1、真武汤之临床运用真武汤之临床运用前言 真武汤方两见于伤寒论中。伤寒论 太阳病下篇第106条 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。【病因】太阳病发汗后肾阳虚，水气内停。【病机】肾阳外损，水气内凝为患。【治则】温肾利水症状分析症状分析 心下悸水气上凌 即心下胃的上部有东西窜动感，是因为发汗过当，使心脏出现代偿性的悸动，也表示心脏要将血液发射供应到全身，而产生心跳加速，称阳虚不能内守。症状分析症状分析 头眩水气上干清阳 当心脏努力将血液输送到全身，却有力不从心之感，使脑部缺氧，导致头昏眼黑，乃阳微气不能升。症状分析症状分析 身瞤动阳虚经脉失温失养 血液内
2、电解质不平衡，就是阳虚液涸，失养于精也。症状分析症状分析 振振欲擗地水邪浸渍经脉 当身体造成平衡失常，站立不稳，摇摇晃晃随时会倒地，就是阳虚气力不足，不能支持身体。太阳病汗不得法后伤肾阳，应是病人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。肾阳虚，不能制水（水邪浸渍经脉），不能化水，不能温煦水液（经脉失温），而导致水邪内盛的水气病。肾阳虚兼有水气内动为何仍发热？（1）表邪仍在里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证（2）虚阳外浮 仍发热 发汗后仍有发热非表证发热 真武汤方中用生姜并非虚阳外浮所宜 里虚兼有表证，应当先补里，先温里，故：此为水气郁遏而发热肾阳虚水气郁遏发热特点1、翕翕发热2、四肢不热3、面色
3、黧黑4、伴心悸、头晕、头痛真武汤和苓桂术甘汤鉴别真武汤和苓桂术甘汤鉴别 从太阳病下篇条文，医宗金鉴作者吴谦先生在注解即说：此条示人以救逆之法也。即发汗过当亡阳，造成心脏衰竭，不能充分将血液输送至大脑，造成大脑缺氧，用真武汤扶阳抑阴以救其逆。因太阳病所以用麻黄汤或大青龙汤发汗，理论上外感热证应该缓解，却未见其缓解，反造成严重脱水，亡阳于外而休克。小结伤寒论 少阴篇第273条 少阴病二、三日不已，至四、五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便不利、或下利、或呕吐，真武汤主之。【病机】肾阳内损，水气内生【治则】温阳化气利水。症状分析症状分析 小便不利肾阳虚不能化气利水
4、。腹痛水寒凝滞于内。四肢沉重疼痛水气外溢。下利水气下注于肠。水气泛滥水气泛滥 本汤证还可见于大青龙汤证变证，筋惕肉瞤，身瞤动等。鉴别鉴别 在少阴全篇条文的意义，是针对体内阴寒有水气而设。水寒之气 外攻于皮表，造成四肢沉重疼痛，内盛于里，就有腹痛下利的症状出现。停于上焦，则喘不能卧。停于中焦胃腑，则呕或下利。停于下焦膀胱，则小便不利，或少腹满。小结 这些阴寒之水，不用五苓散是因非表热之饮，不用小青龙是因非表寒之饮也，所以只有用真武汤温寒制水。因为真武汤有附子，可以强心，将血液、水份充分输送人体各部组织及末梢，让血液回流正常。如果用各种利水剂无效，可以考虑用真武汤，达到利水消肿效果。两条见症稍异【
5、病机】均为少阴肾阳虚弱，气化无力，水饮内生。【病标】水气内生，泛溢为患。【病本】少阴真阴不足，蒸化津液无力。故均治以真武汤温肾化气，健脾利水，标本两治。下焦的水液参与正常的水液代谢，需要 肾阳的温煦 脾阳的运化 心阳的镇摄【组成】茯苓三两、白芍三两、生姜三两、白术二两、熟附子一枚擘八片。【煎服法】上五味药用水八升煮三升，每日温服三次。附子配芍药，温表阳而祛风，调和营卫。生姜解表降逆，降水饮。茯苓、白术，都是化水饮为津液的主药。芍药能通血脉，配合芍药，是甘酸除饮的配伍，利尿除饮。水饮一部分清除了，一部分化为津液，表邪也解决了，病也就痊愈了。五版教材方剂学中讲“芍药的功用有三:“一曰和营,通血脉,
6、二曰利尿,三曰反佐。【加减】随证：咳嗽加五味子半升，细辛、乾姜各一两。小便正常去茯苓。下利去芍加乾姜二两。呕吐去附子加生姜五两，连前三两共八两。血虚，加当归、川芎。临床运用水肿水肿 附子属辛热之品，有强心作用，一方面刺激命门相火充分运行，水就不泛滥或妄行。白术能躁湿，帮助脾胃运化功能，达到制衡水的效果。生姜辛散，助附子补阳温中，有散水之意。水肿水肿 白芍一可以酸收，固护其真阴，于泻水时得免妄行水患。二可收敛，使水归根于阴，“阴中求阳，不会有发散之忧，故能发挥温寒散水气，达到消肿效果。在水气病的善后治疗中以达到阳得阴助、生化无穷之效。水肿水肿 茯苓淡渗协助白术健脾土，若再加人参、甘草就组成四君子
7、汤，治水之中有利水之道。如小便不利，四肢沉重疼痛，用本方加丹参化瘀，泽兰化瘀利水。仲景用真武为方名，是藉其镇水之义。仲景在伤寒金匮都有提到：人一身制衡水者脾也，主水者肾也。水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。临床上常听病者曾看过中医，告之脾湿，脾如不湿不能运化，并造成肠管乾燥而便秘。但太湿又影响运化。所以要藉助主水的肾，所谓肾为胃关，聚水而从其类者，如果命门相火不能燃烧，脾的枢机输运，会因肾之胃关不开而造成全身代谢障碍，并全身出现一系列之痰饮症状
8、时，靠谁发号司令？谁制衡水系？只有温心阳的真武汤。心脏疾患 包括功能不全，风湿性心脏病，辨证属于阳虚水泛。有心慌、心跳、水肿，甚至有夜里难眠不能平卧等症状。亡阳休克 本方组成对大汗而成亡阳，因能强心，故可治汗出过多导致休克症状。电解质不平衡 临床上很多严重脱水、电解质严重不足，导致肌肉组织抽动现象，本方可缓解。眼皮跳动或脸颊不自主跳动 因脾气不足导致肌肉不自主抽动，通常合并有下眼胞或脸颊之水肿。可加秦艽、钩藤、蝉蜕、僵蚕。晕眩晕眩 包含小脑病变。小脑是管人体平衡感，很多人中风、车祸引起脑组织、血管病变，而使身体失去平衡感。本方搭配活血化瘀方药，甚至连颈部基底动脉狭窄，用本方强心活血化瘀，改善良
9、好。脑血管病变致窗口狭窄脑血管病变致窗口狭窄 有一年轻患者因脑瘤手术造成窗口狭窄，经用活血化瘀为主配强心之真武汤加眼科药之茺蔚子、青箱子、谷精子等，服后未久，病人来诊，高兴地说窗户终于被打开。梅尼尔氏症梅尼尔氏症 小半夏加茯苓汤合真武汤之使用，因阳虚水泛导致的内耳前庭病变，依仲景法将水分引出，效果很佳。原文 少阴病，得之一二日，口中和，其背微恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）症状分析症状分析 身体骨节痛阳虚寒凝，气血不足，全身骨节痛。手足寒阳虚不能温达四肢（比四逆汤手足厥冷程度轻）。脉沉病在里，见沉紧，区别于太阳伤寒。症状分析症
10、状分析 口中和（不苦、不渴、不燥）病在经脉，无热象。背微恶寒背为阳，少阴经脉循背夹脊，督脉循行于背，表现为背恶寒。背恶寒鉴别背恶寒鉴别 太阳病寒邪袭表，卫阳被遏 与发热头痛，脉浮并见 阳明病邪热内炽，汗出肌疏，津气不足 背恶寒较轻必口中燥渴引饮 少阴病阳虚寒盛，失其温煦 背恶寒重，口中和，脉沉无热象附子汤证附子汤证【症候】背恶寒，手足冷，身体骨节痛，口中和，苔白润脉沉。【病理】少阴阳虚，寒湿凝滞经脉。附子汤证附子汤证【治法】温经扶阳，除湿止痛。【方药】附子汤（附子二枚，炮去皮，破八片、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两，前五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。）外灸大椎、关元、气海等。附子汤临床应用附子汤临床应用 寒湿偏重的痹证，以痛为主，配合外敷。阳虚寒湿凝滞少阴的病证。如肾结石、恶寒、腰痛，脉沉。少阴寒化证真武汤证与附子汤证的比较感谢聆听
