1、血液透析历史、概念、原理与组成血液透析历史、概念、原理与组成血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术进步血液透析基本技术与新技术进步血液透析常见并发症血液透析常见并发症血液透析病人的护理血液透析病人的护理我院血液透析的发展现状我院血液透析的发展现状 1919世纪世纪ThomasThomas首先提出首先提出“透析透析”的概念的概念 19121912年年Jone AbelJone Abel活体动物弥散试验活体动物弥散试验 19131913年年Jone AbelJone Abel用火棉胶制成管状透析用火棉胶制成管状透析器，命名为人工肾，为兔作血液透析器，命名为人工肾，
2、为兔作血液透析 19251925年年HaasHaas首次将血液透析用于人体首次将血液透析用于人体 2020世纪世纪3030年代完成肝素提纯年代完成肝素提纯 19371937年年KolffKolff发明赛璐玢透析膜发明赛璐玢透析膜 2020世纪世纪3030年代后期年代后期KolffKolff发明第一台转鼓式发明第一台转鼓式人工肾人工肾 19451945年年KolffKolff第一次由人工肾成功救第一次由人工肾成功救ARFARF 19461946年发明蟠管型人工肾年发明蟠管型人工肾 19601960年发明平板型透析器年发明平板型透析器 19661966年年BresciaBrescia用手术法建立动
3、静脉内瘘用手术法建立动静脉内瘘 19671967年发明空心纤维透析器年发明空心纤维透析器 2020世纪世纪8080年代，计算机技术进步，血液透年代，计算机技术进步，血液透析迈入新时代析迈入新时代 血液透析就是利用半透膜原理，血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。解质酸碱平衡紊乱的过程。溶质清除溶质清除弥散弥散对流对流吸附吸附水清除水清除超滤超滤
4、渗透渗透弥散：弥散：半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。膜移动。DiffusionDiffusion:The movement of solutes from a:The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.higher to a lower solute concentration area.DiffusionDiffusion:The movement of solutes from a:The
5、 movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.higher to a lower solute concentration area.对流：对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。随着水的跨膜移动而移动。ConvectionConvection:The movement of solutes with a water-flow,:The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”,e.g
6、.,the movement of membrane-permeable“solvent drag”,e.g.,the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.solutes with ultrafiltered water.吸附：吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。面，从而使这些物质被清除。AdsorptionAdsorption:molecular adherence t
7、o the surface:molecular adherence to the surface or interior of the membrane.or interior of the membrane.超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。水在压力差作用下作跨膜运动。正压正压负压负压UltrafiltrationUltrafiltration:The movement of fluid through:The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.a membrane caused by a
8、 pressure gradient.Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReduction血液透析原理模式图血液透析原理模式图透析膜透析膜动脉端动脉端静脉端静脉端透析膜透析膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液透透析析器器透析液配置供给系统透析液配置供给系统水水处处理理系系统统体外循环系统体外循环系统以及监测系统以及监测系统透透析析器器A端V端输液输液加温加温血泵血泵平衡泵平衡泵负压泵负压泵水处理水处理动静脉内瘘动静脉内瘘血液透析模式图血液透析模式图血液透析模式
9、图血液透析模式图水处理系统水处理系统 去掉自来水中的微粒、细菌、微生去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水物及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用供透析使用。砂滤砂滤除铁除铁软化软化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透透透析析器器水处理水处理透析液配置供给系统透析液配置供给系统血流量表血流量表动脉压表动脉压表肝素泵肝素泵加温加温比例泵比例泵平衡泵平衡泵透析液流量表透析液流量表空气探测器空气探测器体外循环系统体外循环系统静脉夹静脉夹静脉压表静脉压表透析器透析器（人工肾）（人工肾）透析过程中血液与透析液在透析器反透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的向流
10、动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要组成部分。转运，是透析机的主要组成部分。血血 液液透析液透析液空心纤维空心纤维理想透析膜应具备下述条件：理想透析膜应具备下述条件：1 1、对溶质具有高清除率，对水具有适当超滤率、对溶质具有高清除率，对水具有适当超滤率2 2、有良好的生物相容性、有良好的生物相容性3 3、不允许、不允许3500035000d d的物质通过，如血中蛋白质、红的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等细胞、透析液中的细菌和病毒等4 4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源5 5、无特异吸附、无特异吸附6 6、耐压强度达
11、、耐压强度达66.766.7kPakPa（500mmHg500mmHg）7 7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡8 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷氧乙烷 铜仿膜铜仿膜 醋酸纤维膜醋酸纤维膜 聚丙烯腈膜聚丙烯腈膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜 聚砜膜聚砜膜临时性临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路
12、l动静脉外瘘动静脉外瘘l动静脉内瘘动静脉内瘘l永久性右心导管永久性右心导管深静脉置管深静脉置管一、使用指征：理由一、使用指征：理由二、并发症：出血、气胸、血栓、狭二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等导管相关性感染等 深静脉置管的特点深静脉置管的特点置管部位置管部位 优优 点点 缺缺 点点 颈内静脉颈内静脉 留置时间长留置时间长不易固定不易固定 静脉狭窄发生率低静脉狭窄发生率低舒适感差舒适感差血胸、血气胸罕见血胸、血气胸罕见致命性并发症少致命性并发症少锁骨下静脉锁骨下静脉留置时间长留置时间长 并发症多：血胸、血气胸并
13、发症多：血胸、血气胸 舒适舒适静脉血栓形成、狭窄静脉血栓形成、狭窄多见多见易固定、易护理易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉股静脉操作简单操作简单活动受限活动受限致命并发症少致命并发症少留置时间短留置时间短适宜危重病人临时置管适宜危重病人临时置管由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉
14、动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘造瘘部位：桡动脉造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉头静脉，尺动脉-贵要静脉贵要静脉吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻造瘘术术后护理造瘘术术后护理l观察内瘘通常情况观察内瘘通常情况l手肿胀的处理：抬高患臂、握拳动作手肿胀的处理：抬高患臂、握拳动作l患侧禁止测量血压、抽血患侧禁止测量血压、抽血l术后至少术后至少2 2周才使用周才使用l动静脉内瘘的并发症动静脉内瘘的并发症l血流量不足：血流量不足：l血栓形成血栓形成l盗血综合征盗血综合征l感染感染l高输出性心力衰竭高输出性心力衰
15、竭l肿胀手综合征肿胀手综合征l假性动脉瘤假性动脉瘤透析抗凝的目标：透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：故此要求：透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血透析中严密观察有无凝血及出血 用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短药物作用时间短监测方法简单、方便监测方法简单、
16、方便有拮抗剂有拮抗剂长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶IIIIII低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子XaXa活性，抗血栓作用强活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子枸橼酸抗凝：络合钙离子前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 常规持续肝素输注法：常规持续肝素输注法：首剂首剂20002000u u，追加追加50020005002000u/hu/h 间歇给药法：间歇给药法：首剂首剂40004000u
17、u，ACTACT延长至延长至150%150%时追加时追加1000200010002000u u 边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂首剂50015005001500u u，ACT ACT、WBPTTWBPTT延长至延长至140%140%时或时或Lee-WhiteLee-White凝血时间超过凝血时间超过1616分钟时追加分钟时追加500500u u 低分子肝素抗凝法：低分子肝素抗凝法：单剂给予单剂给予4000600040006000抗抗XaUXaU 体外肝素化法：体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2=1:0.91.2 无肝素透析：无肝
18、素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超滤超滤 吸附法无肝素透析：吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器肝素吸附透析器 出血并发症出血并发症 血小板减少症血小板减少症 过敏反应过敏反应 高脂血症高脂血症 骨质疏松骨质疏松 激活补体，引起白细胞下降激活补体，引起白细胞下降 急性肾功能衰竭透析指征急性肾功能衰竭透析指征1 1、少尿或无尿、少尿或无尿2 2天天2 2、肺水肿、脑水肿、肺水肿、脑水肿3 3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4 4、血肌酐、血肌酐442 442 umol/Lumol/L、血尿素氮血尿素氮2121m
19、mol/Lmmol/L、血血清钾清钾6.56.5mmol/L mmol/L、CO2CPCO2CP1313mmol/Lmmol/L；5 5、高分解代谢型，每日尿素氮上升、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌酐上升肌酐上升177177umol/Lumol/L、钾上升钾上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血血清清HCOHCO3 3下降下降22mmol/Lmmol/L慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭：当肌酐清除率为当肌酐清除率为1010ml/minml/min左右时即可开始慢性血透治左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：疗，其他参考指标为：1 1、血尿素氮、
20、血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L、血肌酐血肌酐707.2 707.2 umol/Lumol/L2 2、高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒4 4、明显的尿毒症症状、明显的尿毒症症状3 3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：4 4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）抽搐、癫痫）其他：其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心急性药物或毒物中毒、难治性充
21、血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征衰与急性肺水肿、肝肾综合征 老年高危患者老年高危患者 不合作婴幼儿不合作婴幼儿 心肌病变导致的肺水肿或心衰心肌病变导致的肺水肿或心衰 严重活动性出血严重活动性出血 严重休克严重休克 晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭 一般病人每周需做一般病人每周需做2323次，每次次，每次4 4小时小时 透析充分性的定义透析充分性的定义 透析充分性的评估透析充分性的评估 血液生化指标血液生化指标 临床指标临床指标 X X线、心电图等线、心电图等 干体重干体重 尿素动力学模型尿素动力学模型 THANK YOUSUCCESS2022-10-2058可编
22、辑基本技术基本技术 普通透析普通透析 单纯超滤单纯超滤 序贯透析序贯透析 高钠高钠-低钠透析低钠透析技术进展技术进展 高流量透析、高效透析高流量透析、高效透析 血液滤过血液滤过（HFHF）、血液透析滤过血液透析滤过（HDFHDF）联机制备置换液联机制备置换液HDFHDF（或称在线或称在线HDFHDF，onlineHDFonlineHDF）长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析 低剂量延长透析低剂量延长透析 血浆置换血浆置换 血液灌流血液灌流 免疫吸附免疫吸附 CRRTCRRT 高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透高流量透析、高效透析（高流量透析器、
23、高透析液流量、高血流量）析液流量、高血流量）血浆置换（以血浆或白蛋白置换病人血浆，保血浆置换（以血浆或白蛋白置换病人血浆，保留有形成分）留有形成分）血液灌流（吸附清除毒物、药物、代谢废物）血液灌流（吸附清除毒物、药物、代谢废物）免疫吸附（特异性吸自身抗体）免疫吸附（特异性吸自身抗体）(CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY)定义：采用每天持续定义：采用每天持续2424小时或接近小时或接近2424小时的一小时的一种长时间连续的体外血液净化方法以替代受损种长时间连续的体外血液净化方法以替代受损的肾功能。的肾功能。特点：以超滤清除过量的水，以对流清除中小特点：以超滤
24、清除过量的水，以对流清除中小分子溶质（包括炎症介质），具有自限、持续、分子溶质（包括炎症介质），具有自限、持续、稳定、简便的特点。稳定、简便的特点。急性肾衰竭急性肾衰竭 重度系统性炎症反应综合征（重度系统性炎症反应综合征（SIRSSIRS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）充血性心力衰竭充血性心力衰竭 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 中毒中毒 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 高热高热 19911991年提出年提出SIRSSIRS SIRSSIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生是机体的炎
25、症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控 损害因子损害因子 SIRSSIRSMODSMODS 病因有感染（病因有感染（50%50%），胰腺炎，创伤，休克。），胰腺炎，创伤，休克。近年来研究近年来研究SIRSSIRS的发病机制，早期发现和有效干预的发病机制，早期发现和有效干预SIRSSIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODSMODS的关键。的关键。CRRTCRRT可以通过体外循环清除炎症介质（可以通过体外循环清除炎症介质（TNFTNF、IL-1IL-1、IL-IL-6 6
26、、IL-8IL-8、PAFPAF），改善败血症和，改善败血症和SIRSSIRS的预后。的预后。ARDSARDS是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽固是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭 25%25%SIRSSIRS患者发生患者发生ARDSARDS。损伤损伤 SIRSARDSMODSSIRSARDSMODS ARDSARDS病死率病死率50%50%以上，并发脓毒血症者以上，并发脓毒血症者70%70%ARDSARDS治疗强调尽早用呼吸机，治疗强调尽早用呼吸机，ICUICU病房监护，积极寻求有病房监护，积极寻求有效药物及新
27、疗法效药物及新疗法 现已证实现已证实CRRTCRRT可以明显改善可以明显改善ARDSARDS患者预后患者预后 CRRTCRRT 作用作用清除炎症介质清除肺间质水肿低温清除炎症介质清除肺间质水肿低温感染感染（细菌、病毒、真菌等）（细菌、病毒、真菌等）起动因子起动因子（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）初级炎症介质初级炎症介质（TNFTNF、IL-1IL-1、C5a)C5a)体液和细胞内链状反应体液和细胞内链状反应二级炎症介质二级炎症介质（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）活化因子、粘附分子、
28、活化的氧自由基等）休克休克MODSMODS 内毒素内毒素,TNF,IL-1TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4,IL-10,IL-11IL-4,IL-10,IL-11 IL-13,PGE IL-13,PGE2 2,等等 创伤胰腺炎败血症 烧伤炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应 SIRSSIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质MODSMODSBone 1998Bone 1998 Ji Daxi CRRT 101 Ji Daxi CRRT 101 59.459.4 IHD IHD 94 64.19
29、4 64.1SCUFSCUF-S Slowlow C Continuousontinuous U UltraltraF Filtrationiltration连续性缓慢超滤连续性缓慢超滤CVVH CVVH-C Continuousontinuous V Venoeno-V Venousenous H Hemofiltrationemofiltration连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHDCVVHD-C Continuousontinuous V Venoeno-V Venousenous H HemoemoD Dialysisialysis连续性静脉连续性静脉-静脉血液透
30、析静脉血液透析CVVHDFCVVHDF-C Continuousontinuous V Venoeno-V Venousenous H HemoemoD DiaiaF Filtrationiltration连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过SCUFSCUFSlow Slow Continuous Continuous UltrafiltratioUltrafiltration nMaximum Patient Fluid RemovalMaximum Patient Fluid RemovalRate=2000 ml/hrRate=2000 ml/hrTherapy Opt
31、ionsTherapy OptionsAccessReturnEffluentPRISMACVVHCVVHContinuous Continuous Veno-Venous Veno-Venous HemofiltrationHemofiltrationPRISMAMaximum Patient Fluid Removal Maximum Patient Fluid Removal Rate=1000 ml/hrRate=1000 ml/hrCVVHDCVVHDContinuous Continuous Veno-Venous Veno-Venous HemodialysisHemodialy
32、sisMaximum Patient Fluid Removal Maximum Patient Fluid Removal Rate=1000 ml/hrRate=1000 ml/hrTherapy OptionsTherapy OptionsAccessReturnEffluentPRISMADialysateCVVHDFCVVHDFContinuous Continuous Veno-Venous Veno-Venous HemodiafiltratioHemodiafiltration nMaximum Pt.fluidMaximum Pt.fluidremoval rate=1000
33、 ml/hrremoval rate=1000 ml/hrTherapy OptionsTherapy OptionsAccessReturnEffluentReplacementPRISMADialysateSCUFSCUFCVVHCVVHCVVHDCVVHDCVVHDFCVVHDFSummaryI 少尿或无尿少尿或无尿 严重高钾严重高钾(6.5)(6.5)、酸中毒、酸中毒(7.1)(7.1)、氮质血症、氮质血症(30)(30)尿毒症引起多器官并发症尿毒症引起多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 115 mmol
34、/Lmmol/L 高热高热 脏器水肿脏器水肿 可滤过或透析的药物过量可滤过或透析的药物过量 有肺水肿有肺水肿/ARDSARDS危险时需输入大量血制品危险时需输入大量血制品临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999普通血液透析普通血液透析清除小分子物质清除小分子物质 （分子量（分子量0-5000-500d
35、d）高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中清除中 小分子物质（小分子物质（0-50000-5000d d）血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附清除大分子物质清除大分子物质 （1000010000d d）CRRTCRRT清除大中小分子物质（清除大中小分子物质（0-500000-50000d d）对流对流吸附吸附500 500050000弥散弥散CRRTCRRT清除范围清除范围脱水速度约为脱水速度约为200200ml/hml/h脱水速度约为脱水速度约为250250ml/hml/h时间时间 1 2 3 4 5 6 24 1 2 3 4 5 6 24入量入量 置换液体置换液体 3000
36、3000 3000 3000 3000 3000 补液量补液量 160 210 290 160 210 290饮食饮食 60 80 50 60 80 50总计总计 220 170 340 250 220 170 340 250 累计入量累计入量 220 390 730 5840 220 390 730 5840置换液体置换液体 3100 3100 3100 3100 3100 3100超滤脱水量超滤脱水量 100 100 100 100 100 100皮肤呼吸失水皮肤呼吸失水 40 40 40 40 40 40出量出量 尿量尿量 10 0 0 10 0 0 大便量大便量 0 0 0 0 0 0
37、 引流量引流量 20 10 0 20 10 0 总计总计 170 170 140 220 170 170 140 220 累计出量累计出量 170 340 480 3840 170 340 480 3840 小结小结 液体平衡小结液体平衡小结+/-+50 0 +200 0+/-+50 0 +200 0 累计液体平衡累计液体平衡+/-+50 +50 +250 +/-+50 +50 +250 +2000+2000 双重滤过血浆交换双重滤过血浆交换 血浆吸附血浆吸附+血浆分离血浆分离 CRRT+CRRT+血浆吸附（血浆吸附（CRRT+CRRT+人工肝）人工肝）血浆交换血浆交换+血液滤过透析（血液滤过
38、透析（HDF+HDF+人工人工肝）重度炎症反应综合征、多器官功能重度炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、感染性休克、出血坏死性胰障碍综合征、感染性休克、出血坏死性胰腺炎、药物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系腺炎、药物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、重症肌无统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、重症肌无力、格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹力、格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹水、肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、水、肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、家族性高脂血症、天疱疮、银屑病家族性高脂血症、天疱疮、银屑病低血压低血压高血压高血压失衡综合征失衡综合征发热发热肌肉痉挛肌肉痉挛出血出血原因：原因
39、：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现：表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状后果：后果：休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停脑梗塞、心跳骤停1.1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.2.静脉用静脉用50%
40、50%GSGS、0.9%0.9%NSNS、10%10%NSNS、5%5%NaHCO3NaHCO3、全血、全血、血浆、红细胞、白蛋白血浆、红细胞、白蛋白3.3.高钠透析高钠透析(143-154mmol/L)143-154mmol/L)4.4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.5.透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除外严重高血压者除外)6.6.注意有无失血注意有无失血7.7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查查EKGEKG原因：原因：透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合
41、征、透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、硬水综合征、硬水综合征、EPOEPO副作用副作用表现：表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状常无症状处理：处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析硝酸甘油，硝普钠硝酸甘油，硝普钠 BP190/120BP190/120以上（无论以上（无论SPSP或或DPDP上上升），均不可离开透析室，防止升），均不可离开透析室，防止路途中脑出血。路途中脑出血。原因：原因：致热原反应、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、致热原反应、过敏反应、输血反应、
42、福尔马林反应、感染、透析液温度过高过低感染、透析液温度过高过低处理：处理：1 1致热原反应及输血反应可予致热原反应及输血反应可予BenadryBenadry或或DXMDXM2 2感染者抗菌治疗感染者抗菌治疗3 3适当调节透析液温度适当调节透析液温度4 4注意保暖注意保暖5.5.调查水处理，用反渗水调查水处理，用反渗水原因：原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者者、毒素水平高者表现：表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，症状可轻可重，轻
43、度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续2424小时小时1 1首次透析时间要短首次透析时间要短2 2头头30-6030-60分钟血流量不可过快分钟血流量不可过快3 3超滤不可过多过快超滤不可过多过快4 4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救轻症者予对症治疗，重症者停机抢救5 5高血压者予降压治疗高血压者予降压治疗6 6可试用高渗糖或高渗盐少量静注可试用高渗糖或高渗盐少量静注7 7癫痫者予安定癫痫者予安定原因：原因：低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变处理：处理：1.1.即查血压，有低血压即刻处理即查血
44、压，有低血压即刻处理 2.2.无低血压可予无低血压可予10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-2010-20mlml静注静注 3.3.无效时可予无效时可予0.9%0.9%NS125-250ml iv dripNS125-250ml iv drip 4.4.无效可用无效可用Valium 5mg ivValium 5mg iv 5.5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定（有出血倾向、手术前后、新瘘使用、股动静脉有出血倾向、手术前后、新瘘使用、股动静脉穿刺者，常用之中和肝素）穿刺者，常用之中和肝素）表现：表现：推注时突然全身发热、气促、腹痛、晕厥推注时突然全身发热
45、、气促、腹痛、晕厥处理：处理：立即停注，静注立即停注，静注DXMDXM，无效时继续按严重过敏处理，无效时继续按严重过敏处理，注意推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察注意推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察理解透析，了解透析病人的情况理解透析，了解透析病人的情况病房与透析室人员的配合病房与透析室人员的配合药物治疗与透析治疗相配合药物治疗与透析治疗相配合保护透析血管通路保护透析血管通路实验室检查实验室检查透析与药物代谢透析与药物代谢宣教宣教血管通路的保护血管通路的保护 保护双上肢血管禁穿刺保护双上肢血管禁穿刺 保护内瘘侧上肢禁测血压保护内瘘侧上肢禁测血压 保护透析用双腔导管禁抽血补液保护透析用双腔导管禁抽
46、血补液 瘘侧上肢避免负重，受压瘘侧上肢避免负重，受压 定期检查内瘘是否通畅，是否有出血、感染、动定期检查内瘘是否通畅，是否有出血、感染、动脉瘤等脉瘤等 血管硬化者可于血透血管硬化者可于血透2424小时后热敷，使血管软化小时后热敷，使血管软化便于穿刺便于穿刺 透析结束按压穿刺点透析结束按压穿刺点15301530分钟，以防出血，分钟，以防出血，力力度以能触到搏动为宜度以能触到搏动为宜 静脉导管注意事项静脉导管注意事项 保持局部清洁干燥，避免剧烈活动，尤其要减少保持局部清洁干燥，避免剧烈活动，尤其要减少置管侧肢体活动，防导管扭曲脱出置管侧肢体活动，防导管扭曲脱出 透析间歇期做好定期消毒，换药，冲管，
47、发现问透析间歇期做好定期消毒，换药，冲管，发现问题及时与医生沟通，及早处理题及时与医生沟通，及早处理 置管后避免过度活动和局部肢体受压，防止因静置管后避免过度活动和局部肢体受压，防止因静脉压力过高导致血液反流，引起出血或血栓形成脉压力过高导致血液反流，引起出血或血栓形成 注意导管出口有无感染和出血注意导管出口有无感染和出血 严格无菌操作严格无菌操作 透析前做好病人的心理护理透析前做好病人的心理护理 透后通过护理记录、交班等了解病人的透析过程透后通过护理记录、交班等了解病人的透析过程 透后及透析间期观察生命体征，有无以下并发症：透后及透析间期观察生命体征，有无以下并发症：心衰、低血压、失衡综合征
48、、电解质紊乱、出血、心衰、低血压、失衡综合征、电解质紊乱、出血、感染、浮肿及其它尿毒症表现感染、浮肿及其它尿毒症表现 饮食教育（优质蛋白、充足热量、限盐限磷限水）饮食教育（优质蛋白、充足热量、限盐限磷限水）勤测血压、自测血压勤测血压、自测血压 监督用药监督用药 病人增加病人增加 广泛的适应症广泛的适应症 血液透析新技术发展有力推动了肝肾移血液透析新技术发展有力推动了肝肾移植和相关学科的发展植和相关学科的发展 血液透析新技术带来明显效益血液透析新技术带来明显效益 历年来我院肾内科重大技术进步多数是历年来我院肾内科重大技术进步多数是在血液透析领域产生在血液透析领域产生 19851985年年 血液透
49、析血液透析 19981998年年 肾友会肾友会 20002000年年 血液透析滤过血液透析滤过 20022002年年 连续血液净化治疗连续血液净化治疗 20042004年年 免疫吸附免疫吸附 20052005年年 人工肝人工肝 20062006年年 双重滤过血浆置换双重滤过血浆置换 20072007年年 血脂清除血脂清除p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
