1、 第三章第三章 全科医生的临床思维全科医生的临床思维 （4学时学时）本章主要内容本章主要内容 全科医生的诊断思维与基本过全科医生的诊断思维与基本过程；程；全科医疗的病人管理及临床策全科医疗的病人管理及临床策略略。第一节第一节 全科医生的临床判断全科医生的临床判断 一、临床资料收集一、临床资料收集 1、生理资料：、生理资料：门诊新病人中约门诊新病人中约83%仅靠病史仅靠病史/约约9%或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出诊断；诊断；但三者缺一不可，相互补充，但三者缺一不可，相互补充，在不同的疾病诊断中起不同的作用。在不同的疾病诊断中起不同的作用。全科医生掌握了询问病史的
2、技巧，全科医生掌握了询问病史的技巧，将会提高服务标准及成本将会提高服务标准及成本-效益。效益。举例举例-慢性咳嗽的成因？慢性咳嗽的成因？2、心理社会、心理社会（个人、家庭、（个人、家庭、社会）资料的采集有利于扩社会）资料的采集有利于扩大诊断思维；有时与生理资大诊断思维；有时与生理资料同等甚至要。料同等甚至要。举例举例（CHD 心衰乎心衰乎?)说明说明。其中其中个人资料收集包括：个人资料收集包括：1 1）除一般资料外，采取开放式问诊除一般资料外，采取开放式问诊 方式，了解病人方式，了解病人“就诊目的就诊目的”：躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病；躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病；心理焦虑，因对病症
3、不认识或误解；心理焦虑，因对病症不认识或误解；信号行为，因发现症状信号行为，因发现症状/体征求诊断；体征求诊断；管理原因，各种体检管理原因，各种体检/证明证明/纠纷；纠纷；机会性就医；机会性就医；周期检查；周期检查；随访。随访。2）病人对自己问题的看法）病人对自己问题的看法-疾病疾病 因果观和健康信念模式因果观和健康信念模式 “疾病因果观疾病因果观”-病人对疾病因果病人对疾病因果的看法，它受文化的看法，它受文化/教育教育/个性个性/家庭家庭/社会环境等因素的影响，常犯有主社会环境等因素的影响，常犯有主观片面倾向，需注意引导观片面倾向，需注意引导/纠正。纠正。-举举“心衰缺氧心衰缺氧”要求住院病
4、要求住院病 例说例说明。明。3）“期望期望”-需解除的客观需解除的客观（病痛）和主观要求。通常包括：（病痛）和主观要求。通常包括：*需要医生帮助解除病痛；需要医生帮助解除病痛；*提供假条、诊断证明和体检；提供假条、诊断证明和体检；*与医生有相互理解和情感与医生有相互理解和情感流。流。家庭背景：家庭背景：全科医生通过绘制家系图，了解全科医生通过绘制家系图，了解家庭结构并评价其功能以及各成家庭结构并评价其功能以及各成员间的关系和相互作用，即通过员间的关系和相互作用，即通过家庭动力学可协助诊疗。家庭动力学可协助诊疗。社会情况：社会情况：病人所处社会地位、角色、关病人所处社会地位、角色、关系、压力对其
5、所患疾病的病因、症系、压力对其所患疾病的病因、症状、康复均有影响，参考状、康复均有影响，参考p58表表3-1。评估病人可能的心身变化，及评估病人可能的心身变化，及其对所患慢性病的影响，进而提供其对所患慢性病的影响，进而提供适当的疾病预防、康复指导及社会适当的疾病预防、康复指导及社会支持，是全科医生的责任支持，是全科医生的责任。二、二、临床判断临床判断1 1、诊断思维的类型：、诊断思维的类型：1 1）模型辨认）模型辨认-仅用于典型仅用于典型 病人；病人；2 2）归纳法）归纳法-多用于医学教多用于医学教 学；学；3 3）假说）假说演绎法，是最常演绎法，是最常 用的有效方法用的有效方法；假说假说演绎
6、方法演绎方法 第一步：假说，根据病史体检及第一步：假说，根据病史体检及流行病学资料，流行病学资料，通过经验类比通过经验类比，形，形成猜想成猜想/假说假说,进一步补充病史并制进一步补充病史并制定实验检查计划定实验检查计划 ；第二步：求证，实施实验检查计第二步：求证，实施实验检查计划并根据检查结果划并根据检查结果通过演绎通过演绎对假说对假说逐一排除，最后作出诊断。逐一排除，最后作出诊断。2、临床判断的基本过程、临床判断的基本过程 医生根据自己的知识和经验，对医生根据自己的知识和经验，对病人的病史体征及背景资料形成初步病人的病史体征及背景资料形成初步假设；假设；将这些假设按照发生慨率、严重将这些假设
7、按照发生慨率、严重性、和可治疗性排序后，性、和可治疗性排序后，进一步询问进一步询问病史和查体，并病史和查体，并“扫描扫描”式地询问病式地询问病人背景资料，修正假设；人背景资料，修正假设；根据实验检查结果，结合根据实验检查结果，结合临床作出基本诊断，医患协商、临床作出基本诊断，医患协商、共同作出处理（共同作出处理（进一步的诊疗进一步的诊疗计划）的计划）的决策决策；通过随访、通过随访、诊诊/疗、疗、观察、观察、作出最后诊断。作出最后诊断。全全科医生以病人为中心的临科医生以病人为中心的临床判断可小结为以下五个阶床判断可小结为以下五个阶段：段：1、收集资料：、收集资料：病史病史/心理心理（个人（个人要
8、求要求/看法看法/期望）期望）/社会（家庭及社会（家庭及社会情况）、查体；社会情况）、查体；2、诊断假设：、诊断假设：模型辨认模型辨认/归纳法归纳法/假说演绎法三种诊断思维类型的假说演绎法三种诊断思维类型的应用；应用；3、检验假设：、检验假设：进一步补充收集相进一步补充收集相关资料和进行必要的实验检验，关资料和进行必要的实验检验，形成实验诊断；形成实验诊断；4、实验治疗：、实验治疗：协商共识协商共识/处理决策，处理决策，共同进行；共同进行；5、追踪观察：、追踪观察：长期进行，力求达长期进行，力求达到最佳健康目标。到最佳健康目标。第二节第二节 全科医疗中的病人管理全科医疗中的病人管理一、病人管理
9、的原则与内容一、病人管理的原则与内容 （一）病人管理的原则（一）病人管理的原则1 1、充分利用社区和家庭资源对病、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处理；人进行合理处理；2 2、向病人说明病情，医患共同制、向病人说明病情，医患共同制定处理方案；定处理方案；3 3、通过健康教育改善病人及家属的、通过健康教育改善病人及家属的自我保健意识和能力；自我保健意识和能力；4 4、选择疗效好副作用小花费少的药、选择疗效好副作用小花费少的药物，适时评价药效经济学和伦理学物，适时评价药效经济学和伦理学问题；问题；5 5、合并使用非药物疗法，如行为疗、合并使用非药物疗法，如行为疗法法/康复康复/营养营养/理疗理
10、疗/体育疗法等；体育疗法等；6 6、注意病人的问题给其本人及其家、注意病人的问题给其本人及其家庭带来的问题和影响，并积极预防庭带来的问题和影响，并积极预防和解决。和解决。二二 病人管理的基本内容病人管理的基本内容 （RAPRIOP)RAPRIOP)逐条举例说明：逐条举例说明：1 1、支持支持（R R）从医学从医学/心理学角度对病人心理学角度对病人提供信息支持，通过解释消除其疑虑；提供信息支持，通过解释消除其疑虑；2 2、告诫、告诫（A A）向病人及家属提供个体化向病人及家属提供个体化的合理用药及改善生活方式的建议；的合理用药及改善生活方式的建议；3 3、处方、处方（P P）需明确目的、疗效、副
11、作需明确目的、疗效、副作用及花费，并适时调整；用及花费，并适时调整；4 4、转、转诊（诊（R R）原因原因/责任责任 ；5 5、实验检查、实验检查（I I）应符合成本应符合成本效效 益原则益原则/应是安全的应是安全的/、有用的；、有用的；6 6、观察、观察（O O）在诊室或家中进行；在诊室或家中进行；7 7、预防、预防（O O）进行持续的三级预防。进行持续的三级预防。二、最佳健康目标的设二、最佳健康目标的设定定 以疾病为中心的生物医学模式中，以疾病为中心的生物医学模式中，健康目标是由疾病或生理缺陷来确定健康目标是由疾病或生理缺陷来确定的，其诊断和健康目标十分相似；的，其诊断和健康目标十分相似；
12、而以病人为中心的观点却认识到健而以病人为中心的观点却认识到健康是相对的，最佳健康目标能否达到康是相对的，最佳健康目标能否达到取决于病人遵医行为的改进和医患长取决于病人遵医行为的改进和医患长期合作、共同努力的结果期合作、共同努力的结果；病人经常会赏试达到最佳健康病人经常会赏试达到最佳健康目标的机会。全科医生常常需要帮目标的机会。全科医生常常需要帮助病人从助病人从“没有疾病没有疾病”向向“生物心生物心理社会功能状态完好理社会功能状态完好”转化。使病转化。使病人通过调整行为来适应永久的健康人通过调整行为来适应永久的健康问题，能通过问题，能通过“管理管理”维持相对正维持相对正常的生理和社会功能，像正常
13、人那常的生理和社会功能，像正常人那样生活，即样生活，即“带病健康生活带病健康生活”。举。举例。例。医患双方应就健康目标达成共医患双方应就健康目标达成共识，制定协议，相互信任，共同负识，制定协议，相互信任，共同负责执行。责执行。三、病人遵医行为的改进三、病人遵医行为的改进 病人的遵医行为是指病人的行病人的遵医行为是指病人的行为符合医护人员对其在医疗及健为符合医护人员对其在医疗及健康行为方面的指导。现实中不遵康行为方面的指导。现实中不遵医行为普遍存在。医行为普遍存在。（一）遵医行为的影响因素：（一）遵医行为的影响因素：1 病人不认知病人不认知/误解误解（M）；）；2 健康信念健康信念/动力动力（M
14、）的影响；的影响；3 用用药（药（M）的剂量和副作用；的剂量和副作用；4 经济因素经济因素（M）和人际情感和人际情感/信息信息/人力物力上的支持；人力物力上的支持；5 医患关系和医疗照顾方式。医患关系和医疗照顾方式。（二）改善遵医行为的策略（二）改善遵医行为的策略 医生方面：医生方面：1）医生应检查其处理计划的各个）医生应检查其处理计划的各个环节；了解病人是否同意本计划的环节；了解病人是否同意本计划的各个方面？四各个方面？四个个“M”（误解误解/动力动力/用药用药/经济）该善如何？经济）该善如何？2）找出问题并认真）找出问题并认真/耐心耐心/友善地同友善地同病人开展开放式的讨论，并力求达病人开
15、展开放式的讨论，并力求达成共识。举例。成共识。举例。3）向病人反复讲明（必要时书面）向病人反复讲明（必要时书面）必需的简明易懂的特定医嘱，必要必需的简明易懂的特定医嘱，必要时并要求病人复述。如吸入治疗。时并要求病人复述。如吸入治疗。医疗行政方面：医疗行政方面：检查经营政策和健康教育目标；检查经营政策和健康教育目标；强调以强调以“整体的病人整体的病人”为中心，照为中心，照顾病人的利益。顾病人的利益。第三节第三节 全科医生的若干策略全科医生的若干策略 一、使用时间帮助诊断：一、使用时间帮助诊断：因为全科因为全科医生有机会接触早期医生有机会接触早期/未分化的病未分化的病人，且负有连续性责任；人，且负
16、有连续性责任；二、经济学考虑：二、经济学考虑：全科医生是守门全科医生是守门人，对医疗保险和患者均负有责人，对医疗保险和患者均负有责任；任；三、奉行循证医学三、奉行循证医学 循证医学循证医学是一种思维方法；一是一种思维方法；一种临床医学模式。其核心思想是：种临床医学模式。其核心思想是：医疗保健措施及其决策必须诚实、医疗保健措施及其决策必须诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用来自大规模的人体临床研究，地利用来自大规模的人体临床研究，且是当前的最佳证据。且是当前的最佳证据。举例：心痛定治高血压。举例：心痛定治高血压。第三章复习题第三章复习题 全科医生临床诊断的思维方式？全科医生临床诊断的思维方式？全科医疗的病人管理与策略？全科医疗的病人管理与策略？影响病人遵医行为的因素有那些？影响病人遵医行为的因素有那些？如何改进病人的遵医行为？如何改进病人的遵医行为？
