1、心脏标志物的快速检测及临床心脏标志物的快速检测及临床意义意义前前 言言 心脑血管疾病心脑血管疾病是严重威胁人类生命健康的疾病，是严重威胁人类生命健康的疾病，死亡死亡率目前在世界上排名第一率目前在世界上排名第一，而心血管疾病又是可以预防，而心血管疾病又是可以预防和控制的疾病，有效预防、准确诊断、正确及时治疗是和控制的疾病，有效预防、准确诊断、正确及时治疗是控制及治疗该病的关键。控制及治疗该病的关键。Company Logov心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成
2、就，人入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行者进行早预防、早发现、早救治早预防、早发现、早救治，才能最，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。善患者预后和生活质量。Company Logo卫生部于2009年6月10日颁布了急诊科建设与管理指南(试行)，这是第一个全国性的部门法规提到POCT仪器应配备在临床科室急诊科，要求急诊护士应该熟练掌握快速床旁检验（POCT）技术。Company L
3、ogoNT-proBNPNT-proBNP检测试剂盒检测试剂盒诊断心力衰竭的首选指标CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒三合一检测试剂盒快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测cTnI检测试剂盒检测试剂盒检测心肌梗死的金标准hs-CRP检测试剂盒检测试剂盒预测心血管炎症，常规炎症的检测D-dime检测试剂盒检测试剂盒快速排除肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞PCT检测试剂盒检测试剂盒全身严重感染或败血症的重要观察指标Company Logo v急性症状患者的心力衰竭诊断和排除急性症状患者的心力衰竭诊断和排除v急诊室呼吸困难患者排除急诊室呼吸困难患者排除vACS病人死亡的最有力的预测指标病人死亡
4、的最有力的预测指标v心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别Company Logo心力衰竭Company Logo两者兼而有之收缩功能衰竭舒张功能衰竭心肌损伤所致的心肌重构和心功能降低反过来又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环Company Logo 静息或运动时呼吸困静息或运动时呼吸困难，疲乏，伴有液体潴留难，疲乏，伴有液体潴留，肺充血或踝部肿胀，静，肺充血或踝部肿胀，静息状态心脏结构和功能异息状态心脏结构和功能异常。常。呼吸困难是最常表现呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。力衰竭特有的。Company
5、Logo 纽约心脏协会（纽约心脏协会（NYHA）分类）分类HF的严重程度通常根据症状和运动能力，用NYHA功能分类系统来描述Company Logo 诊断心衰的三大常规诊断心衰的三大常规v 胸片是心衰初步诊断的重要部分 v 心脏超声是现在的“金标准”（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）v 到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标v 胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规Company Logo心肌细胞所受容量负荷和压力负荷诊断心力衰竭的首选指标Company LogoNT-proBNPNT-pr
6、oBNP与与BNPBNP的特性的特性特征BNPNT-proBNP生物活性生物活性是是否否,非活性氨基酸非活性氨基酸激素原片段激素原片段C末端末端N末端末端半衰期（分钟）半衰期（分钟）20min120min体外样本稳定性体外样本稳定性4小时小时3天天样本类型样本类型全血、血浆（全血、血浆（EDTA）血浆（肝素）或血清血浆（肝素）或血清分子量分子量3.5KD8.5KD试验测量范围（试验测量范围（pg/ml）5-5000100-15000血中浓度血中浓度低低较高（较高（BNP的的510倍）倍）昼夜节律变化昼夜节律变化有有无无检测目标检测目标BNP(77108)NT-proBNP(176)与与proB
7、NP的交叉反应的交叉反应显著显著不显著不显著Company Logo影响影响NT-proBNPNT-proBNP的分析前因素的分析前因素年龄年龄 ，NT-proBNP水平 国际专家共识提出，设定NT-proBNP的cut off值需要考虑年龄对其的影响，并根据年龄划定了不同的截点值。NT-proBNP排除排除/诊断心衰的标准诊断心衰的标准Company Logol早期/轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显l临床诊断比较困难l心动超声检查往往还不能发现心室的改变50的心衰患者不能获得及时诊断Company LogoNT-proBNP的主要临床用途一的主要临床用途一临床心衰的诊断临床心衰的
8、诊断评价心脏功能评价心脏功能v 心衰诊断和判定心衰程度的生化标志物心衰诊断和判定心衰程度的生化标志物（早期发现心力衰竭 为患者带来更多的宝贵时间）v 快速、方便、客观快速、方便、客观Company LogoNT-proBNP的主要临床用途二的主要临床用途二呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断v心源性还是肺源性心源性还是肺源性？Company Logo心衰症状：心衰症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿及呼吸困呼吸困难难等。心衰最典型的症状是程度不同的呼吸困难呼吸困难，活动时加重，严重者端坐呼吸、咳嗽并伴大量白色绒粉红色泡沫痰、食欲降低、双下肢浮肿等。Company Logo v急性心
9、肌梗死急性心肌梗死v急性冠脉综合征急性冠脉综合征v心肌梗死面积预估心肌梗死面积预估vAMI溶栓介入治疗溶栓介入治疗Company Logov 心肌梗死被定义为由心肌梗死被定义为由于长时间缺血导致的心肌于长时间缺血导致的心肌细胞死亡细胞死亡(坏死坏死)。心肌坏。心肌坏死可以通过血液中出现的死可以通过血液中出现的从受损心肌细胞中释放的从受损心肌细胞中释放的不同蛋白来识别。不同蛋白来识别。心肌梗死心肌梗死 目前描述最多、应用最广的心肌坏死生物标志物包括心肌肌钙蛋白I和T(cTnI，cTnT)肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)肌红蛋白（Myo）Company Logo肌酸激酶（CK）为细胞内重要的能量代
10、谢酶，分布广泛，以肌细胞中最多，由二个亚单位组成二聚体，有三种形式：CK-MMCK-MMCK-BBCK-BBCK-MBCK-MB CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。Company Logo 肌红蛋白（Myo）主要存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，心肌中含量特别丰富。在肌肉中有运输氧和储氧功能。因为Myo分子小，不通过淋巴结就可直接进入血液循环，所以心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环。Myo是用于心肌损伤的最佳早期标志物。Company LogoCompany Logo Circulation报导：1005例病人，其中228例经CK
11、-MB、cTnI及Myo联合确诊为MI，如单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确诊111例、占49%；CK-MB为105例、占46%；cTnI为131例、占57%，不可避免地造成漏诊和误诊。Company LogoNg SM et al.Ng SM et al.在急诊室使用在急诊室使用Triage Triage 诊断系统对诊断系统对12851285例胸痛病人进例胸痛病人进行了行了MyoMyo、CK-MB CK-MB、Troponin ITroponin I三项心脏标志物的同步检测，三项心脏标志物的同步检测，在在9090分钟时不考虑心电图的变化分钟时不考虑心电图的变化v有有100%100%
12、敏感度敏感度v94%94%特异性特异性 vCCUCCU的入住率可以减少的入住率可以减少40%40%v三项心脏标志物的连续检测减少了三项心脏标志物的连续检测减少了52%52%的的ICUICU入院率。对于入院率。对于非非STST段抬高的急性冠脉综合征患者联合应用多种心脏标志物段抬高的急性冠脉综合征患者联合应用多种心脏标志物比 单 一 标 志 物 能 够 提 早 诊 断 并 有 助 于 危 险 评 估比 单 一 标 志 物 能 够 提 早 诊 断 并 有 助 于 危 险 评 估Company Logo心梗症状心梗症状：1.疼痛（胸痛）疼痛（胸痛）：最突出的症状。2.休克：20病人可伴有休克，多在起病
13、后数小时至1周内发生。3.心律失常：约7595的病人伴有心律失常，多见于起病12周内，而以24小时内为最多见。4.心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。5.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。Company Logo 诊断急性心肌梗死的“金标准”v急性心肌梗死急性心肌梗死v急性冠脉综合征急性冠脉综合征v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛v急性心肌炎急性心肌炎Company Logo急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）是指由）是指由急性心肌缺血
14、引起的引起的一组临床症状。其一组临床症状。其范围可以从范围可以从潜在的可逆阶段（不稳定阶段（不稳定型心绞痛）跨越到型心绞痛）跨越到不可逆的细胞死亡的细胞死亡（心肌梗死）（心肌梗死）。Company LogoACSACS的诊断和风险分层根据以下因素综合分析：的诊断和风险分层根据以下因素综合分析：12心电图（心电图（ECG)ECG)异常异常3心肌坏死标志物的检测心肌坏死标志物的检测患者表现出的症状患者表现出的症状Company LogocTnIcTnI指标特性指标特性 心肌和骨骼肌的重要调节蛋白心肌和骨骼肌的重要调节蛋白临床以检测cTnI和cTnT为主。Company LogoCompany Lo
15、go就就 诊诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊诊 断断治治 疗疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常cTnIcTnI阳性阳性cTnIcTnI阴性阴性 高危 低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心段抬高心梗梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注（2010 ESC ACS Guideline）ACS诊断中的cTnI的使用Company Logo 心脏功能和心肌损伤指标联合检测v全球首创全球首创v心脏损伤心脏损
16、伤“金指标金指标”与心功能指标同时检与心功能指标同时检测测Company LogoD-dimer检测试剂盒检测试剂盒 快速排除肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞静脉血栓栓塞（VTE）VTE是一种常见的病症，在发达国家，大约有 400 万人患有静脉血栓症。每年在普通人群的发生率为0.2%，临床表现为深静脉血栓形成（DVT）以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。静脉中的血凝块（血栓）形成Company Logo 深静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中
17、的血凝块引起。肺栓塞肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成Company LogoDVTDVT常见症状常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿VTEVTE临床症状临床症状PEPE常见症状常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥Company Logo排除肺栓塞诊断肺栓塞疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价4 分 临床判断评价4 分D-DimerD-Dimer正常正常高排除肺栓塞排除肺栓塞CT 肺动脉造影正常阳性急急性性肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断流流程程Company Log
18、o临床应用临床应用 肺栓塞肺栓塞(PE)和深静脉栓塞和深静脉栓塞(DVT)的筛查的筛查 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断的诊断 脑梗死的诊断及预后判断脑梗死的诊断及预后判断 ACS的辅助诊断的辅助诊断 肝脏疾病的辅助诊断及预后判断肝脏疾病的辅助诊断及预后判断 恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察 妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测 外科手术患者预后判定外科手术患者预后判定 溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测Company Logo v心血管炎症检测心血管炎症检测v常规炎症检测常规炎症检测Company Lo
19、go检测结果临床应用建议心血管病危心血管病危险分层险分层3.0mg/L心血管危险性评估为高危险性，建议给心血管危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗予抗炎与抗栓同时治疗常规炎症危常规炎症危险分层险分层1020mg/L病毒或轻微细菌感染病毒或轻微细菌感染2050mg/L一般细菌感染一般细菌感染50mg/L严重细菌感染严重细菌感染高敏高敏C C反应蛋白的指标特性反应蛋白的指标特性Company Logohs-CRP的临床应用一v筛查一定要使用hs-CRP检测方法vhs-CRP筛查的费用远小于其他心血管检查的费用v从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看，hs-CRP筛查是高度有效的 v美
20、国一些临床医师已将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容之一 Company Logo0 1 2 3 4 5 6LPLP（a a）总高半胱氨酸总高半胱氨酸总胆固醇总胆固醇纤维蛋白原纤维蛋白原组织纤溶酶抗原组织纤溶酶抗原胆固醇胆固醇/HDLHDL比值比值C C反应蛋白反应蛋白C C反应蛋白反应蛋白+胆固醇胆固醇/HDLHDL发生心肌梗死的相对危险度发生心肌梗死的相对危险度Company Logo 一些检验指标预测心血管意外的比较未来心血管意外的危险程度未来心血管意外的危险程度0脂蛋白脂蛋白(a)(a)同型半胱氨酸同型半胱氨酸白介素白介素6 6（IL-6IL-6）总胆固醇总胆固醇TCTCLDL-C
21、LDL-C游离胞间粘附分子游离胞间粘附分子-1-1淀粉样蛋白淀粉样蛋白A A（SAASAA）Apo BApo BTC:HDL-CTC:HDL-Chs-CRPhs-CRPhs-CRP+TC:HDL-Chs-CRP+TC:HDL-C1.02.04.06.0Company LogoHs-CRP的临床应用二的临床应用二v动脉粥样硬化的血栓形成除了是脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程vHs-CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物vHs-CRP对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用 Company Logo常用感染指标常用感染指标白细胞、红细胞
22、沉降率、白细胞、红细胞沉降率、CRP的比较的比较 WBCESRCRP感染时反感染时反应速度应速度升高较慢，治疗升高较慢，治疗有效后降低缓慢有效后降低缓慢23天后升高，至天后升高，至少少23周后才恢复周后才恢复正常正常变化快速，几小时即可见升高，平变化快速，几小时即可见升高，平均均8小时增加小时增加1倍，治愈后，很快降倍，治愈后，很快降至正常至正常影响因素影响因素年龄、日间变化、年龄、日间变化、妊娠与分娩、药妊娠与分娩、药物等物等温度、贫血、血沉温度、贫血、血沉管位置、异常免疫管位置、异常免疫球蛋白或复合物、球蛋白或复合物、药物等药物等不受年龄、生理、免疫状态、药物不受年龄、生理、免疫状态、药物
23、治疗等影响治疗等影响鉴别判断鉴别判断不易鉴别细菌和不易鉴别细菌和病毒感染病毒感染不能鉴别细菌和病不能鉴别细菌和病毒感染毒感染能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病相关疾病的活动性的活动性其数量的变化不其数量的变化不能反映疾病的活能反映疾病的活动性动性无相关无相关CRP量的动态变化与疾病的活动性量的动态变化与疾病的活动性相关相关Company Logo住院发热患者住院发热患者CRP CRP 与与WBC WBC 的变化的变化 b当No3的WBC尚处在上升期时，CRP浓度已经大幅度下降。Company Logo hs-CRP在健康者未来发生心血管事件的在健康者未来发生心血管事件的风险评估上
24、是有力的独立（不受高血压风险评估上是有力的独立（不受高血压、糖尿病、高胆固醇及家族疾病史影响、糖尿病、高胆固醇及家族疾病史影响）预测指标。）预测指标。hs-CRP越高者，其未来越高者，其未来发生心血管疾病的风险也越高。发生心血管疾病的风险也越高。Company LogoCompany Logo提高细菌感染提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性Company LogoPCT的定义的定义vPCT是诊断和监测细菌炎性感染的一个参是诊断和监测细菌炎性感染的一个参数数vPCT是无激素活性的降钙素前肽物质，由是无激素活性的降钙素前肽物质，由116个氨基酸组成，分子质量为个氨基酸组成，分子质量为
25、13 000的的糖蛋白。糖蛋白。PCT的半衰期为的半衰期为2530小时左小时左右，右，在体外稳定性很好。在体外稳定性很好。Company Logo细菌感染、病毒感染的鉴别诊断细菌感染、病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染细菌感染/脓毒血症严重程度的判断脓毒血症严重程度的判断细菌感染细菌感染/脓毒血症治疗效果监测脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）Company LogoPCT的使用科室v急诊v住院病房v外科手术v血液科v内科ICUv外科ICUv儿科急诊v儿科病房v儿科ICUv新生儿
26、科 严重细菌感染或脓毒症的检测严重细菌感染或脓毒症的检测（鉴别诊断）（鉴别诊断）疾病或治疗反应的监测疾病或治疗反应的监测 局部与全身性感染局部与全身性感染 脓毒症的诊断和监测脓毒症的诊断和监测 新生儿脓毒症的检测新生儿脓毒症的检测Company LogoPCT指导抗生素应用指导抗生素应用 PCT浓度（ng/ml）临床意义0.05无细菌感染0.050.1非细菌感染0.10.25可能是局部细菌感染，不建议使用抗生素，624小时内再复查0.250.5局部细菌感染，建议使用抗生素0.52.0严重细菌感染、脓毒症2.010.0重症脓毒症10.0重度脓毒症、脓毒性休克或多器官功能障碍综合症（MODS）Co
27、mpany LogoPCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况水平增加但没有系统细菌感染的几种情况v大创伤、大手术、烧伤、OKT3-抗体治疗的头几天v小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌v持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人v出生48小时内的婴儿Company Logo儿科儿科：作为刚性需求作为刚性需求v儿科主要涉及感染，无心血管等成人性疾病儿科主要涉及感染，无心血管等成人性疾病v滥用抗菌药物的结果：滥用抗菌药物的结果：全球以上的聋哑儿是由药物使用不当引起的!Company Logo总结总结PCT用于细菌感染和脓毒症诊断是一种非常有价值的标志物v细菌感染/脓毒症的早期诊断和鉴别诊断v治疗过程及效果的监控（抗生素，外科手术）
