1、营养支持的临床应用营养支持的临床应用发展简史营养支持的临床应用2肠内营养发展简史 12世纪：应用银质插管用于食管麻痹的病人 18世纪：外套鳗皮的软鲸骨作为喂养管 1910：首次进行十二指肠喂养 1918：空肠喂养 1942：通过胃造口放置空肠喂养管 1959：Therapeutic Nutrition With Tube Feeding营养支持的临床应用3管饲技术 1963：双腔导管食道吸引胃内营养 1967：荧光屏下快速十二指肠置管 1972：8F细的空肠管长期喂养 1973：针导管术作空肠造口 1980：经皮内窥镜胃造口术营养支持的临床应用4肠外营养发展简史 1923：发现致热源，提高了输
2、液的安全性 1939：首次静脉输入酪蛋白水解液 1940：下腔静脉输注高渗葡萄糖 1959：提出最佳非蛋白热量（Kcal）和氮（g）的比值为150：1 1961：大豆油脂肪乳研制成功 1967：提出“静脉高营养”概念 90年代：代谢支持和代谢调理营养支持的临床应用5营养状态评定 主观评定 体重变化；食欲；胃肠道吸收功能；既往情况 客观评定 静态：人体测量性指标 动态：氮平衡、氨基酸谱营养支持的临床应用6营养状态的评估人体测量体重：体重（BW）是营养评定最简单，直接而又可靠的指标。6个月内体重改变超过10%，为营养不良的高危病人 体重变化=（平时体重-实际体重）/平时体重100%正常值正常值轻度
3、轻度中度中度重度重度 理想体重 80-90%60-80%60%体重指数:BMI=体重kg/身高2(m2)正常指数：18=BMI25，营养不良分级：I级：17.0-18.4；II级：16.0-16.9；III级：10%的必须经由中央静脉进行输注 营养支持的临床应用21碳水化合物 糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏 营养支持的临床应用22 单输大量单输大量葡萄糖葡萄糖营养支持的临床应用23能量来源：脂肪 功能提供能量，避免过高的糖负荷节省蛋白质用于合成细胞膜、激素营养支持的临床应用24脂肪营养支
4、持的临床应用25脂肪乳剂的分类 甘油三酯的碳原子数1424碳长链甘油三酯(LCT)612碳中链甘油三酯(MCT)24碳短链甘油三酯 有无双键及双键数目饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸：-3,6,7,9脂肪酸营养支持的临床应用26长链脂肪乳剂 1218个碳原子的长链甘油三酯 大豆油、红花油制成 卵磷脂为乳化剂 少量甘油调节渗透压 60%脂肪酸为必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）硬脂酸硬脂酸1-6%棕榈酸棕榈酸7-14%亚麻酸亚麻酸4-11%油酸油酸18-30%亚油酸亚油酸44-62%营养支持的临床应用27体内过程 静脉输入脂肪乳剂，在血液中分解成甘油三酯，经脂蛋白脂酶水解成甘油、游离脂肪酸（FF
5、A）和其他甘油酯。长链脂肪酸（LCFA）的代谢供能需线粒体膜上的生物氧化酶系统（肉毒碱）参与。长链甘油三酯的清除在肝脏的网状内皮系统中进行。营养支持的临床应用28 能量 LCT 肉毒碱 线粒体 氧化 CO2 H2O LCT体内代谢过程营养支持的临床应用29 葡萄糖葡萄糖 脂肪乳脂肪乳营养支持的临床应用30脂肪乳剂的临床应用 提供热量的集中来源（9 kcal/g)渗透效应小，可经外周静脉输注，并可降低输注溶液的渗透压供给人体自身不能合成的必需脂肪酸与氨基酸合用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降脂肪
6、代谢后的呼吸商（0.7），低于碳水化合物1.0和蛋白质0.8。可减轻呼吸负担。脂肪乳剂中的磷脂成分是肺泡表面活性物质的合成底物，故有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。营养支持的临床应用31长链脂肪乳的不足 LCT体内代谢必需肉毒碱参与（肝功能差者肉毒碱不足）体内利用率相对较低.体内消除较慢 长期和大剂量使用 可能会引起组织脂肪浸润、高脂血症、免疫系统损害和影响网状内皮系统营养支持的临床应用32长链脂肪酸长链脂肪酸(LCT)与与中链脂肪酸中链脂肪酸(MCT)脂肪（化学名：甘油三酸酯）CH2 O CO R1 CH O CO R2 CH2 O CO R3 R1,R2,R3分别代表不同的分别代表不同的脂肪
7、酸烃基脂肪酸烃基 LCT中中R1,R2,R3为为C14-C24饱和与不饱和的脂肪酸烃基。饱和与不饱和的脂肪酸烃基。MCT中中R1,R2,R3为为C6-C12饱和的脂肪酸烃基。饱和的脂肪酸烃基。营养支持的临床应用33 能量 MCT 线粒体 氧化 CO2 H2O 酮体 MCT体内代谢过程营养支持的临床应用34中链甘油三酸酯（中链甘油三酸酯（MCT）的特点）的特点1.优先快速被脂蛋白脂酶水解2.水解速度与血白蛋白、载脂蛋白浓度无关3.较少依赖肉毒碱，可直接进入细胞线粒体氧化4.氮平衡的改善与酮体和胰岛素水平的增加有关5.对自然杀伤细胞（NK细胞）和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）的影响少，维持机体正常
8、的免疫功能6.使用本品后对肝脏体积和密度影响较少，有助异常肝功能的恢复。营养支持的临床应用35MCT应用优势 容易氧化，较少沉积在脂肪组织中 进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带；提高了供能效率。体内代谢更快：容易被脂蛋白脂酶和肝内的脂酶所水解 更容易被组织摄取：与长链脂肪酸相比，和血浆白蛋白的结合较弱，可以直接溶于血浆。营养支持的临床应用36中中/长链脂肪乳（长链脂肪乳（MCT/LCT）中）中的脂肪酸组成的脂肪酸组成 中/长链脂肪乳剂将MCT与LCT物理混合 MCT:LCT=1:1MCT-提取自椰子油LCT-提取自大豆油 MCT-主要能量来源主要能量来源 LCT-提供必需脂肪酸的提供必需脂肪酸
9、的需要需要棕榈酸棕榈酸5%硬脂酸硬脂酸2%2%油酸油酸12%12%亚油酸亚油酸27%27%亚麻酸亚麻酸4%4%癸酸癸酸20%20%辛酸辛酸30%30%营养支持的临床应用37为什么需要MCT/LCT?扬长避短 LCT代谢需要依赖于肉毒碱转运，氧化代谢速度慢；长期应用LCT会蓄积于网状内皮细胞；肝、脾内有脂肪色素沉着；LCT对机体免疫功能也有抑制作用；MCT可以有效改善应用脂肪乳剂的安全性和有效性，但是不能提供必需脂肪酸营养支持的临床应用38MCT/LCT对免疫系统的影响 PUFA含量较低，代谢时含量较低，代谢时PG产生较少，产生较少，免疫抑制作用减轻。免疫抑制作用减轻。MCT/LCT血中清除快而
10、完全，减轻了网血中清除快而完全，减轻了网状内皮系统的负担，对免疫功能影响小。状内皮系统的负担，对免疫功能影响小。营养支持的临床应用39MCT/LCTMCT/LCT乳剂乳剂在肺功能不全的应用LCT乳剂乳剂前列腺素的产生前列腺素的产生肺血管通透性增加肺血管通透性增加抑制肝抑制肝RES损害肺损害肺功能功能MCT/LCT乳剂乳剂前列腺素生成减少前列腺素生成减少较 少 沉 积 于 肺较 少 沉 积 于 肺肺功能肺功能无影响无影响营养支持的临床应用40结构脂肪乳剂 由结合于同一甘油骨架上的不同脂肪酸组成，特别有利于危重病人的蛋白质合成而不影响肝肺功能和机体的防御功能。纯MCT和LCT的结构脂肪乳剂 MCT
11、、鱼油、LCT酯化产生的结构脂肪 SCFA与LCT酯化的结构脂肪营养支持的临床应用41短链脂肪酸制剂 尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段 SCFA由结肠内碳水化合物和非纤维多糖经细菌发酵产生；含乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐(60:25:15)。主要经由结肠的粘膜细胞代谢 对大小肠粘膜具有营养作用；刺激结肠上皮增殖；促进结肠吻合口愈合 主要用于预防肠道粘膜萎缩营养支持的临床应用42n-3,n-6脂肪酸制剂 属聚不饱和脂肪酸(PUFA)，可直接掺入细胞膜的磷脂成分中，改变细胞间相互作用及其释放调节物质的能力 n-3(-亚麻酸)具有促进免疫功能，减弱急慢性炎症反应；外源性物质为鱼油 n-6(亚油酸)可代
12、谢产生与休克、感染及器官衰竭有关的炎症介质（前列腺素、白三烯、血小板活化因子）营养支持的临床应用43总结 脂肪乳剂是一种水包油性质的乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。脂肪乳剂的能量密度高，以小容量提供高热量。临床应用脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量，维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。营养支持的临床应用44蛋白质 功能：构建和修复组织酶，激素 蛋白质营养不良会导致：免疫功能下降伤口愈合能力差肌力下降 呼吸 心脏营养支持的临床应用45蛋白质需求的确定 蛋白质与能量按比例供给 热氮比（非蛋白热量：氮）热氮比为热氮比为150180kcal:1g100150kcal:1g 1g氮=6.25
13、克蛋白质 一般住院病人蛋白质需要量：一般住院病人蛋白质需要量：1.2g/kg/d应激病人蛋白质需要量：应激病人蛋白质需要量：1.2-1.5g/kg/d或更或更高高营养支持的临床应用46热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。营养支持的临床应用47氨基酸氨基酸是蛋白质的“基本组成单位”，是氮的唯一来源。L型氨基酸能被人体利用。非必需氨基酸对机体的重要性并不低于必需氨基酸。氨基酸制剂要有合适的配比比例。谷氨酰胺、精
14、氨酸营养支持的临床应用48氨基酸进展 水解蛋白：含有短肽，过敏反应和肝毒性 不平衡氨基酸：只含有必须和半必须氨基酸 平衡氨基酸：目前广泛应用 疾病专用氨基酸：根据不同疾病的代谢特点进行配比营养支持的临床应用49电解质需求 电解质 每日需求量钠 60-150 mEq氯化物 60-150 mEq钾 80-240 mEq钙 10-15 mEq镁 8-25 mEq磷酸盐 10-25 mM醋酸盐 80-120 mEq 营养支持的临床应用50维生素和微量元素需求 维生素水溶性维生素；过量的水溶性维生素从尿液排出脂溶性维生素；过量摄入有潜在毒性只需要很少的量；但是对于健康是必需的，在所有代谢过程中都是必需的
15、 微量元素只需要很少的量，催化很多种酶的代谢，保持酸碱平衡和渗透压。营养支持的临床应用51PN适应症 无法从胃肠道正常摄食 代谢旺盛：如烧伤、创伤和严重感染等。胃肠道需休息或吸收不良：特殊病例：如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、早期肝硬变（后二者应使用专为肝、肾功能不良病人设计的氨基酸配方）等。如手术后或其它原因使病人处于消耗状态（指热量及氨基酸营养不良）已超过10天，而短期内尚无恢复口服营养的可能，原则上也属于适应证。营养支持的临床应用52不建议应用不建议应用PN 轻度应激创伤而营养不良且胃肠功能在10天以内能恢复的病人：2O%的烧伤；轻型急性胰腺炎；轻度软组织损伤等 估计TPN应用不超过5天
16、。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。营养支持的临床应用53All In One的临床应用 1983年提出：全营养混合液（total nutrition admixture TNA）将一天所需的各种营养成分混合配置在静脉输液袋内匀速输注 一次性无菌条件下完成，减少污染 提高营养支持效果，提高氮的利用 减少并发症：高血糖；高血脂；气栓等 简化护士操作，便于管理营养支持的临床应用54使用“全合一”的好处 1.各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地代谢利用。减少血栓性静脉炎的发生率。2.溶液的稳定性好。便于配制规范化，标准化。3.无需空气进入袋内，降低气栓发生
17、，减少营养液的污染机会，避免败血症的发生率。4.全营养液的总渗透压接近2个渗透压比，可经周围静脉输入。营养支持的临床应用55肠外营养输注途径外周静脉导管（PPN）短期肠外营养（2周），营养液渗透压低于1200mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症中心静脉导管（CV）肠外营养超过2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L经外周静脉至中心静脉置管(PICC)营养支持的临床应用56周围静脉PN疗法 可提供热卡1 4002 000 kcal/d 适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受60070
18、0 mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎 营养支持的临床应用57中心静脉PN疗法 提供热卡高达3 0004 000 kcal/d。满足其一日的生理需要。经中心静脉插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗。输注的碳水化合物为10%50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%营养支持的临床应用58肠外营养的并发症 导管相关的并发症 空气栓塞 静脉血栓形成 气胸、血胸等 导管相关性感染 代谢性并发症 高血糖或低血糖 脂代谢异常、肝功能异常 电解质紊乱营养支持的临床应用59肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者
19、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者营养支持的临床应用60肠内营养If the gut works,use it first!If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养营养支持的临床应用61肠内营养的优点更符合生理，避免了肠外营养的并发症促进肠道粘膜的完整性，减少细菌移位和毒素吸收地位越来越重要减少、避免肠道菌群失调价格便宜营养支持的临床应用62肠内营养 禁忌证：F小肠广泛切除后小肠广泛
20、切除后F空肠瘘空肠瘘F严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等顽固性呕吐、腹膜炎等F严重吸收不良严重吸收不良营养支持的临床应用63肠内营养制剂类型(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收。营养支持的临床应用65肠内营养的并发症消化系统并发症腹胀、腹泻、肠道梗阻呼吸系统并发症返流、勿吸、肺部感染代谢性并发症血糖异常、水电解质紊乱营养支持的临床应用66临床应用中的问题 途径选择 剂型、速度、温度、剂量 腹
21、部体征的监测营养支持的临床应用67肠内营养的策略肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于时间长于6周周营养支持的临床应用68创伤或感染时机体代谢的改变 与机体对禁食的代谢反应不同 高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比 能量消耗增加，胰岛素抵抗，葡萄糖利用降低，外源性葡萄糖的节氮作用不明显 蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻 能量需求可增加100%200%。营养支持的临床应用69危重病人的特殊性 营养评价
22、 血清前白蛋白、氮平衡、体重 营养支持 支持模式TPNEN 早期允许性低热卡摄入，后期充分补充 特殊营养底物的作用 强化胰岛素治疗营养支持的临床应用70ARDS病人的代谢特点 ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良 ARDS病人和其他重症病人（如重症胰腺炎，脓毒症sepsis，创伤等）类似，其REE可达到预计值的1.5-2倍。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。营养支持的临床应用71ARDS病人的代谢特点 肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，瘦体组织大
23、量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。ARDS治疗过程需要限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质 营养支持的临床应用72ARDS代谢支持特点 应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷 添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。营养支持的临床应用73COPD病人的代谢特点 代谢率增高，间接能量测量仪测得此类病人的
24、REE比预计值明显增高。病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，后期的COPD患者与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。营养支持的临床应用74COPD病人的营养支持 基本原则：增加脂肪摄入、降低碳水化合物的摄入,减少CO2的产生 有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。营养支持的临床应用75特殊营养底物 核苷酸是RNA和DNA合成的前体物质，在维持正常免疫功能中起重要作用 生长激
25、素和胰岛素样生长因子促进生长、促进蛋白质的合成、促进脂肪的分解氧化、支持肠粘膜和保护肠屏障、促进外源性营养底物的利用 精氨酸具有刺激多种激素分泌的活性、促进蛋白质合成、改善氮平衡 必需不饱和脂肪酸抗炎、抗肿瘤 谷氨酰胺 膳食纤维营养支持的临床应用76精氨酸 碱性氨基酸，定为半必须氨基酸 参与所有蛋白质的合成 参与肌酸的合成促进ADP转化为ATP 促进血氨转化成尿素排出体外 一氧化氮的唯一底物，参与炎症反应过程 增加NK细胞和巨嗜细胞的活性营养支持的临床应用77谷氨酰胺 一种条件必须氨基酸，占细胞外液游离氨基酸的25，骨骼肌中占65 蛋白合成的前体物质，多种物质代谢的中介物质 氨生成的重要底物，参与体内酸碱平衡的调节 小肠粘膜的主要能源物质，快速增殖细胞的主要能源物质 减少促炎介质、增加抗炎介质生成营养支持的临床应用78能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择营养支持的临床应用79
