1、社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗四川大学华西医院呼吸内科 李为民20192019、1 1、262620192019、1 1、28281.1.所有的所有的CAPCAP病人中，至少一半的病人无病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断法明确病原菌诊断2.2.许多诊断检查的结果都需要一定时间许多诊断检查的结果都需要一定时间3.3.经验性选择抗生素，既能降低肺炎患经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。有利于有限的医疗资源的合理再分配。
2、q美国最常见致死性感染性疾病之一美国最常见致死性感染性疾病之一 8383，727727死亡（死亡（20192019）q第六位主要死亡原因：第六位主要死亡原因：13/10013/100，000000人人 平均死亡率平均死亡率1414 510 510万万/年年 120 120万住院万住院qCommunity-acquired pneumonia(CAP)-Community-acquired pneumonia(CAP)-每年总每年总费用：费用：8484亿亿$(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2019.4.20)城 市 农 村顺位 原因 死亡率（/10万）顺位 原因 死
3、亡率（/10万）1 恶性肿瘤 135.59/10万1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万5 损伤和中毒 63.69/10万肺部感染是指声门以下的气道感染肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管急性气管-支气管炎支气管炎慢性支气管炎合并感染慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺炎肺部感染肺部感染肺炎的分类肺炎的分类 1.1.解剖部位分类解剖部
4、位分类2.2.病因分类病因分类 3.3.临床分类临床分类 解剖部位分类解剖部位分类 1.1.大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。核菌）。2.2.小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。（细菌、病毒、支原体均可引起）。3.3.间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）病因分类病因分类1.感染性肺炎感染性肺炎2.非感染性肺炎非感染性肺炎3.化学性肺炎化学性肺炎4.放射
5、性肺炎放射性肺炎5.过敏性肺炎过敏性肺炎1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 1)GG+：肺炎链球菌、金葡、：肺炎链球菌、金葡、2)2)G G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌大肠杆菌、军团菌、军团菌3)3)厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌2.2.病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等胞病毒等3.3.支原体肺炎支原体肺炎4.4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌5.5.其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、其他：
6、立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫肺部卡氏肺孢子虫 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎免疫功能抑制性肺炎临床分类临床分类医院外获得的感染性肺实质的炎症。医院外获得的感染性肺实质的炎症。1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛2.发热发热3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音4.WBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、
7、斑片状阴影，或间质改变 标准：标准：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病 l危险程度多大？l应该在哪治疗？l怎么治疗？051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其他数据来自10个国家26项前瞻性研究(5961例 成人患者)Woodhead MA,20192019年2月2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL63，28，16l肺链 40l流感嗜血杆菌 20l其他 11l不明原因 29 （2000年 40th ICAAC)肺链 32.7流感嗜血杆菌 10.6肺炎衣原体 10.1嗜肺军团菌
8、 8.3无病原体 23.0单一“典型”：病原体 33.6单一：“非典型”病原体 14.8多种：“典型”病原体 4.6多种：“非典型”病原体 24.04年CAP前瞻研究（184例）无病原学诊断 46化脓性细菌 23.4 肺链 21.2 流感 1.6非典型病原体 21.2 肺炎支原体 13%肺炎衣原体 5%军团菌 1%病毒 13.6%Medicine 2019:80(2):75-87 最近103例CAP病原体调查结果(北京)肺链肺链 流感嗜血杆流感嗜血杆 克雷白克雷白 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌阳性率 11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑阳
9、性率 3.9%注：支原体、衣原体、嗜肺军团菌的诊断以双份血清IgG抗体4倍增高或减低来确定；可疑阳性是指痰或咽拭子支原体PCR阳性，而血清抗体未达到4倍的变化。细菌：肺链 流感 卡他莫拉菌（苟养菌的分离率低）非典型病原体：检测少（血清学诊断）缺乏具体、可信的流调结果社区获得性肺炎的Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 2019:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎二、细菌的耐药现状二、细菌的耐药现状国家青霉素 I+R红霉素 r法国%R 92(n=16
10、9)7.725.4%R 01(n=165)35.8*56.4*德国%R 92(n=104)01%R 01(n=147)2.47.7意大利%R 92(n=70)24.91.4%R 01(n=103)30.235.9*英国%R 92(n=166)5.62.4%R 01(n=87)20.7*11.5*美国%R 92(n=125)5.66.4%R 01(n=87)20.7*28.8*42th ICAAC,2019,9.27,San Diego0 02020404060608080100100120120北京协和北京协和杭州杭州沈阳沈阳上海上海武汉武汉北京幼儿园北京幼儿园Pen SPen SPen IP
11、en IPen RPen R0 02020404060608080100100120120北京协和北京协和杭州杭州沈阳沈阳上海上海武汉武汉北京幼儿园北京幼儿园Azi SAzi SAzi IAzi IAzi RAzi R地区地区 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血流感嗜血 卡它莫拉卡它莫拉总数总数Pen R/I%总数总数酶酶%总数总数酶酶%北京协和北京协和81 8.6/18.55510.91283.3浙医附一浙医附一6822.1/44.1637.92892.9中国医大附二中国医大附二6513.8/21.542016100上海中山上海中山7231.9/20.850181080武汉同济附一武汉同济附一612
12、7.9/26.22000广州中山附一广州中山附一425.0/05000北京幼儿园北京幼儿园6334.9/12.7619.861 83.6合计合计41422.7/23.72789.412787.4常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败n常见致病菌的耐药率已达50；n以每年5的速度增长；n细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。Ba.P,et al.JAC,2019,49:31-40 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因n 抗生素使用过于广泛n 使用不敏感的抗生素 n 中途停药社区获得性呼吸道病的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引
13、起国际传播。除PNSP外，对大环内酯类耐药肺炎链球菌和正在出现的对呼吸FQs耐药问题值得关注。痰细菌性检查标本1.采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2.送检：2h,或保留4，24h，（肺炎链球菌不可保留）3.实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC25/LPF4.接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定l确定：确定：1.血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌105cfu/ml(2+)BALF:细菌细菌 104 cfu/ml（12）PSB、P
14、BALF：细菌：细菌 105 cfu/ml（1）3.肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高4倍倍4.军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高直接荧光抗体阳性抗体滴度升高检测结果判定检测结果判定l有意义：有意义：1.合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌32.细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌）3.入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌4.血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1：325.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧或间接荧光抗体光抗体1：512检测结果判定：检测结果判定：
15、l无意义1.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长3.不符上述“确定”和“有意义”条款1.肺炎链球菌2.流感嗜血杆菌3.卡他莫拉菌4.金葡菌5.革兰阴性杆菌6.厌氧菌1.1.急性起病急性起病2.2.有有COPD COPD 基础疾病基础疾病3.3.咳脓痰咳脓痰4.4.畏寒或寒战畏寒或寒战5.5.发热发热6.6.X Xrayray示叶浸润示叶浸润1.1.肺炎衣原体（肺炎衣原体（TWAR)TWAR)2.2.肺炎支原体肺炎支原体3.3.嗜肺军团菌嗜肺军团菌4.4.病毒病毒1.1.肺炎支原体肺炎支原体:起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，起病隐匿，罗音或喘鸣音，
16、头痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员44人人2.2.肺炎衣原体肺炎衣原体:2:24 4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热哑，剧咳，低热3.3.军团菌军团菌:急性起病，发热急性起病，发热T39T39，乏力，头痛，乏力，头痛，腹泻，寒颤，干咳等。腹泻，寒颤，干咳等。1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的C
17、AP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Gramss染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患
18、者收集纤维支气管镜标本。四、四、CAPCAP的分级的分级ATS对CAP诊断的分层（2019）组别判定因素门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入ICU，伴下列情况：a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和/或其他修正因子ICU患者，伴下列情况 a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.201
19、9,22:199）主要标准 次要标准1、需要机械通气 1、R30次/min2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl诊断：2条次要标准或1条主要标准青壮年、无基础疾病1、常见病原体：肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等2、抗菌治疗选择：l大环内酯类 l一代头孢l新喹诺酮类 老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者1 1、常见病原体：、常见病原体：肺球、流感、需氧肺球、流感、需氧GNBGNB、金葡、卡他莫拉菌、金葡、卡他莫拉菌2 2、抗菌治疗选择：、抗菌治疗选择：l二代头孢二代头孢l内酰胺类内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类抑酶剂，或联合大环
20、内酯类l 新喹诺酮类新喹诺酮类 需要住院者需要住院者1、常见病原体肺球、流感、复合菌（包括厌氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等2、抗菌治疗选择：（1）II代头孢（静脉），或联合大环内酯类（2）头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类（3）新喹诺酮类 重症肺炎患者重症肺炎患者1、常见病原体：、常见病原体：肺球、需氧肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌感杆菌2、抗菌治疗选择：、抗菌治疗选择：（1）新喹诺酮联合头孢三代）新喹诺酮联合头孢三代（2）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类/抑酶抑酶剂、或头孢菌素剂、或头孢菌素/抑酶剂，或联合大环内脂类抑酶剂，或联合大环内脂类（3）碳青霉烯类）碳青霉烯类n 肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）可能为我国CAP的主要病原体。n 混和感染常见（2030）。n 选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物，成为治疗成功的关键。n 多国社区获得性肺炎治疗指南经验性治疗推荐：单用新氟喹诺酮；或-内酰胺抗生素大环内酯或新氟喹诺酮。
