1、浙江大学附属一院风湿免疫科浙江大学附属一院风湿免疫科林林 进进关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断2022-10-201 病因复杂病因复杂 常为多种疾病的早期表现常为多种疾病的早期表现 结缔组织病相关的关节炎结缔组织病相关的关节炎关节炎的鉴别诊断2022-10-202结缔组织病 定义：泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。分类：根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类。关节炎的鉴别诊断2022-10-203弥漫性结缔组织病，RA,SLE,SSc,PM等与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经
2、血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病关节炎的鉴别诊断2022-10-204 关节疼痛，肿胀，畸形，活动障碍 ESR/CRP RF(+)HLA-B27(+)ANA(+)关节炎的鉴别诊断2022-10-205问病史 年龄，性别，病程，急性/慢性起病 外周/中轴关节受累为主 关节疼痛伴/不伴肿胀 晨僵 活动后能/否缓解 静息痛关节炎的鉴别诊断2022-10-206 肌痛、肌无力 雷诺征 口腔溃疡 脱发 口/眼干 关节炎的鉴别诊断2022-10-207体检 关节红、肿、热、压痛 活动度 皮疹 肌肉压痛关节炎的鉴别诊断2022-10-208检验 风湿全套 ESR CRP RF/CCP AS
3、O关节炎的鉴别诊断2022-10-209 ESR/CRP正常或轻度升高 生长痛 骨关节炎 骨质疏松关节炎的鉴别诊断2022-10-2010生长痛 以膝、踝关节常见 儿童及青春期为常见 夜间痛，晨起消失关节炎的鉴别诊断2022-10-2011骨关节炎（OA）关节炎的鉴别诊断2022-10-2012骨关节炎 女性，50岁，超重，职业相关 矿工:髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节 呈世界性分布，是最常见的关节炎关节炎的鉴别诊断2022-10-2013 多累及负重关节 关节疼痛、畸形、活动受限 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成 RF（）关节炎的鉴别诊断202
4、2-10-2014关节炎的鉴别诊断2022-10-2015关节炎的鉴别诊断2022-10-2016关节炎的鉴别诊断2022-10-2017关节炎的鉴别诊断2022-10-2018 疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节关节炎的鉴别诊断2022-10-2019膝关节OA分类标准（ACR，Arthritis Rheumatism,1986）临床实验室临床实验室膝关节痛（膝关节痛（+）至少以下至少以下9 9项中的项中的5 5项：项：年龄年龄 50 50 岁岁 僵硬僵硬 30 30 分钟分钟
5、 骨擦音骨擦音 骨压痛骨压痛 骨性增大骨性增大 无触摸发热感无触摸发热感 ESR 40 mm/hESR 40 mm/h RF 1:40 RF 1:40 SF OA SF OAsynovial fluid signs of OA synovial fluid signs of OA(clear,viscous,or white blood cell count(clear,viscous,or white blood cell count 2000/mm 50 50 岁岁 僵硬僵硬 30 50 50 岁岁 僵硬僵硬 30 30 分钟分钟 骨擦音骨擦音 骨压痛骨压痛 骨性增大骨性增大 无触摸发热感
6、无触摸发热感敏感性敏感性：92 91 95%特异性特异性：75%86%69%关节炎的鉴别诊断2022-10-2020骨质疏松症 全身性的骨病 骨量降低，使骨骼微细结构发生破坏 导致骨骼的脆弱 增加骨折的发生关节炎的鉴别诊断2022-10-2021骨质疏松症分类 原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等 继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP 特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等关节炎的鉴别诊断2022-10-2022 1999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。每年的10月
7、20日是“世界骨质疏松日”2006年，刘忠厚报导我国大约7.01%的发病率：9060万关节炎的鉴别诊断2022-10-2023 腰背部疼痛为主，也可为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。驼背及身高缩短，是椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端及股骨近端。呼吸功能下降，胸腰椎压缩性骨折、脊椎后弯、胸廓畸形，肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。关节炎的鉴别诊断2022-10-2024 老年，女性，肥胖 隐匿性起病，“静默的杀手”钙、VD、蛋白质摄入不足 吸烟 饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料 疾病，性腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺
8、功能亢进、肝病和钙代谢紊乱、骨软化症、某些肿瘤和肾病等 药物，糖皮质激素、肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸性药物 关节炎的鉴别诊断2022-10-2025 骨密度 T12.5SD 骨量减少 T40岁，男性，肥胖，代谢综合征 急性红、肿、热、剧痛 第一跖趾关节最易累及，反复发作可累及多个关节 有诱因，可自行缓解 秋水仙碱有效诊断性治疗关节炎的鉴别诊断2022-10-2030 痛风石沉积白色石灰样，偏振光显微镜双折光针样结晶 关节变形 肾脏损害 血尿酸水平升高关节炎的鉴别诊断2022-10-2031反应性关节炎 急性起病 发病前46周有感染性疾病（如结膜炎、尿道炎、宫颈炎），可有/无细菌学
9、证据 以下肢为主，非对称，寡关节炎/脊柱关节病 ESR/CRP，RF(-)，HLAB27(+)/(-)结核反应性关节炎关节炎的鉴别诊断2022-10-2032链球菌感染后状态（急性风湿热）起病前46周有链球菌感染依据 发热，游走性多关节痛 皮下结节，环形红斑，舞蹈征 ESR/CRP，ASO,RF(-)仅累及关节风湿性关节炎关节炎的鉴别诊断2022-10-2033 外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 强直性脊柱炎 炎性肠病性关节炎 银屑病关节炎 恶性肿瘤相关的关节炎关节炎的鉴别诊断2022-10-2034血清阴性脊柱关节病（SPA）主要表现：1 中轴病变（炎性下腰痛）2 外周关节炎3
10、附着点炎4 器官损害关节炎的鉴别诊断2022-10-2035 起病年龄=6w)3个或以上关节肿(持续=6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w)对称性关节肿(持续=6w)皮下结节手X线平片改变RF阳性(滴度1:20)具备以上4条或以上者可确诊为RA关节炎的鉴别诊断2022-10-2050其他弥漫性结缔组织病相关关节炎 有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化症，幼年慢性关节炎、成人STILL病等）的表现 ANA全套 无骨侵蚀 X线基本正常 无永久性残疾关节炎的鉴别诊断2022-10-2051 抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD
11、的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类：抗核抗体谱抗核抗体谱关节炎的鉴别诊断2022-10-2052（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。关节炎的鉴别诊断2022-10-2053（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同
12、特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。关节炎的鉴别诊断2022-10-2054 抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记
13、性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。关节炎的鉴别诊断2022-10-2055 抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。关节炎的鉴别诊断2022-10-2056恶性肿瘤相关的关节炎（癌性风湿征）恶性肿瘤患者出现骨骼肌肉疼痛的表现而未发生骨转移“
14、称之为癌性风湿症。可能的机制：肿瘤代谢产物对远处骨关节肌肉组织产生影响，即表现为副癌综合征。因继发性淀粉样变性，淀粉样物质积聚在骨关节肌肉组织引起疼痛。关节炎的鉴别诊断2022-10-2057 骨关节肌肉疼痛是风湿病和癌性风湿症最常见的症状。相似处：相似处：多数情况下无特征性的鉴别多数情况下无特征性的鉴别多关节累及，多不对称，伴关多关节累及，多不对称，伴关节肿胀及短时晨僵节肿胀及短时晨僵非甾类抗炎药、激素止痛有效非甾类抗炎药、激素止痛有效不不同点：同点：癌性风湿症受累关节癌性风湿症受累关节X X线及线及CTCT检检查正常查正常癌性风湿病应用非甾类抗炎药和癌性风湿病应用非甾类抗炎药和激素可暂时止
15、痛激素可暂时止痛,但病情往往持但病情往往持续且多有逐渐加重趋势续且多有逐渐加重趋势 恶性肿瘤骨转移非甾类抗炎药和恶性肿瘤骨转移非甾类抗炎药和激素无效激素无效,往往需麻醉性镇痛药往往需麻醉性镇痛药方能短期缓解方能短期缓解 关节炎的鉴别诊断2022-10-2058关节炎的鉴别诊断2022-10-2059实验室检查 ESR 对ESR 超过100 mm/h 患者,临床上要引起高度的警惕是否有恶性肿瘤的存在 CRP（较ESR更为敏感）在恶性肿瘤时定量CRP 反应极为敏感,其测定值明显高于良性肿瘤,且治疗后良性肿瘤血液CRP 下降幅度明显大于恶性肿瘤 ANA 据报道在恶性肿瘤患者中ANA 阳性的发生率可达
16、27.7%，而健康对照组为6.4%Lupus,2004,13:159-164关节炎的鉴别诊断2022-10-2060影像学检查 骨骼ECT 可以比X 线提前6-18 个月发现骨转移,对检测骨骼异常敏感，是诊断恶性肿瘤骨转移的重要检查之一。但由于肿瘤、创伤、感染或其他病变均可导致骨骼对示踪剂摄取增加,特异性较低，可作为骨骼转移性疾病或多发病灶的筛选检查。关节炎的鉴别诊断2022-10-2061PET-CT 已广泛用于恶性肿瘤的诊断和分期。双时相PET-CT具有较高灵敏度和特异性,对ECT提示有多处异常放射性浓聚区而未能明确有肿瘤存在的患者进行全身扫描，能比较有效地鉴别良恶性肿瘤，弥补ECT骨扫描特异性相对较低的不足。关节炎的鉴别诊断2022-10-2062关节炎的鉴别诊断2022-10-2063
