1、临床实习面临新问题的应对措施临床实习面临新问题的应对措施临床医学实验中心临床医学实验中心雷恩骏副教授雷恩骏副教授热烈欢迎同学们到南昌大学一附院进行临床实习！预祝同学们在全国各地医院实习取得可喜成绩!学成归来!临床实习是将医学基础理论与临床实践相结合的桥梁，同时，也是将医学生培养成为临床医生的关键环节。近年来，随着医疗环境的改变、新的医疗相关法律、法规的相继出台、以及医学模式的转变，医患关系发生的新变化，社会对实习同学的偏见以及病人对学生的不信任态度，给临床实习和实习教学带来了新的困难和影响。临床实习学生在心理素质、职业道德、学习主动性、角色转变、考研就业等方面存在的新问题，给临床实习教学带来更
2、大的难度。一、面临的新问题和困难面临的新问题和困难 1创建群众满意医院、构建和谐医院给学生实习带来的影响：在新型医患关系的作用下，临床实习带教时，只有在患者知情同意的基础上，才能进行示教、观察和操作，尤其是操作，患者往往十分不愿意。有的教学医院为了确保医疗质量、让患者满意，或者为了减少医疗纠纷，不让学生“动手”操作。实习带教老师也为了不成为病人的投诉对象，对风险不大甚至毫无风险的操作都不让学生进行。使学生本应在病人身上进行的临床技能操作被无情的剥夺，远远达不到临床实习的目的。新医疗法规给学生实习带来的影响 卫生部颁发的新医疗事故处理条例明确规定很多原来实习生可以自己“动手”的项目，现不再允许实
3、习学生操作，如入院记录、首次病程记录、主任医师（科主任）查房记录等必须由本院医师完成。病历书写是医学生临床实习的一个重要内容，也是成为一个好医生的形象工程，在某些特殊情况下，病历书写的正确与否，将为医疗官司的胜负提供最有力的原始证据，实习生失去了规范化的培训，将为今后单独从事医疗工作带来弊端。实习学生失去了病案书写中记录这些关键内容的权利，使带教老师对学生不再下达“强制”性指令，导致了学生病史采集不熟练，医患语言沟通能力不强，体格检查内容丢三落四，检查手法生硬等。医学院校大规模扩招后给学生实习带来的影响 我国高等医学院校已面临实习基地少，实习学生多的压力。医学院校为了能完成学生的实习教学任务，
4、要么采取各实习点增加实习生人数，要么将一些不具备良好实习条件的医院硬行拓展成为实习医院，使实习学生的实习质量难于得到有效保障。学生向教育管理部门投诉最多和最突出的问题是：“实习学生多、带教老师少，学生“动手”机会少，医院带教意识差，少数医院带教条件欠缺”。实习医院反映较多的是学生的学习意识差，缺乏主动性，怕吃苦，基础理论差别较大，沟通能力不强等。4医院现代化数据化管理给学生实习带来的影响 虽然大部分实习生掌握了一定的计算机应用技术，但是，还有少部分学生不知如何操作计算机，给学生书写病历、开检查单、查看实验结果等带来了困难。电子化病历使病程记录、处方等医疗文书等以前必须通过书写完成的病历资料全部
5、由计算机打印完成；电子化病历系统有固定的模板，病历书写可通过对某模块的粘贴、删改等即可迅速完成，学生失去了动脑筋书写的习惯。再加上这些学生都是1980年后出生，许多实习生存在与社会类似的“80现象”，孳生了实习生的懒隋思想，对培养学生学习的主动性和吃苦耐劳的精神不利，更不利于创新人才的培养。5 考研、就业压力给学生实习带来的影响 医学院校大规模扩招给大学生本科毕业后出路带来了巨大的社会问题。学生家长为了培养子女付出了大量的钱财和心血，毕业后有一个满意的去向，是学生必须面对的现实问题。无论考研深造还是毕业后就业工作，对实习学生都将产生无形的压力。决定考研的学生刚进入临床实习就开始把主要精力放在复
6、习功课，参加考研辅导班上，临床实习放在次要位置或是应付，甚至放弃。选择毕业后就业的学生忙于托人找关系以早日找到工作岗位，到了用人单位的面试的时候还要忙于制作简历和应乎各种考试。还有部分既不想考研，也没“关系”找到工作的学生，对前途产生迷惑，而自抱自弃，实习时无精打采，心不在焉。导致了一年的实习时间里，学生难以把有效的时间真正放在实习学习上，使实习时间大打折扣，实习效果差强人意。二、应对措施的教学研究二、应对措施的教学研究 1加强学校与实习医院的沟通和投入 扩招后学生人数增多，加大了实习医院的压力，尤其是管理方面的压力，学校应加强对实习生的管理，随时掌握学生的思想，学习和生活的动态。采取“走出去
7、，请进来”的方式，加强与实习医院的交流。帮助实习医院通过教学基地A级的评估。对带教医院条件较差的学校在培训、教学设备方面给予投入和支援，提高带教医院硬件设施。2.增强实习医院的带教意识 多项研究表明教学、临床、科研互为相长，但能真正意识到实习带教和医院发展并不矛盾的医院不多。部分实习带教医院和带教老师的教学意识不强，教学经验不足，教学方法陈旧，不利于高素质人才的培养。学校必须通过多种形式对实习医院尤其是新建立的实习基地进行人员培训、教学指导、示范性教学查房和教学交流活动。3.学生实习前进行强化教育 使学生懂得医学临床实习的重要性，正确处理好临床实习、考研及就业的关系。加强医患沟通技巧、医学基本
8、理论、基本技能、基本操作的培训，教育学生如何正确处理好各种关系，加强学生医德医风、人文素质和心理素质的培养。使学生认识高超的医术是医生必须具备的技能，医学理论的学习和提高是贯穿医生一生的任务。但决定医疗质量的因素是理论水平的高低，实习的主要目的是掌握和巩固所学的基本理论知识，锻炼基本技能的操作。4.正确设置实习时间和实习内容 应将临床实习时间设置为第四学年的第二个学期，于春节前结束。保证学生有充足的实习时间，不受考试、面试等各方面因素的干扰，减轻实习医院管理方面的压力。实习内容要丰富多彩，如实习教学查房、专题讲座、经典病案讨论、临床技能操作竞赛、师生实习座谈会。鼓励学生学习理论知识多提问，让学
9、生感受到理论对实践的指导意义。5 改变教学方法 建立临床技能操作中心，将对病人实施的体检、技能操作部分内容转移到人体模型身上进行，学生达到熟练掌握的程度后到病人身上实施，实习生规范和熟练的操作，将大大减少病人的不信任。针对临床实习开设相对应的临床医学实验课，提高学生对专业的兴趣，并踊跃参加实验课。加大实验室开放力度，学生积极参加自主设计性和探索性实验。在临床实习前，实习生初步掌握临床实习的基本操作和相关技术，对减少实习过程中操作时对病人的损伤和并发症，以及医疗纠纷有重大意义。6 导师制带教，尽最大可能让学生“动手”在现有医疗法规允许范围内，应赋予医学实习生最大限度参与临床诊疗活动的权利和责任。
10、带教导师应安排学生直接管理病床，定期进行教学查房，让学生汇报病人病情和治疗情况。一般的操作导师应先做好示范，然后由学生动手完成，操作时导师必须在现场，做好病人的思想工作，同时耐心地指导学生，要放手不放眼。帮助学生克服重操作轻理论的错误倾向，要正确处理实习阶段学生急于求成的心理。对那些操作成功就沾沾自喜，操作失败便垂头丧气、失去重新操作的信心的学生，要进行认真的批评和教育，使学生在耐心和科学的带教下，真正“动”起来。7 学校加强对学生实习结果的验收 实习中期和后期均要对学生进行考核和验收，主要是针对病历书写和技能操作、临床思维能力方面，并让实习医院的老师参与对学生的考核。8加强对学生人文素质的教
11、育 创建和谐医院、群众满意医院过程中，加强医学生人文素质的教育是不可忽视的一个重要环节。一个不争的事实，部分医疗纠纷或医疗事故与实习生有密切的关系，主要原因就是学生在实习时受到的人文素质教育太少。医学生应具有以人为本、以患者为中心的高尚医德和愿为获取医学知识敢于攀登医学科学高峰而献身的思想境界；应具有较广泛的人文知识背景，与病人沟通、待人接物上的良好素质，以便在医疗实践工作中能更深入地真正了解服务对象的需求，赢得被服务者的信任。培养学生对病人的责任感和使命感，让学生认识到麻醉医生掌握着病人的生命安全，要一丝不苟、坚守岗位让学生认识到医学工作的不平凡之处，产生自豪感和使命感对待病人要态度和蔼，多
12、使用温暖鼓励的语言，争取病人的理解、支持与合作。9重视多媒体在实习教学中的应用 传统的实习带教，尤其是临床技能操作带教，均是在教师边操作边讲解中完成的。虽然这种带教方式对于实习教学的确发挥了巨大的作用。存在不少缺点：1）增加了操作时间；2）增加了病人痛苦；3）病人有被作为试验品的感觉4）增加了病人对实习生的怀疑容易产生医疗纠纷。多媒体辅助实习教学的优点在于：1）提供了一种生动、真实、有效的信息，呈现方式可重复播放；2）加强了实习教学中教与学的互动交流；3）将学习讲解过程放在教室，而不是病房和手术室，避免了带教时病人的误解。在实习教学中应用多媒体技术制作与换药、拆线、腰穿、骨穿、胸穿等临床基本操
13、作的视频图像资料，辅以老师的详细讲解和答疑，重复播放学习等，可以获得意想不到的效果。11正确处理实习、考研、就业的关系 面对扩招导致的严峻就业形势，不少学生把未来的希望全部寄托在考研深造上，考研挤占了大量的实习时间，直接影响了毕业生的临床实习质量。有些学生不但放弃了实习机会，考研失败后，在进行就业实践能力考核时，将面临重重困难，甚至失去良好的就业机会。困难的就业形势，必将分散了学生的进行临床实习的精力。加强临床教学规范化管理，及时发现学生中出现的不良思想倾向，帮助学生认识临床实习的重要性，鼓励考研，但不可因此而荒废实习。毕业生就业时，学校要多渠道帮助学生解决就业问题，解决学生的后顾之忧。依托于
14、实习教学基地，由学校组织，尝试开展定期的区域性临床实习联合巡回教学检查活动；定期召开临床实习教学工作研讨会，积极组织教学研究科研活动。12 建立临床实习教学质量监控体系 在医学院校中建立临床实习教学质量监控体系，是高等医学教育发展的必然趋势，也是加强临床教学工作，不断提高临床教学质量，培养合格医生的客观要求。实习教学质量的高低对医学生能否成为合格的医学人才起着重要作用。构建临床实习教学质量监控体系对实习教学可以起到监督、检查、评价、导向、激励、改进等多方面的积极作用。通过一定的标准和尺度对临床实习教学活动加以界定、评价和衡量，可以对临床教学工作的各个要素和工作状态的质量作出鉴定，对临床教学某一
15、环节是否达到规定的要求作出诊断，并加以有效的质量控制，有助于促进教学质量不断提高。迅猛发展的医学事业要求培养高素质和具有创新能力的医学生，临床实习是医学生开始进入临床实践、树立临床理念的重要过渡阶段。医疗市场化、教育模式、医患关系及就业形式的新转变，使当前的医学生临床实习面临许多新问题，研究科学和切实可行的应对措施对培养更多更好的医学人才具有重大的教学意义。【参考文献参考文献】1李晏，王长虹，李凌江.加强临床实习管理切实提高实习质量J.河南科技学院学报(社会科学版)，2005，25(1)：71-73.2周鸣.提高医学生临床实习质量的思考J.南京医科大学学报(社会科学版)，2004，17(4)：357-358.3张红莉.浅析医学生临床实习的几个问题J.山西医科大学学报(基础医学教育版)2006，8(2)：188-190.4 徐华平 赖平.浅论新形势下的医学生人文素质教育J.中国高等医学教育,2004,(2)：24-26.5刘蒙壮,甘剑锋,谢鸿鹏.建立临床实习教学质量监控体系的探讨J.高教论2007(3)：146-148.
