浆输注的并发症 并发
11、症包括输血相关性急性肺损伤并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等环超负荷等 TRALI是一种严重的输血并发症，发生率是一种严重的输血并发症，发生率约约0.02，近年国外有较多报道，国内报，近年国外有较多报道，国内报道较少道较少输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿非心源性肺水肿)一、病因一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。人，发生抗原抗体反应
12、。二、发病机制二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者抗体（供者）抗原（受者)、激活补体、激活补体 中性粒细中性粒细胞肺血管内胞肺血管内 聚集释放聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自蛋白酶、酸性脂质和氧自由基由基 肺血管内皮损伤，通透性肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或肺水肿或ARDS。三、症状和体征三、症状和体征 输血后输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压紫绀、血压.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。衰伴急性
13、肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗四、治疗 停止输血并及时作对症处理停止输血并及时作对症处理五、预防五、预防 妊娠妊娠3次以上的女性不宜作献血者。次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆并废弃）。（采出的血应去除血浆并废弃）。血浆使用的禁忌证血浆使用的禁忌证 输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如过敏性休克，喉头水肿等）过敏性休克，喉头水肿等）对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产已产生生 IgA抗体者抗体者血浆输注的剂量和方法血浆输注的剂量和方法血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体情况
14、。一般认为输注具体情况。一般认为输注FFP的剂量为每的剂量为每公斤体重公斤体重1015ml，大多数凝血因子被提，大多数凝血因子被提高到正常水平的高到正常水平的25%30%就能有效止血。就能有效止血。输注输注FFP的速度不应超过的速度不应超过10ml/min。单个。单个献血者的血浆必须与受血者的献血者的血浆必须与受血者的ABO血型相血型相同或相容，不必作交叉配合试验同或相容，不必作交叉配合试验注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物患者的患者的ABO血型血型 供者血浆供者血浆ABO血型血型未知未知 紧急时发紧急时发AB型血浆型血浆O O,A,B
15、,ABA A,ABB B,ABAB AB(A,如果如果AB不够用不够用)1.补充血容量：急性失血病人尚未输红补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩容阶段既细胞就开始输血浆或补液扩容阶段既输红细胞又输血浆或血浆用量大，红输红细胞又输血浆或血浆用量大，红细胞用得少。细胞用得少。2.搭配输注：红细胞和血浆等量或接近搭配输注：红细胞和血浆等量或接近等量输注。等量输注。血浆不合理应用血浆不合理应用3.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注。慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注。4.促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人促进
16、伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆。输血浆。5.补充蛋白：总蛋白补充蛋白：总蛋白52g/L以上，白蛋白以上，白蛋白28g/L以上输血浆。以上输血浆。血浆不合理应用血浆不合理应用说说 明明1.病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血指标输血小板或血浆均算合理。指标输血小板或血浆均算合理。2.总蛋白总蛋白52g/L以下，白蛋白以下，白蛋白25g/L以下，以下，或肝硬化病人白或肝硬化病人白/球倒置，在无白蛋白球倒置，在无白蛋白供应的前提下，输血浆算其合理。供应的前提下，输血浆算其合理。介绍国外两个病例介绍国外两个病例 病例来源病例来源 世界卫生组织编世界卫生组织编.高峰主
17、译高峰主译.临床用临床用血血.人民卫生出版社，人民卫生出版社，2002病例病例1：一、病例简介一、病例简介 一位一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程往最近的医院，行程4h。病例病例1：一、病例简介一、病例简介 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼抵达医院时，初期评估气
18、道无梗阻，呼吸吸40次次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。口明显，但未穿透胸壁。病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。开双眼。病例病例1：二、治疗经过二、治疗经过 即刻面罩给氧即刻面罩给氧6L/min，采用，采用2个大静脉针个大静脉针头（医院导管已用完），在头（医院导管已用完），在10分钟之内输入分钟之内输入温温生理盐水生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。急采血标本作交叉配血试验。病例病例1：二、治疗经过二、治疗经过 病人对初期复苏（输入晶体液）反应良病
19、人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。好。30分钟后，其血压是分钟后，其血压是90mmHg，并排出，并排出50ml尿液，意识恢复并能连贯说话。尿液，意识恢复并能连贯说话。病例病例1：二、治疗经过二、治疗经过 全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入速输入1500ml生理盐水和生理盐水和4单位交叉配合的单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。病例病例2：一、病例简介一、病例
20、简介 一位一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼吸加人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。叩诊呈浊音，气管无偏移。病例病例2：一、病例简介一、病例简介 病人呈低血容量，脉率病人呈低血容量，脉率150次次/min，血，血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计3
21、0kg。病例病例2：二、治疗经过二、治疗经过 即刻面罩给氧，即刻面罩给氧，8L/min。插入。插入2个静脉个静脉导管，同时取血作交叉配血试验。初期输入导管，同时取血作交叉配血试验。初期输入20ml/kg（600ml）的生理盐水。因无改善，）的生理盐水。因无改善，此剂量重复。血压短时改善，以后又测不到。此剂量重复。血压短时改善，以后又测不到。病例病例2：二、治疗经过二、治疗经过 除继续输液外，先后输入除继续输液外，先后输入4单位同型相单位同型相合的红细胞，立即剖腹探查，此前已作左侧合的红细胞，立即剖腹探查，此前已作左侧血胸引流，探查时将破裂脾脏切除。手术时血胸引流，探查时将破裂脾脏切除。手术时又接受又接受2个剂量的个剂量的20ml/kg生理盐水和生理盐水和2单位单位红细胞，最终康复出院。红细胞，最终康复出院。上述两个病例共同特点上述两个病例共同特点晶体液复苏晶体液复苏+红细胞输注红细胞输注未用全血，也未用血浆未用全血，也未用血浆
