1、临床微生物室质量控制临床微生物室质量控制内容提要内容提要 目的目的 涉及内容涉及内容室内质控室内质控室间质评室间质评 建立方法及步骤（室内质控）建立方法及步骤（室内质控）纠控方法纠控方法 范例范例 注意事项注意事项细菌室质控工作目的及重要性细菌室质控工作目的及重要性 保证临床细菌检验技术更好地发挥保证临床细菌检验技术更好地发挥 服务于临床服务于临床 耐药监测耐药监测小结：临床细菌室（实验室的质量控制和方法小结：临床细菌室（实验室的质量控制和方法标准化是一对相互制约的矛盾，实验室只有建标准化是一对相互制约的矛盾，实验室只有建立标准化方法学才可能进行质量控制才能获得立标准化方法学才可能进行质量控制
2、才能获得好的结果。好的结果。而连续地质量控制可维护方法学的稳而连续地质量控制可维护方法学的稳定性和正确性定性和正确性，随时发现问题，解决问题。，随时发现问题，解决问题。室内质控室内质控 细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育 仪器设备的功能监测仪器设备的功能监测 培养基的质量控制培养基的质量控制 试剂、染色液及抗血清的质量控制试剂、染色液及抗血清的质量控制 处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 抗生素敏感试验的质量控制抗生素敏感试验的质量控制室间质评室间质评 历史历史 必要性必要性 内容及方法内容及方法室间质评室间质评室间质评室间质评 历
3、史历史起源于美国，起源于美国，1966年开始，国内于年开始，国内于1985年卫生年卫生部临检中心正式组织了全国性的细菌学质控工部临检中心正式组织了全国性的细菌学质控工作，质控工作使我国临床细菌室在鉴定和药敏作，质控工作使我国临床细菌室在鉴定和药敏试验的正确性和标准化方面有了长足的进步，试验的正确性和标准化方面有了长足的进步，并且逐渐与国际标准接轨。并且逐渐与国际标准接轨。室间质评室间质评 必要性必要性发现系统误差促进和提高参控试验室的发现系统误差促进和提高参控试验室的 理论水平和技术水平理论水平和技术水平室间质控是对室内质控的一种评价室间质控是对室内质控的一种评价促进各临床细菌室间的交流促进各
4、临床细菌室间的交流有利于操作程序、方法的标准化和诊断有利于操作程序、方法的标准化和诊断 试剂的统一及商品化试剂的统一及商品化室间质评室间质评卫生部行业标准对临床细菌室室间质评要求：50质控物为混合样本 要求操作者根据人口统计资料确定需报告的病原菌 标本中含有细菌范围广，包括正常菌群、条件致病菌和致病菌室内质控室内质控细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育培养临床细菌室工作人员树立质量控制概念培养临床细菌室工作人员树立质量控制概念 什么是细菌检验中的什么是细菌检验中的质量质量：结果真实显示标本中：结果真实显示标本中存在的病原菌及其生化特征和抗药性存在的病原菌及其生化特征和抗药性 什么是
5、细菌检验中的什么是细菌检验中的质量控制质量控制：制定细菌检验的：制定细菌检验的质量水平，并采取监测手段，这一过程称为质量质量水平，并采取监测手段，这一过程称为质量控制。控制。质量保证质量保证：为达到应有的质量水平而采纳的措施：为达到应有的质量水平而采纳的措施 质量评价质量评价：用一个客观的公认的标准来评定一个：用一个客观的公认的标准来评定一个实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育操作手册的建立包括以下内容：操作手册的建立包括以下内容：规章制度规章制度 检验项目检验项目 细菌鉴定的最低要求及药敏试验细菌
6、鉴定的最低要求及药敏试验 培养基及其制备培养基及其制备 试剂、染色剂的制备试剂、染色剂的制备 生物安全防护生物安全防护 参考数据及书籍参考数据及书籍 室内及室间质量控制室内及室间质量控制细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育建立严格的质控制度 严格的QC记录制度，点图、表格或文字。如：孵箱温度、冰箱温度、培养基质量记录 室内质控中失控记录 全民质控意识，不要把质控作为个别人的活动 质控资料妥善保管，至少保存三年仪器设备的功能监测仪器设备的功能监测 灭菌器械的效果检测灭菌器械的效果检测化学指示剂测试法：无色化学指示剂测试法：无色 黑色黑色 恒温孵育箱、冰箱恒温孵育箱、冰箱每天记录，每天
7、记录，孵育箱孵育箱35 1 普通冰箱普通冰箱4 2 冰格冰格-5 1 低温冰箱低温冰箱-20 5 超低温冰箱超低温冰箱-80 10 仪器设备的功能监测仪器设备的功能监测 二氧化碳培养箱二氧化碳培养箱每天记录，每天记录，5%CO2 生物安全柜：生物安全柜：定期年检定期年检,滤器滤器3个月校正一次，个月校正一次，合格后使用合格后使用 其它仪器（天平、显微镜、加样器、游标卡尺）其它仪器（天平、显微镜、加样器、游标卡尺）保养、定期维修、正确使用、年检保养、定期维修、正确使用、年检培养基的质量控制培养基的质量控制 制备培养基的记录制备培养基的记录名称、配方、数量、灭菌、日期等名称、配方、数量、灭菌、日期
8、等水质、水质、PH 0.20.2、培养基的外观检查培养基的外观检查颜色、透明度颜色、透明度 无菌试验无菌试验培养基的质量控制培养基的质量控制 培养基的性能监测（培养基的性能监测（1）外观、灭菌、PH、平板深度、无菌试验、硬度试验培养基的质量控制培养基的质量控制 培养基的性能监测（培养基的性能监测（2）液体及分离用培养基的质量控制液体及分离用培养基的质量控制培养基质控菌株号码鉴定标准血琼脂化脓性链球菌ATCC19615生长，-溶血肺炎链球菌ATCC6305生长，溶血金黄色葡萄球菌ATCC25923生长大肠埃希氏菌ATCC25922生长巧克力琼脂淋病奈瑟氏菌ATCC43069生长脑膜炎奈瑟氏菌AT
9、CC13090生长流感嗜血杆菌ATCC10211生长肺炎链球菌ATCC6305生长培养基的质量控制培养基的质量控制培养基质控菌株号码鉴定标准营养琼脂金黄色葡萄球菌ATCC25923生长中国兰琼脂大肠埃希氏菌ATCC25922生长，蓝色菌落普通变形菌ATCC12453生长，无色菌落SS琼脂伤寒沙门氏菌ATCC14028生长，无色菌落福氏志贺氏菌ATCC12022生长，无色菌落粪肠球菌ATCC29212生长被抑制大肠埃希氏菌ATCC25922部分被抑制厌氧血琼脂脆弱拟杆菌ATCC25285生长产气荚膜梭菌ATCC13124生长，产气沙保罗琼脂白色念珠菌ATCC10231生长大肠埃希氏菌ATCC25
10、922部分或完全抑制液体及分离用培养基的质量控制（续）液体及分离用培养基的质量控制（续）培养基的质量控制培养基的质量控制例：血琼脂：哥伦比亚琼脂或胰大豆胨琼脂、5羊血、软琼脂或加适量抑制剂有利于肺炎链球菌生长 巧克力琼脂：脑心浸液、5兔血、5mg/100ml去甲万古霉素有利于嗜血杆菌生长试剂、染色液及抗血清试剂、染色液及抗血清的质量控制的质量控制 试剂的保存方法（温度、避光）试剂的保存方法（温度、避光）染液染液 抗血清的质量控制抗血清的质量控制常用试剂的质量控制试剂试剂阳性质控菌种阳性质控菌种阴性质控菌种阴性质控菌种 监控频度监控频度凝固酶血浆凝固酶血浆金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌
11、表皮葡萄球菌 每天每天杆菌肽纸片杆菌肽纸片A群链球菌群链球菌B群链球菌群链球菌新制者：每新制者：每批，以后每批，以后每周周过氧化氢过氧化氢金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌A群链球菌群链球菌每天每天氧化酶氧化酶铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 新制者：每新制者：每批批处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 标本的采集和运送标本的采集和运送 直接涂片直接涂片除血标本外的临床标本特别是痰标本应除血标本外的临床标本特别是痰标本应做直接涂片做直接涂片 分离培养和鉴定分离培养和鉴定培养基的选择、培养方法、鉴定程序培养基的选择、培养方法、鉴定程序处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制
12、 标本的采集和运送采集时间、操作全程无菌、采集样本量、运送标本及时安全、特殊菌的采集、直接涂片意义处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 分离培养和鉴定操作手册、接种要求、鉴定程序操作手册：每45年重新编写一次，开展循诊医学，不断淘汰无价值的试验，增加新的有临床价值的试验 注意：鉴定应按照科、属、种的顺序进行鉴定处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制例：卡它莫拉菌识别：*可在血琼脂或巧克力上生长*灰略黄、干燥但可在盐水中乳化*35培养2448h质量控制用标准菌株（前言）质量控制用标准菌株（前言）临床菌库建立临床菌库组成 参考菌株ATCC：美国典型菌株保存中心NCTC：英国国家典型菌
13、株保存中心 临床分离菌：实验中用标准方法鉴定，鉴定值95典型菌株，并经多次传代，特征衡定的菌株临床菌库的用途 科研 质量控制 新药评价 回顾性试验质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 用途试剂的质量控制培养基的质量控制抗血清的质量控制染液的质量控制质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 种类 大肠埃希菌ATCC25922 大肠埃希菌ATCC35218 （仅被推荐用于B-内酰胺霉抑制剂复合药，如含克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦的复合药的试验质控。）铜绿假单胞菌ATCC27853 金黄色葡萄球菌ATCC25923 粪肠球菌ATCC29212 （可用于监测M-H琼脂中药物抑制剂的水平是否低得可以接受。也可
14、用于高含量氨基糖苷类纸片的质控）流感嗜血杆菌ATCC49247（HTM时用）流感嗜血杆菌49766（HTM时用）淋病奈瑟菌ATCC49226（GC琼脂时用）肺炎链球菌ATCC49619（M-H羊血琼脂时用）质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 种类金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 29213金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 43300粪肠球菌粪肠球菌ATCC 51299链球菌链球菌ATCC 49629（CAMHB时用）时用）抗生素敏感性试验的质量控制抗生素敏感性试验的质量控制 方法学简介（方法学简介（纸片扩散法、肉汤和琼脂纸片扩散法、肉汤和琼脂稀释法稀释法、EtestEtest法、仪器
15、法法、仪器法）培养基培养基 厚度厚度4mm，是影响是影响KB法准确性法准确性最重要的因素最重要的因素 抗生素抗生素 培养条件培养条件 判读判读抗生素敏感性试验的质控菌株抗生素敏感性试验的质控菌株细菌名称细菌名称菌号菌号 用途用途金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 25923 纸片扩散质控纸片扩散质控金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 29213 MIC测定质控测定质控大肠杆菌大肠杆菌ATCC 25922 纸片和纸片和MIC绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌ATCC 27853 纸片和纸片和MIC粪肠球菌粪肠球菌ATCC 29212 胸腺嘧啶含量测定胸腺嘧啶含量测定淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌ATCC 492
16、26 淋球菌药敏淋球菌药敏流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌ATCC 49247 嗜血杆菌药敏嗜血杆菌药敏肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ATCC 700603 ESBL阳性菌阳性菌药敏试验中存在的问题药敏试验中存在的问题 不能及时获得新的NCCLS标准 纸片储存不标准，MH琼脂平皿为4mm厚度未定量。纸片未置20保存。现用纸片置4 冰箱（一周用量 不会做苛养菌的药敏肺炎链球菌嗜血杆菌淋病奈瑟菌自动化仪器的质量控制仪器自带的质控程序 温度记录的监测 清洁程度的监测 产品维护程序 配套标准菌株的鉴定及药敏试验标准室内质控的方法建立及步骤室内质控的方法建立及步骤 初控（新实验室的建立）方法学的建立 操作手册、程序文
17、件药物敏感性试验的质量控制建立步骤 质控菌株应按标准方法与临床标本种分离菌同步进行药敏试验 更换药物或培养基时必须用相应质控菌株测试 所有质控菌株在实行常规监控（一周一次质控）前应连续监测30天 对每种药、每种菌，30次试验中失控结果不能超过3个室内质控的方法建立及步骤药物敏感性试验的质量控制建立步骤（续）如果30天监控结果完全符合上述要求，可转为一周一次质控的方法 只要抑菌环直径超出可接收范围都必须校正 当失控原因不明时，可用相应质控菌株连续监测5天；每种菌对质控中每种抗菌药物同时测试5个抑菌环，如果结果全部达到可接收范围，可恢复一周一次质控室内质控的方法建立及步骤质控测试频率的参考指南 (
18、用ATCC质控株每天试验,连续有20-30天满意结果)MIC 试验改进1520 或 30注用新的邮寄品或新批号 X用新工厂的试剂MIC 试验X实施室内的评估研究软件更新能影响药敏试验结果X要监测所有抗生素 接种物制备:目测改为Prompt 法 20或 30天 目测改为光比浊计 5 天 Prompt改为光比浊计 5天 仪器/软件:修仪器 1 天或多天 换硬件(如温箱)20-30天纠控鉴定从以下几个方面进行（操作程序）标本的采集、运输 培养鉴定培养基的选择 鉴定方法流程（包括涂片染色）培养条件 仪器法的注意事项纠控药物敏感性试验从以下几个方面进行：培养基的制备（配方、厚度）抗生素的选择（效期、剂量）接种及贴纸片的过程 培养条件 判读纠控仪器 硬件设备的维护与检修 软件程序的更新升级注意事项 临时改变方法学，必须有文字记录，并通知临床各科谢谢
