1、特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎解放军总医院附属第一医院（医院）解放军总医院附属第一医院（医院）特发性间质性肺炎的定义特发性间质性肺炎的定义 (年国际多学科共识年国际多学科共识)特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎()()是一是一组弥漫性肺实质性疾病组弥漫性肺实质性疾病()()和或间和或间质性肺病质性肺病()()，由异质性非肿瘤性，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤实质损伤肺实质及肺间质的定义肺实质及肺间质的定义肺实质肺实质指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔
2、及肺泡上皮细胞肺泡腔及肺泡上皮细胞肺间质肺间质肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织撑组织 特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间质，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、质，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞小血管及其内皮细胞已知病因，已知病因，如药物性或如药物性或胶元血管病胶元血管病的肺表现的肺表现特发性间特发性间质性肺炎质性肺炎肉芽肿性，如肉芽肿性，如结节病结节病其他，如
3、淋巴管其他，如淋巴管肌瘤病，郎格罕肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症组织细胞增生症特发性肺纤维特发性肺纤维化化()以外的特发性肺以外的特发性肺纤维化纤维化 在基因表达异常和不明原因作用下，在基因表达异常和不明原因作用下，病变早期即有细胞损伤和活化，胶原纤病变早期即有细胞损伤和活化，胶原纤维过度形成，不单纯是损伤修复过程维过度形成，不单纯是损伤修复过程肺泡上皮及血管内皮损伤：肺泡上皮及血管内皮损伤：型受损，型受损，型增生，产大量细胞因子，、型增生，产大量细胞因子，、，、，致使炎细胞聚集和肺损伤加、，致使炎细胞聚集和肺损伤加重，肺泡上皮凋亡加速，增生活跃重，肺泡上皮凋亡加速，增生活跃特发性间质性肺炎的发
4、病机制特发性间质性肺炎的发病机制v炎细胞聚集活化炎细胞聚集活化v 肺泡巨噬细胞：早期肺损伤起重要作用，产肺泡巨噬细胞：早期肺损伤起重要作用，产生多种生长因子、刺激平滑肌细胞、增殖和细生多种生长因子、刺激平滑肌细胞、增殖和细胞外基质合成胞外基质合成v 中性粒细胞、淋巴细胞：活化后释放多种蛋中性粒细胞、淋巴细胞：活化后释放多种蛋白酶、氧自由基和趋化因子白酶、氧自由基和趋化因子v增生及胶元形成：和失衡，活性增高增生及胶元形成：和失衡，活性增高;早期早期型胶原合成增多，晚期型胶原合成增多，晚期、型胶原增多，型胶原增多，特发性间质性肺炎的发病机制特发性间质性肺炎的发病机制特发性间质同性肺炎的发病机制特发
5、性间质同性肺炎的发病机制细胞免疫失衡：细胞免疫失衡：“优势优势”学说，细胞因子、学说，细胞因子、有助于沉积和纤维化，而有助于沉积和纤维化，而抑制增生抑制增生细胞因子的作用：细胞因子的作用：生长因：生长因：，结缔组织生长因子，结缔组织生长因子()()，、(上调、上调、)血管紧张素血管紧张素(上调促细胞生长的因子，促增上调促细胞生长的因子，促增生生)纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂()()，肺间质内纤维蛋，肺间质内纤维蛋白对有趋化作用，生成大量，且不易降解白对有趋化作用，生成大量，且不易降解 特发性间质同性肺炎的流行病学特发性间质同性肺炎的流行病学患病率：美国患病率：美国 男性万；女性万男
6、性万；女性万 年发病率：男性万；女性万年发病率：男性万；女性万 儿童中少见，随年龄增长发病率增儿童中少见，随年龄增长发病率增高；患病率高；患病率万，但万，但 岁者岁者 万万特发性间质性肺炎的病理和临床分类特发性间质性肺炎的病理和临床分类病理组织学类型病理组织学类型临床线病理诊断临床线病理诊断寻常性间质性肺炎（）寻常性间质性肺炎（）特发性肺纤维化隐源性致纤维化性肺泡炎（）特发性肺纤维化隐源性致纤维化性肺泡炎（）非特异性间质性肺炎（）非特异性间质性肺炎（）非特异性间质性肺炎（）非特异性间质性肺炎（）机化性肺炎（）机化性肺炎（）隐源性机化性肺炎（）隐源性机化性肺炎（）弥漫性肺泡损伤（）弥漫性肺泡损伤
7、（）急性间质性肺炎（）急性间质性肺炎（）呼吸细支气管炎（）呼吸细支气管炎（）呼吸细支气管炎间质性肺病（）呼吸细支气管炎间质性肺病（）脱屑性间质性肺炎（）脱屑性间质性肺炎（）脱屑性间质性肺炎（）脱屑性间质性肺炎（）淋巴性间质性肺炎（）淋巴性间质性肺炎（）淋巴性间质性肺炎（）淋巴性间质性肺炎（）特发性肺纤维化特发性肺纤维化()()临床表现临床表现多于岁后发病，男多于岁后发病，男 女女慢性进行性呼吸困难慢性进行性呼吸困难干咳，少痰，止咳药效果不佳干咳，少痰，止咳药效果不佳两肺底吸气末高调罗音，晚期全肺可闻两肺底吸气末高调罗音，晚期全肺可闻杵状指杵状指()晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭晚期并发呼衰、肺
8、心病和右心衰竭限制性通气障碍、弥散降低，低氧血症；限制性通气障碍、弥散降低，低氧血症；增高，轻度增高，缺少增高，轻度增高，缺少正常的细胞构成比正常的细胞构成比 ()()()()影像学所见影像学所见：两肺外周弥漫性网状斑片状或结节：两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，双下肺为主；蜂窝状影；肺状影，双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；诊断敏感性，特异性容积缩小；诊断敏感性，特异性：除以上改变外，牵拉性支扩和细支：除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构毁损和扭曲占主影普遍，反映结构毁损和扭曲占主导；诊断敏感性，特异性导；诊断敏感性，特
9、异性 影像学影像学 影像学：岁男性；个月后影像学：岁男性；个月后 病理组织学改变病理组织学改变特征：肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤特征：肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成和轻中度间质性炎症；维化、蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时存在；肺泡隔淋巴细不同阶段病变同时存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，胞、肥大细胞浸润，型上皮增生；纤型上皮增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可灶；蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平滑肌增生；急性加重期充粘液，周围平滑肌增生；急性加重期有有病理改变（）病理改变（）病理改
10、变（）病理改变（）病理改变（）病理改变（）的诊断的诊断 临床诊断标准临床诊断标准(无开胸肺活检资料无开胸肺活检资料)主要指标主要指标 除外其他已知病因的间质性肺病除外其他已知病因的间质性肺病 肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，()(),，:双肺基底部网状影及少量磨玻璃影双肺基底部网状影及少量磨玻璃影 或无支持其他诊断的依据或无支持其他诊断的依据的诊断的诊断次要指标次要指标年龄年龄 岁岁隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难难病程病程 个月个月双肺底吸气性型罗音双肺底吸气性型罗音 无免疫缺陷者，具备所有主无免疫缺陷者，
11、具备所有主要指标及任项次要指标，临床高度要指标及任项次要指标，临床高度考虑诊断；确诊有赖开胸肺活检或考虑诊断；确诊有赖开胸肺活检或经胸腔镜肺活检经胸腔镜肺活检(非每例均需作非每例均需作)有关的现代概念有关的现代概念v为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异的为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异的临床和病理表现临床和病理表现v病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎，与其他有显著不同质性肺炎，与其他有显著不同v渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，中位生存期年，并病毒感染可突加重，出现，中位生存期年，并病毒
12、感染可突加重，出现，导致死亡导致死亡非特异性性间质肺炎非特异性性间质肺炎()()及及 年提出，指不符合任一特定病年提出，指不符合任一特定病理类型的，预后较好，对皮质激素等理类型的，预后较好，对皮质激素等治疗反应佳治疗反应佳 型：病理改变以间质炎症为主，预型：病理改变以间质炎症为主，预后最好后最好 型：兼有炎症及纤维化型：兼有炎症及纤维化 型：以纤维化为主，预后差型：以纤维化为主，预后差临床表现临床表现v中位发病年龄中位发病年龄岁，较约早岁，可见于儿童，与吸岁，较约早岁，可见于儿童，与吸烟无关烟无关v亚急性起病，就诊前病程较短，平均个月亚急性起病，就诊前病程较短，平均个月v气短、咳嗽、乏力，半数
13、体重减轻气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻(平均平均)v少数有发热，少数有发热，有杵状指有杵状指v两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音v肺功能改变较轻，以上淋巴细胞显著增高肺功能改变较轻，以上淋巴细胞显著增高影像学所见影像学所见：两下肺野片状肺实质影，兼有间质索条影：两下肺野片状肺实质影，兼有间质索条影：磨玻璃影：磨玻璃影(为仅有异常为仅有异常)，胸膜下；索条或，胸膜下；索条或网状影，少数有牵拉性支扩；肺实变影；网状影，少数有牵拉性支扩；肺实变影；仅蜂窝状影仅蜂窝状影 影像学影像学病理组织学所见病理组织学所见v不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有、不同程度的间质性炎症或纤维化，
14、不具有、或的特征；纤维化改变均一，无成纤维细胞灶；或的特征；纤维化改变均一，无成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不及密集；无、和透明膜形成；无或极少嗜酸细及密集；无、和透明膜形成；无或极少嗜酸细胞胞v诊断用排除法，病理定为后，应再次评估病情，诊断用排除法，病理定为后，应再次评估病情，除外胶原血管病等已知病因的除外胶原血管病等已知病因的第一组病理改变第一组病理改变第二组病理改变第二组病理改变第三组病理改变第三组病理改变隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎()()由等年提出。年称本病为阻塞性细支气由等年提出。年称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性肺
15、炎管炎伴肌化性肺炎()()。病理特征为肺泡道、。病理特征为肺泡道、肺泡及细支气管的机化肺泡及细支气管的机化临床表现临床表现平均发病年龄岁，男女无差别，不吸烟者多平均发病年龄岁，男女无差别，不吸烟者多(约约)，就诊前病程，就诊前病程 结节结节影，少数有网状结节状影影，少数有网状结节状影：肺泡实变，实变区空支气管征，多位于胸膜下：肺泡实变，实变区空支气管征，多位于胸膜下和支气管周围；支气管束周围有小结节影，和支气管周围；支气管束周围有小结节影，可有毛刺；磨玻璃影，与实变区并存。须与肺可有毛刺；磨玻璃影，与实变区并存。须与肺泡癌、淋巴瘤、结节病、肺炎等鉴别泡癌、淋巴瘤、结节病、肺炎等鉴别 影像学影像
16、学病理组织学改变病理组织学改变 累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞(息肉样阻塞息肉样阻塞性细支气管炎，性细支气管炎，)，构成线结节影，肺结构基本，构成线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，保持，轻度间质炎细胞浸润，型上皮增生，巨型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化噬细胞增多，泡沫化病理改变（）病理改变（）急性间质性肺炎急性间质性肺炎()()急性进展性、特殊类型的间质性肺炎，病理为急性进展性、特殊类型的间质性肺炎，病理为机化型弥漫性肺泡损伤机化型弥漫性肺泡损伤()()，临床酷似，即，临床酷似
17、，即 综合征综合征 临床表现临床表现平均发病年龄岁，与吸烟无关，往往先有病毒性上平均发病年龄岁，与吸烟无关，往往先有病毒性上感史感史畏寒、发热、肌痛、关节痛、乏力畏寒、发热、肌痛、关节痛、乏力数日后进行性劳力性呼吸困难数日后进行性劳力性呼吸困难肺实变征及广泛湿罗音肺实变征及广泛湿罗音迅速出现低氧血症，呼衰，需维持迅速出现低氧血症，呼衰，需维持多数病人符合诊断，病死率多数病人符合诊断，病死率，月内死亡月内死亡的影像学所见的影像学所见：双肺实质性片影，伴空支气管征，两肋膈角透：双肺实质性片影，伴空支气管征，两肋膈角透明，阴影扩大至全肺实变明，阴影扩大至全肺实变:早期：多发片状磨玻璃影早期：多发片状
18、磨玻璃影(地图影地图影)，下肺和低，下肺和低垂部位；晚期：机化，支气管血管束扭曲变形，垂部位；晚期：机化，支气管血管束扭曲变形，牵拉性支扩，胸膜下网状影和蜂窝状影牵拉性支扩，胸膜下网状影和蜂窝状影 影像学影像学的病理组织学改变的病理组织学改变弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，肺泡壁水肿增厚，透明膜形成肺泡壁水肿增厚，透明膜形成(组织学标志，组织学标志，与、和鉴别与、和鉴别)，间质炎症；机化期肺泡隔纤，间质炎症；机化期肺泡隔纤维组织增生，肺小动脉血栓形成；终末期维组织增生，肺小动脉血栓形成；终末期为蜂窝肺为蜂窝肺病理改变（）病理改变（）病理改变（）病理改变（）呼
19、吸细支气管炎伴间质性肺病呼吸细支气管炎伴间质性肺病()()本病与吸烟关系密切，特征：本病与吸烟关系密切，特征：、级呼吸细支级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广泛表现，有认为是早期阶段广泛表现，有认为是早期阶段临床表现临床表现 岁吸烟者，男女比岁吸烟者，男女比；症状轻，少数有呼吸困；症状轻，少数有呼吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情好转；肺功能混合性通气功能减退，可增高；中大好转；肺功能混合性通气功能减退，可增高；中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，可轻度增量含棕黄、黑色
20、素颗粒的肺泡巨噬细胞，可轻度增高高的影像学所见的影像学所见：中央及外周支气管增粗及磨玻璃影中央及外周支气管增粗及磨玻璃影：除以上表现可见小叶中心性小结节：除以上表现可见小叶中心性小结节(呼吸呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞)，上，上肺气肿肺气肿 影像学影像学的病理组织学改变的病理组织学改变 片状分布，呼吸细支、肺泡道和邻近片状分布，呼吸细支、肺泡道和邻近肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞，胞浆丰富，肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞，胞浆丰富，支管粘膜下和细支旁淋巴细胞、组织细胞支管粘膜下和细支旁淋巴细胞、组织细胞浸润，轻度纤维化并向肺泡隔延伸，浸润，轻度纤维化并向肺泡隔延伸，型型
21、上皮及细支立方上皮增生，小叶中心性肺上皮及细支立方上皮增生，小叶中心性肺气肿气肿病理改变病理改变病理改变病理改变病理改变病理改变脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎()()等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞，等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞，定名，现已证明是肺泡巨噬细胞定名，现已证明是肺泡巨噬细胞临床表现临床表现患者均吸烟，发病情况同，有渐进性呼吸困难患者均吸烟，发病情况同，有渐进性呼吸困难及干咳，数周至数月内加重，半数有杵状指，肺及干咳，数周至数月内加重，半数有杵状指，肺功能及所见同，预后较好，年生率功能及所见同，预后较好，年生率影像学所见影像学所见：不够敏感，：不够敏感，正常正常：全部有
22、磨玻璃影，下肺野，周围，：全部有磨玻璃影，下肺野，周围，均一，线网状影，蜂窝状影均一，线网状影，蜂窝状影有效 平均存活时间 年 年病变分布 弥漫 散在斑片状部位 间质、肺泡腔 间质病变一致性 一致 新老病灶并存纤维化纤维母细胞灶 仅少量纤维母细胞不存在 胶原斑痕存在肺泡腔内巨噬细胞 大量弥漫分布 少量局部蜂窝肺 少数病例晚期可见 常见 淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎()()由和于年提出，不少学者视为淋巴增殖由和于年提出，不少学者视为淋巴增殖性疾病，尽管有争论，仍归属于，表现为性疾病，尽管有争论，仍归属于，表现为以间质为主的肺弥漫性淋巴增生，仅极少以间质为主的肺弥漫性淋巴增生，仅极少数
23、发生恶性变数发生恶性变 肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影蜂窝状影(特征性特征性)，有网状影，偶见小结节或小片，有网状影，偶见小结节或小片实变影实变影病理组织学改变病理组织学改变 肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的淋巴滤泡；淋巴滤泡；型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴窝形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他瘤、胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他影像学所见影像学所见
24、影像学影像学病理改变病理改变病理改变病理改变各型病理特征比较各型病理特征比较病理特征病理特征 时相时相(病理形态病理形态)单一单一 变化多样变化多样 单一单一 单一单一间质炎症间质炎症 明显明显 少少 少少 少少间质纤维化间质纤维化(胶原胶原)分散分散 斑片状斑片状 可弥漫可弥漫 早期无早期无 偶有灶性偶有灶性 无无 偶有灶性偶有灶性 无无纤维母细胞灶纤维母细胞灶 偶有、灶性偶有、灶性 通常有明显通常有明显 无无 无无蜂窝肺蜂窝肺 很少很少 有有 无无 无无肺巨噬细胞聚集肺巨噬细胞聚集 偶有斑片状偶有斑片状 偶有、灶性偶有、灶性 有、弥漫有、弥漫 无无 透明膜透明膜 无无 无无 无无 有有的治
25、疗的治疗v皮质激素：对仅少数有暂时进步，对其他效果皮质激素：对仅少数有暂时进步，对其他效果良好，泼尼松良好，泼尼松，个月，每次减，维持个月，每次减，维持个个月，直至月，直至，维持量可用，维持量可用年年v免疫抑制剂：多用于；硫唑嘌呤，口服起始，免疫抑制剂：多用于；硫唑嘌呤，口服起始，渐加量，最大，最小有效量渐加量，最大，最小有效量个月；环磷酰个月；环磷酰胺，剂量同硫唑嘌呤，个月后方显疗效；环胺，剂量同硫唑嘌呤，个月后方显疗效；环孢菌素，很少选用孢菌素，很少选用v抗纤维化药物：秋水仙碱抗纤维化药物：秋水仙碱,口服；大环内口服；大环内酯类；乙酰半胱氨酸酯类；乙酰半胱氨酸()()，；干扰素，；干扰素 皮下皮下注射，周，年；注射，周，年；吡啡尼酮吡啡尼酮()()、抗凝、抗凝剂、剂、他汀类、他汀类(洛伐他汀洛伐他汀)正临床观察之中正临床观察之中v 皮质激素红霉素长期治疗皮质激素红霉素长期治疗v中药：复方鳖甲软苷片，川芎嗪、丹参、黄芪中药：复方鳖甲软苷片，川芎嗪、丹参、黄芪v辅助治疗：氧疗及止咳剂等对症治疗；戒烟对、辅助治疗：氧疗及止咳剂等对症治疗；戒烟对、有益有益v肺移植：肺移植：可生存可生存年年()()谢谢！
