1、第九章第九章 临床输血临床输血 胡丽华 华中科技大学协和医院目 录第一节 全血输注第二节 红细胞输注第三节 血小板输注第四节 血浆输注第五节 冷沉淀输注第六节 血浆蛋白制品的输注第七节 特殊疾病输血第一节 全血输注全血输注全血输注 全血的有效成分主要是红细胞、血浆蛋白全血的有效成分主要是红细胞、血浆蛋白和部分稳定的凝血因子，其主要功能是载和部分稳定的凝血因子，其主要功能是载氧和维持渗透压氧和维持渗透压目前全血是主要用于分离血液成分的原料目前全血是主要用于分离血液成分的原料严格掌握输注全血的指征严格掌握输注全血的指征l主要是同时需要补充红细胞和血容量（血浆）主要是同时需要补充红细胞和血容量（血浆
2、）的患者的患者：各种原因引起的急性大失血，如上消各种原因引起的急性大失血，如上消化道大出血等化道大出血等全血输注的缺点全血输注的缺点 大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，患者的代谢负担越重全血输入越多，患者的代谢负担越重 输全血比任何血液成分更容易产生同种免输全血比任何血液成分更容易产生同种免疫，不良反应多疫，不良反应多 全血中除红细胞外，其它成分均不浓、不全血中除红细胞外，其它成分均不浓、不纯、不足一个治疗量，因而疗效差纯、不足一个治疗量，因而疗效差 第二节 红细胞输注悬浮红细胞悬浮红细胞是从全血中尽量移除血浆后制成的高浓缩红细胞是从全血中尽量移除血浆后制成的高浓
3、缩红细胞适应证适应证 适用于临床各科的输血适用于临床各科的输血 血血容量正常的慢性贫血需要输血容量正常的慢性贫血需要输血者者 外伤或手术引起的急性失血需要输血者外伤或手术引起的急性失血需要输血者 心心、肾、肝功能不全需要输血者、肾、肝功能不全需要输血者 儿童儿童的慢性贫血等的慢性贫血等由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热性非溶血性输血反应的患者热性非溶血性输血反应的患者准备作器官移植的患者准备作器官移植的患者需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、纯合子型病、纯合子型地中海贫血等患者，可从第一次输
4、地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制剂血起就选用本制剂 少白细胞红细胞的适应证少白细胞红细胞的适应证 输入全血或血浆后发生过敏反应的患者（荨麻输入全血或血浆后发生过敏反应的患者（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者自身免疫性溶血性贫血患者自身免疫性溶血性贫血患者高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者也可用本制剂输血发热反应的患者也可用本制剂洗涤红细胞的适应证洗涤红细胞的适应证冰冻红细胞冰冻红细胞又称为冰冻
5、解冻去甘油红细胞又称为冰冻解冻去甘油红细胞是利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂，在是利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂，在-80-80条件下保存，阻断所有酶的活性作用和条件下保存，阻断所有酶的活性作用和细胞代谢途径，需要使用时再进行解冻、洗涤细胞代谢途径，需要使用时再进行解冻、洗涤去甘油处理后的特殊红细胞制剂去甘油处理后的特殊红细胞制剂适应证适应证 主要用于稀有血型患者输血主要用于稀有血型患者输血。该制品。该制品解冻后应尽快输注解冻后应尽快输注对于对于有免疫缺陷或免疫抑制患者输血、新生儿有免疫缺陷或免疫抑制患者输血、新生儿换血、宫内输血、选择近亲供者血液输血，无换血、宫内输血、选择近亲供者血液
6、输血，无论输用以上任何一种红细胞均需用论输用以上任何一种红细胞均需用252530Gy30Gy射线照射以杀灭有免疫活性的淋巴细胞，从而射线照射以杀灭有免疫活性的淋巴细胞，从而防止防止输血相关性移植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)(TA-GVHD)发生发生辐照红细胞辐照红细胞第三节 血小板输注血小板输注血小板输注 用于预防和治疗血小板减少或血小板功能用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺失患者的出血症状，恢复和维持人体的缺失患者的出血症状，恢复和维持人体的正常止血和凝血功能正常止血和凝血功能各种慢性血小板生成不良性疾病（恶性血液各种慢性血小板生成不良性疾病（恶性血液病、再生障碍
7、性贫血、大剂量化疗或放疗后、病、再生障碍性贫血、大剂量化疗或放疗后、骨髓移植后等）引起的血小板减少，输注血小骨髓移植后等）引起的血小板减少，输注血小板使之提高到某一水平，防止出血板使之提高到某一水平，防止出血 预防性血小板输注预防性血小板输注治疗性血小板输注治疗性血小板输注血小板生成减少引起的出血血小板生成减少引起的出血 大量输血所致的血小板稀释性减少大量输血所致的血小板稀释性减少 感染和感染和弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）药物引起的免疫性血小板低下药物引起的免疫性血小板低下 血小板功能异常所致严重出血（如血小板
8、无血小板功能异常所致严重出血（如血小板无力症等）力症等）用于治疗存在活动性出血的血小板减少患者用于治疗存在活动性出血的血小板减少患者 给成人预防性输注血小板时，推荐使用一个治给成人预防性输注血小板时，推荐使用一个治疗量。如果不出现血小板输注无效，这将使疗量。如果不出现血小板输注无效，这将使体体内血小板水平增加内血小板水平增加202010109 9/L/L当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大剂量剂量血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，视血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，视病情而定病情而定血小板输注的剂量血小板输注的剂量血小板输注的注意事项血小板输
9、注的注意事项输注前要轻摇血袋，混匀输注前要轻摇血袋，混匀血小板输注应用过滤器（滤网直径血小板输注应用过滤器（滤网直径170m170m）严禁向血小板中添加任何溶液和药物严禁向血小板中添加任何溶液和药物因未及时输用不能放冰箱，最好置于血小板振因未及时输用不能放冰箱，最好置于血小板振荡箱保存荡箱保存输注速率越快越好输注速率越快越好ABOABO同型输注（因为血小板膜上有红细胞抗原）同型输注（因为血小板膜上有红细胞抗原）RhRh阴性患者需要输注阴性患者需要输注RhRh阴性血小板阴性血小板如果患者有脾肿大、感染、如果患者有脾肿大、感染、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血等等导致血小板减少的非免疫因素存在，输
10、注剂量要导致血小板减少的非免疫因素存在，输注剂量要适当加大适当加大第四节 血浆输注是由抗凝的新鲜全血于是由抗凝的新鲜全血于6 h6 h内在内在44离心将血浆分离心将血浆分出，并迅速在出，并迅速在-50-50以下冰冻成块即制成以下冰冻成块即制成在在-20-20以下可保存以下可保存1 1年，年，1 1年后成为普通冰冻血浆年后成为普通冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 （fresh frozen plasmafresh frozen plasma，FFPFFP）新鲜冰冻血浆的适应证新鲜冰冻血浆的适应证 FFPFFP主要用于补充体内各种凝血因子的缺乏：主要用于补充体内各种凝血因子的缺乏：单个凝血因子缺乏
11、的补充（无相应浓缩制剂时）单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩制剂时）肝病患者获得性凝血功能障碍肝病患者获得性凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血口服抗凝剂过量引起的出血抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏免疫缺陷综合征免疫缺陷综合征血栓性血小板减少性紫癜等血栓性血小板减少性紫癜等第五节 冷沉淀输注冷沉淀冷沉淀（cryoprecipitatecryoprecipitate，CryoCryo）由新鲜冰冻血浆（由新鲜冰冻血浆（FFPFFP）在低温下（约）在低温下（约2 244）解冻）解冻后沉淀的白色絮状物，是后沉淀的白色絮状物，是FFPFFP的部分凝血因子浓集
12、制品，的部分凝血因子浓集制品，主要含有主要含有:因子因子纤维蛋白原纤维蛋白原血管性血友病因子血管性血友病因子纤维粘连纤维粘连蛋白蛋白凝凝血因子血因子等等冷沉淀输注冷沉淀输注 适应证：先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症先天性或获得性凝血因子缺乏症 血管性血友病血友病A（无凝血因子浓缩剂时）获得性纤维结合蛋白缺乏症第六节 血浆蛋白制品的输注白蛋白制品 u适应证适应证：低：低蛋白血症蛋白血症；扩充；扩充血容量血容量；体外循环；体外循环；血浆置换血浆置换 ；新生儿溶血病；新生儿溶血病等等u禁忌证：对输注白蛋白制品有过敏反应者、心脏禁忌证：对输注白蛋白制品有过敏反应者、心脏病、血浆白蛋白水平正常或偏高等的患
13、者应慎用病、血浆白蛋白水平正常或偏高等的患者应慎用u用法：单独静滴，或用生理盐水稀释后滴注用法：单独静滴，或用生理盐水稀释后滴注 其它血浆蛋白制品（1）u静脉注射免疫球蛋白：主要用于免疫缺陷性疾病、病毒、静脉注射免疫球蛋白：主要用于免疫缺陷性疾病、病毒、细菌感染疾病等治疗细菌感染疾病等治疗 u凝血因子凝血因子浓缩剂：主要适用于治疗凝血因子浓缩剂：主要适用于治疗凝血因子缺乏引起缺乏引起的出血和创伤愈合，如血友病的出血和创伤愈合，如血友病A A、vWDvWD和和DICDIC等。等。u凝血因子凝血因子浓缩剂：适应证包括血友病浓缩剂：适应证包括血友病B B、维生素、维生素K K缺乏症、缺乏症、严重的肝
14、功能不全和严重的肝功能不全和DICDIC等等u凝血酶原复合物：主要适用于先天性或获得性凝血因子凝血酶原复合物：主要适用于先天性或获得性凝血因子、缺乏症，包括血友病缺乏症，包括血友病B B、肝病出血、维生素、肝病出血、维生素K K缺缺乏症、乏症、DICDIC等的治疗等的治疗其它血浆蛋白制品（2）u纤维蛋白原浓缩剂：适用于先天性和获得性纤维蛋纤维蛋白原浓缩剂：适用于先天性和获得性纤维蛋白原缺乏症，如肝病、白原缺乏症，如肝病、DICDIC等等 u纤维蛋白胶：从人血浆中分离制备的具有止血作用纤维蛋白胶：从人血浆中分离制备的具有止血作用的止血粘合剂，广泛应用于外科领域，在心血管外的止血粘合剂，广泛应用于
15、外科领域，在心血管外科应用最多科应用最多u抗凝血酶：适用于先天性和获得性抗凝血酶缺乏抗凝血酶：适用于先天性和获得性抗凝血酶缺乏 u基因重组的活化的凝血因子基因重组的活化的凝血因子(rFa)(rFa)：主要用于：主要用于外科手术止血、上消化道出血、产后大出血等。外科手术止血、上消化道出血、产后大出血等。第七节 特殊疾病输血急性失血及大量输血急性失血及大量输血多见于多见于严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血消化道大出血消化道大出血产后大出血产后大出血宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血术中及术后大出血等术中及术后大出血等考虑患者的失血量考虑患者的失血量 当失血量当失血量15
16、（约（约750ml，成人）时，常常不需要输血，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿代偿 当失血量为当失血量为1530（约（约8001500ml,成人）时，成人）时，需要输需要输注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞能降低或有继续失血，应输注红细胞 当失血量为当失血量为3040（约（约15002000ml，成人）时，成人）时，在立在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞即输注晶体液或胶体液快速
17、扩容的同时，输注红细胞在确定急性失血患者的输血方案时，须考虑下列相关情况：在确定急性失血患者的输血方案时，须考虑下列相关情况：当失血量当失血量40（2000ml，成人）时，成人）时，在积极应在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板搭配、适量补充冷沉淀、新
18、鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品制剂等血液成分或凝血因子制品大量输血的治疗大量输血的治疗v首先补充血容量，加强组织灌注和供氧首先补充血容量，加强组织灌注和供氧v控制出血、保持血压稳定控制出血、保持血压稳定 -病因治疗病因治疗 -合理应用成分血合理应用成分血 -纠正凝血紊乱纠正凝血紊乱维持循环血容量维持循环血容量v目的：目的：防止低血容量性休克以及多器官功防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭能衰竭v注意：注意：-低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险险 -由于短时间内输入大量液体，由于短时间内输入大量液体，因此所输入因此所输入的液体要预热的液体要
19、预热大量输血大量输血制定大量输血方案时，需注意：制定大量输血方案时，需注意：u不宜大量输注全血不宜大量输注全血：-库存全血中损害产物多，大量输注可能发生许多不库存全血中损害产物多，大量输注可能发生许多不良反应良反应-全血中除红细胞外，其它成分均不足一个治疗量全血中除红细胞外，其它成分均不足一个治疗量u合理搭配成分输血合理搭配成分输血：大量输血时要求合理搭：大量输血时要求合理搭配成分输血，并根据实际情况进行调整配成分输血，并根据实际情况进行调整 大量输血的处理原则大量输血的处理原则 (1)(1)u在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克治疗在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克治疗的基础上，或同时紧急输注
20、的基础上，或同时紧急输注24单位悬浮红单位悬浮红细胞，以快速缓解组织供氧不足细胞，以快速缓解组织供氧不足u临床输注红细胞同时进一步分析输血方案和临床输注红细胞同时进一步分析输血方案和进行更详细的输血前检查，必要时根据病情进行更详细的输血前检查，必要时根据病情需要选择其他血液制剂需要选择其他血液制剂u根据临床出血、止血情况和有关实验室检查，确定需根据临床出血、止血情况和有关实验室检查，确定需要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆(FFP)或其或其它凝血因子制品的剂量它凝血因子制品的剂量u通常大量输血患者多需要输注一个治疗剂量以上的单通常大量输血患者多需要输注一个
21、治疗剂量以上的单采血小板和若干单位的冷沉淀或新鲜冰冻血浆采血小板和若干单位的冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP)u血小板一般要求以患者可以耐受的速度快速输注血小板一般要求以患者可以耐受的速度快速输注u冷沉淀或新鲜冰冻血浆冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP)要求在要求在37解冻后于最解冻后于最短时间内输注短时间内输注大量输血的处理原则大量输血的处理原则 (2)(2)u术中有大量出血时，如符合自体血液回输条件，术中有大量出血时，如符合自体血液回输条件，可选用自体血液回输机回输血液可选用自体血液回输机回输血液u需要输注的红细胞制剂，多数情况下要进行复需要输注的红细胞制剂，多数情况下要进行复温处理，以减少库存低温
22、血液对患者的影响温处理，以减少库存低温血液对患者的影响大量输血的处理原则大量输血的处理原则(3)对于大量输血，国外经验为：对于大量输血，国外经验为：每输入每输入4U红细胞，输入红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)每输入每输入8U红细胞，输入一个单采血小板红细胞，输入一个单采血小板输入第输入第16U红细胞时，应经验性输入红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀冷沉淀当血中钙离子浓度低于当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的糖酸钙的3倍倍 大量输血中的血小板输注大量输血中
23、的血小板输注推荐：推荐：u在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值为值为75109/Lu复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小板计数小板计数100109/L大量输血导致的死亡三联症大量输血导致的死亡三联症 u死亡三联症死亡三联症:-酸中毒酸中毒 -低体温低体温 -凝血紊乱凝血紊乱 u死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输注的血液成分密切相关注的血液成分密切相关u死亡三联症通常在输入死亡三联症通常在输入16单位血液后，仍无单位血液后，仍无法控制出血时发生法控制出血时发生 u采用正确
24、治疗方案可以降低死亡三联症采用正确治疗方案可以降低死亡三联症 u在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并及时处理并及时处理u从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键常关键 u在大量输血中，使用在大量输血中，使用重组的活化凝血因子重组的活化凝血因子(rFVIIa)具有明显的止血作用具有明显的止血作用 纠正潜在的酸中毒和低体温等纠正潜在的酸中毒和低体温等 -早期控制出血早期控制出血是治疗的关键，可通过外科手术来控制出是治疗的关键，可通过外科手术来控制出血，改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒血，改善组织灌注和氧供、纠
25、正酸中毒-输入的液体应预热至输入的液体应预热至37，还可通过体外的加热装置来，还可通过体外的加热装置来保暖保暖 进行常规监测进行常规监测，常用的实验室监测指标包括血小板计数、，常用的实验室监测指标包括血小板计数、血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原、纤维蛋白原(Fg)等等凝血紊乱的治疗凝血紊乱的治疗 本章小结u临床输血治疗的目标是为患者提供安全、有效的血液成分，输血治疗发展到今天，全血已很少直接使用，多作为制备成分血的原料u血液成分中红细胞的用量最大，其中悬浮红细胞的应用最广泛，几乎适用于临床各科的输血，少白细胞红细胞因其输血不良反应少使用量正在不断增加u临床上根据血小板输注的目的不同，将其分为治疗性血小板输注和预防性血小板输注u在制定输血方案时，应根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，选择合适的血液成分制品及其剂量，保障临床输血安全Thank you!
