1、类风湿性关节炎类风湿性关节炎（）（）概念概念 以对称性周围关节损害为主的全身性以对称性周围关节损害为主的全身性多系统自身免疫性疾病多系统自身免疫性疾病特征：对称性、多关节慢性炎症特征：对称性、多关节慢性炎症临床表现：关节肿、痛、功能障碍、临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作反复发作主要病理改变：关节滑膜炎主要病理改变：关节滑膜炎 病因病因 感染：链球菌、类白喉杆菌、风疹病感染：链球菌、类白喉杆菌、风疹病毒、病毒毒、病毒遗传遗传流行病学调查：流行病学调查：分子生物学检测：分子生物学检测：诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激神剌激 发病机理发病机理 自身免疫自
2、身免疫关节内、外炎关节内、外炎症症一、细胞免疫机制一、细胞免疫机制二、体液免疫机制二、体液免疫机制三、滑膜组织中的三、滑膜组织中的4 4细胞细胞 病理病理 一、关节病变：滑膜炎一、关节病变：滑膜炎 充血、水肿、渗出（急性期）充血、水肿、渗出（急性期）（3-63-6个月）个月）滑膜绒毛（血管翳）（慢性期）滑膜绒毛（血管翳）（慢性期）关节软骨坏死关节软骨坏死 关节粘连、骨化、强直关节粘连、骨化、强直 （畸型）（畸型）二、血管炎：二、血管炎：A A（中、小）、（中、小）、V V狭窄、堵塞、血狭窄、堵塞、血栓形成栓形成三、类风湿结节：三、类风湿结节：皮下、骨膜上、内脏皮下、骨膜上、内脏 临床表现临床表
3、现 35-5035-50岁多发，女性多发岁多发，女性多发起病缓慢、隐匿起病缓慢、隐匿全身症状：低热、乏力、体重下降全身症状：低热、乏力、体重下降少数急剧起病少数急剧起病一、关节表现：一、关节表现：1 1晨僵：晨僵：1 1小时小时2 2痛与压痛：（最早症状）痛与压痛：（最早症状）四肢小关节多发（腕四肢小关节多发（腕/踝关节以下踝关节以下-近近端指趾间关节）、膝、肘、肩关节端指趾间关节）、膝、肘、肩关节对称性，可单对称性，可单/多关节发病多关节发病呈持续性痛，发作与缓解交替呈持续性痛，发作与缓解交替3 3肿胀：肿胀：4 4畸形：近端指间关节梭状肿大畸形：近端指间关节梭状肿大 掌指关节半脱位、手指尺
4、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、侧偏斜、“天鹅颈天鹅颈”、肌肉萎缩、肌肉萎缩5.5.特殊关节受累表现特殊关节受累表现颈椎：颈痛、活动受限、半脱位颈椎：颈痛、活动受限、半脱位肩、髋关节：局部疼痛、活动受限肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：疼痛、张口受限颞颌关节：疼痛、张口受限6 6功能障碍：功能障碍：级：正常活动不受限级：正常活动不受限级：能完成日常生活的大部分活动级：能完成日常生活的大部分活动级：大部分日常生活级：大部分日常生活/活动不能完成活动不能完成级：仅能卧床级：仅能卧床/利用轮椅活动利用轮椅活动二、关节外表现二、关节外表现1 1类风湿结节：类风湿结节：关节隆突部和受压部关节隆突部和
5、受压部 （肘、腕、踝、枕部）（肘、腕、踝、枕部）直径数数、质硬、对称性分布直径数数、质硬、对称性分布2 2类风湿血管炎：任何部位类风湿血管炎：任何部位3 3肺：弥漫性肺间质纤维化肺：弥漫性肺间质纤维化 结节性肺病结节性肺病 胸膜炎胸膜炎4 4心脏：心脏：心包炎心包炎传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死5 5、胃肠道症状：、胃肠道症状：与非甾体抗炎药的应用有关与非甾体抗炎药的应用有关6 6、肾：、肾：与抗风湿药有关与抗风湿药有关长期病变并发淀粉样变有关长期病变并发淀粉样变有关7 7神经系统：神经系统：脊髓受压：脊髓受压：周围神经炎：腕管综合症、多发性单周围神经炎：腕管综合症、
6、多发性单神经炎神经炎8 8血液系统：血液系统：小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血综合症综合症9 9干燥综合症干燥综合症 辅助检查辅助检查 一、血常规：贫血一、血常规：贫血二、血沉：加快二、血沉：加快三、三、C C反应蛋白：增高反应蛋白：增高四、自身抗体四、自身抗体（一）类风湿因子（型）（一）类风湿因子（型）+评价：评价：70-80 70-80可（可（+）滴度越高病情越重滴度越高病情越重 其它风湿病人也可（其它风湿病人也可（+）5-10%5-10%正常人也可（正常人也可（+）（二）、抗角蛋白抗体谱（二）、抗角蛋白抗体谱 +早期诊断早期诊断敏感性较低、特异性较高敏感性较低、特异性较高四、四、X
7、X线：（手、腕关节）线：（手、腕关节）表现：肿胀、关节畸形表现：肿胀、关节畸形 分期：分期：不能早期发现不能早期发现五、影像学：有助于早期诊断五、影像学：有助于早期诊断六、类风湿结节活检六、类风湿结节活检 诊断与鉴别诊断与鉴别 一、诊断一、诊断:87:87年美国风湿学会订年美国风湿学会订第日晨僵至少第日晨僵至少1h1h，6W6W33个以上关节肿，个以上关节肿，6W6W腕、掌指、近端指间关节肿，腕、掌指、近端指间关节肿，6W6W对称性关节肿，对称性关节肿，6W6W皮下结节皮下结节（+）X X改变改变具备具备4 4项可诊断，但应综合分析项可诊断，但应综合分析二、鉴别二、鉴别1.1.强直性脊柱炎强直
8、性脊柱炎:青壮年男性多发青壮年男性多发下肢非对称性大关节炎下肢非对称性大关节炎骶髂关节典型骶髂关节典型X X线改变线改变27(+)27(+)、（、（-）2.2.银屑病关节炎：银屑病关节炎：远端指关节明显（关节附着点与手指炎）远端指关节明显（关节附着点与手指炎）骶髂关节炎、脊柱炎骶髂关节炎、脊柱炎（-）3 3骨关节炎：骨关节炎：负重关节（膝、髋）为主，与运动有关负重关节（膝、髋）为主，与运动有关远端指关节增生和结节远端指关节增生和结节4 4系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：关节炎症轻，多系统表现突出关节炎症轻，多系统表现突出抗核抗体、抗双链抗体（抗核抗体、抗双链抗体（+）5.5.风湿性关节炎（风湿
9、热所致）风湿性关节炎（风湿热所致）青少年、链球菌感染史青少年、链球菌感染史四肢大关节游走性肿痛，不畸形四肢大关节游走性肿痛，不畸形心脏炎心脏炎抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”“O”（）（）（+）、（）、（-）治疗治疗 目标：消除症状、维护关节功能、恢目标：消除症状、维护关节功能、恢复关节功能复关节功能一、一般治疗：一、一般治疗：急性期：制动急性期：制动 慢性期：功能锻炼、理疗慢性期：功能锻炼、理疗二、药物治疗：二、药物治疗：改善症状的抗风湿药改善症状的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药（一）非甾体抗炎药（）（一）非甾体抗炎药（）第一线药第一线药作用：解热、镇痛、抗炎作用：解
10、热、镇痛、抗炎 作用机理：作用机理：环氧化酶（环氧化酶（)花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢 炎性介质炎性介质:前列腺素（）前列腺素（）前列环素前列环素 关节症状关节症状 血栓素血栓素（抑制）1 1传统传统（1 1）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-15-30%30%（2 2）双氯酚酸）双氯酚酸25-50 25-50 副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁抗炎作用强于阿斯匹林抗炎作用强于阿斯匹林20-5020-50倍倍（3 3）布洛芬）布洛芬0.2-0.4 0.2-0.4 副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害
11、 哮喘、孕妇慎用哮喘、孕妇慎用 抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少少，胃肠剌激少（4 4）萘普生）萘普生50 50 溃疡禁溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150150倍倍 解热作用强于解热作用强于100100倍倍 以上药选一种用，以上药选一种用，2W2W后显效后显效2 2特异性特异性2 2抑制剂（抑制剂（2I 2I）作用机理：作用机理：1 1：促进产生的参与正促进产生的参与正 （要素酶）（要素酶）常生理功能和保护功能常生理功能和保护功能 如：维持胃肠粘膜完整性如：维持胃肠粘膜完整性 调节肾血流和血小板功能调节肾血流和血小板功能 2
12、 2：促进产生的参与炎症反应：促进产生的参与炎症反应 （诱导酶）（诱导酶）传统传统 抑制抑制1 1，产生副作用，产生副作用 抑制抑制2 2，产生抗炎作用，产生抗炎作用 2I 2I 选择性抑制选择性抑制2 2，只产生抗炎作，只产生抗炎作用用 常用药常用药 昔布类：昔布类：（1 1）塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）100-200 100-200 副作用：副作用：头痛、腹泻、呕吐头痛、腹泻、呕吐 肝、肾损害轻，对轻、中度肝肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者不用停药肾功能损害者不用停药 溃疡复发率比传统小溃疡复发率比传统小3-43-4倍倍（2 2）罗非昔布（万络）罗非昔布（万络）12.5-25
13、 112.5-25 1昔康类昔康类(介于传统药与新药之间介于传统药与新药之间)选择性抑制选择性抑制2,2,适度抑制适度抑制1 1美洛昔康（莫比可）美洛昔康（莫比可）15 15 起效后可降至起效后可降至7.57.5副作用：副作用：消化不良、短暂肝指标异常消化不良、短暂肝指标异常 皮疹皮疹 活动性溃疡、严重肝肾损害者禁活动性溃疡、严重肝肾损害者禁（二）改善病情抗风湿药（二）改善病情抗风湿药（）评价：评价：该类药物较发挥作用慢，临床症状的该类药物较发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需明显改善大约需1-61-6个月，故称之个月，故称之有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用,阻止关阻止关节
14、破坏（控制病情药）节破坏（控制病情药）目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种选何种 从疗效和费用等考虑，一般首选甲从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物本药物 尽早与类药联用尽早与类药联用 （三）糖皮质激素：（三）糖皮质激素：评价：评价：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）可给予短效激素（一般不用）小剂量糖皮质激素（每日泼尼松小剂量糖
15、皮质激素（每日泼尼松1010）可缓解多数患者的症状，并作为起可缓解多数患者的症状，并作为起效前的效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效不满作用，或疗效不满意时的短期措施意时的短期措施 必须纠正单用激素治疗类风湿关节必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用炎的倾向，用激素时应同时服用 (三三)实验性治疗实验性治疗:三、外科治疗三、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类
16、风湿关节炎，故但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。关节融合术。治疗策略治疗策略 早期积极、合理使用治疗是减少致残早期积极、合理使用治疗是减少致残的关键的关键 和糖皮质激素可以减轻症状，但关节和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展炎症和破坏仍可发生或进展现有的有可能减轻或防止关节破坏的现有的有可能减轻或防止关节破坏的作用作用治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予缓解疼痛和炎症，尽
17、早使用，以减缓解疼痛和炎症，尽早使用，以减少或延缓骨破坏少或延缓骨破坏 推荐首选常用的如甲氨蝶呤（）、推荐首选常用的如甲氨蝶呤（）、柳氮磺吡啶、羟氯喹柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用也可采用两种或两种视病情可单用也可采用两种或两种以上的联合治疗以上的联合治疗 联合用药时，可适当减少其中每种联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如可选用药物的剂量，如可选用7.5257.525周和周和柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶1.03.01.03.0日日 目前常用的联合方案有：目前常用的联合方案有：MTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 MTX+MTX+羟氯喹（或氯喹）羟氯喹（或氯喹）MTX+MTX+青霉胺青霉胺 MTX+MTX+金诺芬金诺芬 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+羟氯喹羟氯喹国内还可采用国内还可采用MTXMTX和植物药和植物药(如雷公藤、如雷公藤、青藤碱和白芍总甙青藤碱和白芍总甙)联合治疗联合治疗 预后预后
