1、模式中几个基本概念模式中几个基本概念 A/触发(触发(Trigger):E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制(限制(Limit):IVolumePressure C/切换(切换(Cycle):I-EVolumeTimeABC2021/3/131新生儿机械通气的模式选择新生儿机械通气的模式选择ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC2021/3/132新生儿机械通气的模式选择(新生儿机械通气的模式选择(1)同步间歇指令通气(同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)由
2、患者触发,压力控制,时间切换。呼吸机与患者吸气同步,减少了人-机对抗,是目前机械通气中最广泛应用的模式。2021/3/133SIMVOH 5:030SIMV Servo i2021/3/134新生儿机械通气的模式选择(新生儿机械通气的模式选择(2)压力支持(压力支持(Pressure Support Ventilation,PSV)由患者触发,压力控制,容量切换。不仅吸气相启动和呼吸机同步,切换也由患者部分控制,同步性优于SIMV。2021/3/135新生儿机械通气的模式选择(新生儿机械通气的模式选择(3)控制通气(控制通气(Control Ventilation)或间歇正压)或间歇正压通气(
3、通气(IPPV)或间歇指令通气()或间歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation,IMV)由呼吸机触发,压力控制,时间切换。全由呼吸机控制的指令通气,人-机对抗明显,仅用于无自主呼吸患者,如全麻术后。2021/3/136新生儿机械通气的模式选择(新生儿机械通气的模式选择(4)不同之处?不同之处?A和C SIMV和A C和SIMV PSV和SIMV PSV和A2021/3/137新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(1)呼气末正压(呼气末正压(Positive End-Expiratory Pressure,PEEP)适宜的PEEP维持
4、功能残气量,防止肺泡萎陷,改善通气-血流比例。2021/3/138新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(2)吸气峰压(吸气峰压(Peak Inspiratory Pressure,PIP)PIP的增加可提高平均呼吸道压,改善氧合;PIP减PEEP所得到的压力差(P)和潮气量呈正比,PIP影响潮气量和二氧化碳的清除。2021/3/139新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(3)呼吸频率(呼吸频率(Frequency)分钟通气量=潮气量频率,在潮气量固定时,频率是分钟通气量的决定因素,和二氧化碳清除呈正比;当频率超过某一临界值时,呼气时间缩短,引起气体潴
5、留而产生内源性PEEP,潮气量下降,此时频率和分钟通气量呈反比。2021/3/1310新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(5)吸气时间(吸气时间(Inspiratory Time,TI),呼气时间),呼气时间(Expiratory Time,TE)呼吸机设置的TI和TE至少是TC的35倍以保证足够的潮气量和呼出量,无论正常呼吸或常频机械通气,主动吸气和被动呼气导致呼气阻力大于吸气阻力,则呼气TC长于吸气TC,所以TI短于TE。2021/3/1311新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(6)流量(流量(Flow rate)对于大多数新生儿,3倍分钟通
6、气量即610L/min的流量是适宜的,可达到设定的PIP,超过该流量,不提高气体的交换,但可快速达到吸气峰压,即压力-时间曲线的波形越接近矩形,间接提高呼吸道平均压。正旋波形是最理想的,符合正常呼吸生理,2021/3/1312新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(7)氧体积分数(氧体积分数(Fraction of inspired oxygen,FiO2)氧体积分数能有效改善肺泡内氧分压,当FiO20.60.7超过46h,要提高PIP或PEEP,若三者均达高限,考虑换用其他通气模式 2021/3/1313新生儿定压机械通气的参数初设(新生儿定压机械通气的参数初设(8)触发
7、敏感度触发敏感度(Sensitivity)新生儿触发灵敏度个体差异大,预设值压力触发灵敏度1 cmH2O左右,流量触发灵敏度1L/min左右。干扰触发灵敏度的因素有:内源性PEEP;湿化器位于患者和传感器之间。当患者自主呼吸强却不能触发,或呼吸暂停键不停地报警,应除外触发灵敏度设置过高或存在内源性PEEP。2021/3/1314 效果评判(效果评判(1)临床查体临床查体(physical examination)查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分,肋间吸凹明显,说明PIP过低;如同正常呼吸,吸气相会有短暂停顿,若停顿消失,说明TI过短,呼气相亦然。2021/3/1315效果评判(效果评判
8、(2)潮气量潮气量(Tide volume)目前的呼吸机都可直接读出潮气量,新生儿以4-6ml/kg为宜,不超过8ml/kg。潮气量和P呈正比,当潮气量下降时,可适当增加PIP,但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加,若气体潴留存在,应延长呼气时间或下调PEEP。2021/3/1316 效果评判(效果评判(3)容量压力环(容量压力环(Pressure-volume loop)容量压力环是描述压力和容量关系的直观工具,反映肺的弹性。2021/3/1317环PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.PV LoopFV Loop2021/3/1
9、318Replaced FRCPVLost FRCVP肺塌陷2021/3/1319Over distension压力压力容量容量2021/3/1320效果评判(效果评判(4)平均呼吸道压(平均呼吸道压(mean airway pressure)平均呼吸道压反映肺部疾病的严重程度,为压力-时间曲线下的面积,受PIP,PEEP,TI,TE和流量的影响。2021/3/1321压力时间曲线压力时间曲线12345630SecPawcmH2OABCPIPBaselineMean Airway Pressure-102021/3/1322效果评判(效果评判(5)血气分析血气分析(blood gas):血气分
10、析是评判机械通气效果的最客观指标,需要密切监测。目的:PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg,PH=7.257.45;原则:(1)先调节FiO2和PIP,然后调节频率和PEEP;(2)多次小幅度的调节;(3)血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例,如BPD后期,可允许PaCO270 mmHg,肺动脉高压者可允许PaCO235 mmHg。2021/3/1323 参数调节(参数调节(1)参数调节(参数调节(Adjustments):):在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数,以达上述目标。参数的调节要兼顾当时已经设置的呼吸机参数,避免教条。2021/3/1324参数调节(参
11、数调节(2)数值数值调节内容调节内容PaO250 mmHg,升,升PIP50-80 mmHg维持目前设置,维持目前设置,1-2小时复查血气小时复查血气80 mmHg以以3-5%降降FiO2直至直至50 mmHg升升PIP;增加频率;增加频率;20-30分钟复查血气分钟复查血气40-50 mmHg维持目前设置,维持目前设置,1-2小时复查血气小时复查血气35-40 mmHg以以1 cmH2O速度降速度降PIP直至直至PIP12-15cmH2O30 mmHg以以2 cmH2O速度降速度降PIP;20-30分钟复查血气分钟复查血气2021/3/1325小节小节 模式(A/C,SIMV,PSV)参数(PIP,PEEP,F,Ti,FiO2,Sens)评判(PE,TV,MAP,VP,BG)调节2021/3/13262021/3/1327