1、解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科 佘丹阳佘丹阳主要内容 院内肺炎临床治疗的现状与挑战 研究设计中的进步 研究结果的解读全球流行中国检出率超过全球数据来自年间全球多个流行病学研究，中国数据来自年细菌耐药性监测结果1.,.().2.胡付品,等.年中国细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.().是亚太地区的主要病原菌之一来自于个亚洲国家和地区的临床医生组成的专家组，分别对各地及的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进行汇总分析。结果发现在研究中所有国家和地区，是院内肺炎的前四位病原菌检出率(%).().是我国院内肺炎的主要病原菌之一年月至年月间，在中国多个城市所大型教学医院中进行的一项多
2、中心、前瞻性调查研究。对呼吸科病房和呼吸科监护病房所有确诊为医院获得性肺炎（）的患者（共例）临床资料进行分析。结果发现患者中，检测到病原体，其中金黄色葡萄球菌所占比例为。金黄色葡萄球菌中占刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志.()()()()$()$()(),.6感染导致患者死亡率增加，治疗时间延长MSSAMRSA无机械通气天数住院天数天数住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%).治疗指南推荐意见利奈唑胺与万古霉素均为一线推荐用药 .疾病推荐等级利奈唑胺万古霉素肺炎脓肿、疖、痈化脓性蜂窝织炎非化脓性蜂窝织炎复杂性皮肤软组织感染影响
3、治疗药物选择的因素 体外敏感性 组织分布 药物安全性 循证医学证据三种抗药物的组织穿透性比较三种抗药物的组织穿透性比较组织体液组织体液组织血清，组织血清，万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骨脑脊液脑脊液肺泡上皮衬液肺泡上皮衬液（）（）炎性渗出液炎性渗出液肌肉肌肉腹透液腹透液汗液汗液.;.;.;.;.;.;.;.;.;.,.;.;.;.;.;.利奈唑胺在肺上皮细胞衬液（）中快速达到并维持高浓度在给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌一项由名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃，,给药次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间(小时)肺上皮细胞衬液浓度血
4、浆浓度平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC .中国：万古霉素对出现明显漂移年间，中国卫生部国家抗菌药物耐药监测网（）家医院收集的株对万古霉素的平均总体呈上升趋势,.几何平均值万古霉素值升高增加了 感染的治疗难度()平均时间(天)万古霉素值升高显著延长患者住院时间，同时亦显著增加患者死亡率一项对自年至年接受万古霉素治疗的菌血症患者进行的回顾性队列研究，目的在于评价万古霉素值与其疗效之前的关系。.().治疗组治疗组死亡危险死亡危险（）值值万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素(,)万古霉素万古霉素(,)不充分的治疗不充分的治疗*(,)本组患者总数治愈患者数人群临床治愈率(),.().万古霉素谷浓度（)研究
5、超过的菌株万古霉素 ，万古霉素敏感性优于我国耐药性调查研究中呈现的万古霉素趋势且利奈唑胺与万古霉素组分布平衡，排除了万古霉素对研究结果的影响研究中:菌株对万古霉素敏感性优于流行病调查结果 百分率（）1.,.().2.,.百分率（）中国：万古霉素对的研究：万古霉素对的研究设计改进：适当的初始用药，合理的治疗疗程既往用药：研究前 接受过利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁治疗者，且治疗时间 者排除如果考虑患者曾用这些药物中的任何一种治疗失败者，予以排除既往接受过任意其他抗药物（，但在研究前 内使用）的患者，予以排除药物剂量：利奈唑胺 ，万古霉素 （根据体重、肾功能和血浆谷浓度调整）治疗疗程:连续天若证实为
6、菌血症，则治疗天菌治疗：所有患者均接受一种对无活性的抗抗菌药物若病原菌未能检出则停用若菌感染为主或菌对治疗药物耐药，则中止研究 避免了既往抗菌药物的感染、排除了早期治疗失败患者的纳入 采用指南推荐的适宜剂量，并行治疗药物监测，保证治疗充分适当 充足的治疗疗程，避免了分析复发和持续菌血症病例的偏倚 菌感染得到了充分的治疗，排除了对治疗疗效评估的影响,.().研究设计的改进确保万古霉素方案得到最大优化综合考虑抗菌疗综合考虑抗菌疗效和安全性的剂效和安全性的剂量优化方案量优化方案检测值，排除万检测值，排除万古霉素敏感性对古霉素敏感性对疗效的影响疗效的影响早起充分的治疗、早起充分的治疗、合理的疗程、全面
7、合理的疗程、全面覆盖菌方案覆盖菌方案在研究设计的最优化状态下在研究设计的最优化状态下万古霉素万古霉素.利奈唑胺利奈唑胺结果如何？结果如何？主要内容 院内肺炎临床治疗的现状与挑战 研究设计中的进步 研究结果的解读患者百分比人群时人群时人群时人群时人群：符合方案人群人群：改良意向治疗人群时：研究结束时时：治疗结束时利奈唑胺治疗院内肺炎临床治愈率更高,.().主要终点次要终点主要终点结果：在人群中的临床疗效人群和时，利奈唑胺组微生物学疗效更佳获得微生物学疗效患者比例()结果：微生物学治愈率,.().利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素有呼吸道分泌物培养患者所有患者研究亚组
8、分析利奈唑胺在各亚组人群中显示了良好的疗效临床治愈率,.().研究：治疗天全因死亡率相似患者存活率()时间(天)利奈唑胺万古霉素万古霉素监察员 天全因死亡率对比 利奈唑胺组,万古霉素组,(人群)利奈唑胺组,万古霉素组,(人群),.().研究治疗组间死亡率没有不同可能与多种因素相关在研究中，两组患者天死亡率均 万古霉素治疗失败后允许采用利奈唑胺进行补救治疗允许研究前小时治疗(既往研究为小时)研究设计与数据统计因素研究比较的是全因死亡率，未分析感染归因死亡率研究中死亡率并不是研究主要终点，可能不具有检验统计学效能1.,.().2.进一步完善并验证了利奈唑胺治疗院内肺炎临床疗效优于糖肽类年的一项分析
9、研究，纳入了包括研究在内的项研究数据，总计例培养阳性的院内肺炎患者，分析结果表明利奈唑胺治疗院内肺炎，总体临床治疗成功率优于糖肽类抗菌药物研究或研究亚组治疗成功例数总例数随机效应风险比（，）（）利奈唑胺糖肽类 .;.;.;.;.;.;总院内肺炎临床治疗成功率;0.75 11.5利奈唑胺更优糖肽类更优研究与既往研究共同印证利奈唑胺治疗感染疗效优于万古霉素,.().临床疗效微生物学疗效有关研究的争议 “”()()()()()()总 结MRSA院内肺炎危害日益严重，临床治疗面临严峻挑战传统糖肽类抗G+菌药物万古霉素面临MIC漂移和肾毒性问题万古霉素治疗药物监测与剂量优化势在必行ZEPHyR研究是MRSA院内肺炎治疗研究中非常有益的重要探索质量可靠、证据有力，是迄今为止全球最大规模院内MRSA肺炎前瞻性临床研究，是MRSA肺炎治疗领域唯一的A-级循证证据设计新颖、科学严谨，使万古霉素在最优化状态下与利奈唑胺进行头对头比较理论充实、相互印证，进一步完善并验证了利奈唑胺治疗MRSA院内肺炎临床疗效优于糖肽类ZEPHyR研究为院内G+菌（尤其MRSA）肺炎临床优化治疗提供了重要参考依据，同时也为未来相关研究奠定了很好的基础、提供了很好的范例。
