1、呼吸机相关性肺炎专题呼吸机相关性肺炎专题知识宣教知识宣教Ventilator-Associated Pneumonia肺炎的类型肺炎的类型类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP)3.其它：如重危患者肺炎机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎主要是细菌性肺炎 ：发生率9.3%（842/9080）各种研究有一定差异：924%每插管1天，发生几率增加1-3%病死率：3370%平均住院费用：增加$40,000USD$104983 91080 vs.$6368975030 平均住院天数：增加11.5天
2、 25.5 22.8 days vs.14.0 14.6 days 平均机械通气时间：增加9.6天 14.3 15.5 days vs.4.7 7.0 days 平均ICU住院日：延长6.1天 11.7 11.0 days vs.5.6 6.1 days危险因素：宿主因素：老年 严重的基础疾病 免疫抑制 营养不良危险因素：v药物因素：既往抗生素使用、制酸药物、糖皮质激素v促发吸入和返流的因素 气管插管、留置胃管、仰卧位v机械通气时间的延长v受污染的呼吸治疗仪或医务人员的手的接触危险因素：v呼吸系统的正常防御和廓清功能受损 气管插管 外科手术 多发性创伤 昏迷 疼痛损害咳嗽反应 限制病人活动呼吸
3、机相关肺炎患者死亡率的危险因素呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量 调整后的OR 95%的可信区间 p值年龄（每1岁）增长 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047发病前的生活方式积分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌症 2.56 1.51-4.36 0.076开始或更改抗生素治疗方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治疗*3.28 2.12-5.06 0.006*支气管肺泡小灌洗(BAL)后*支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者Adapted from Kollef MH,Ward
4、 S Chest.1998;113(2):412-420.呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量 高危情况之种类 相关OR值 95%可信区间 P值变量 高危情况之种类 相关OR值 95%可信区间 P值潜在疾病UF/RF 8.84 3.62-22.22 0.0018急性呼吸衰竭是 11.94 4.75-30 0.0065恶化休克存在 2.83 1.41-6.78 0.016抗生素治疗不恰当 5.81 2.70-12.48 0.02ICU非心脏手术 3.36 1.70-6.71 0.06UF=最终结局为死亡的潜在疾病；RF=迅速引起死亡的潜在疾病；Adapted
5、from Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.1、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌的气溶胶；5、细菌生物被膜；6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；发病机制：口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中败血症经血源播散至肺雾化液被细菌污染后吸入到肺胃肠道细菌的移位感染途径：表1：痰、手、冷凝水、加温器、Y型接头病原菌检出情况表2：各部位细菌培养与痰培养符合情况致病菌：v早发性VAP(机械通气时间4)肺炎链球菌、流感嗜血菌、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）、肠球菌 非昏
6、迷病人：MSSA多见 GCS评分50%先前未用抗生素的早发性VAP病原菌类似于社区获得性肺炎一般不会发生MSRA感染致病菌：v迟发性VAP 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌及MSRA为主 多数表现为多重耐药性v嗜肺军团菌性VAP少见 主要因水源污染引起vVAP病人标本分离到厌氧菌的比例 1.1%3.5%致病菌 宣武医院30例v 革蓝阴性杆菌占84.2%铜绿假单胞菌占50%鲍曼不动杆菌占18.8%阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4%肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别占3.1%v 革蓝阳性球菌占5.3%以金黄色葡萄球菌为主v 真菌占10.5%均是在原有病原体感染的基础上合并发生 表3：54
7、例VAP病原体分布（上海中山医院）病原体早发性（N=13）晚发性（N=4）总计株数%株数%株数%链球菌 7 35 2 2.8 9 9.9流感嗜血杆菌 3 15 0 0 3 3.3金葡菌 4 20 3 4.2 7 7.7肺炎克雷白杆菌 1 5 10 14.1 11 12.1铜绿假单胞菌 2 10 17 23.9 19 20.9大肠杆菌 1 5 3 4.2 4 4.4阴沟肠杆菌 0 0 13 18.3 13 14.3不动杆菌 0 0 13 18.3 13 14.3 其他 1 5 8 9.0 9 10.1合计201007110091100表4：COPD患者VAP病原菌分布情况 菌名菌名 株数株数 百
8、分率百分率/%铜绿假单胞菌 21 23.9其他假单胞菌属 9 0.2肺炎克雷伯菌 10 11.4其他克雷伯菌属 3 3.4不动杆菌属 7 8.0变形杆菌属 4 4.5阴沟肠杆菌 3 3.4产气肠杆菌 7 8.0枸橼酸杆菌 2 2.3沙雷菌属 2 2.3大肠埃希菌 8 9.1摩根菌属 2 2.3肺炎链球菌 4 4.5金黄色葡萄球菌 6 6.8合计 88 100.0诊断标准：v机械通气(MV)48小时以上或撤机拔管后48小时以内v具备以下2项或2项以上表现 发热，体温38或较基础体温升高1 外周血WBC10.0109/L或25个/LP，鳞状上皮细胞6，提示VAP可能v 持续血液滤过、中性粒细胞减少
9、症及中枢性高热时,积分可出现偏差项目0分1分2分体温(12h平均值，)36.038.038.039.039.0或36.0白细胞计数(109/L)411111717分泌物(24小时吸出物性状、数量)无痰或少许中大量痰,非脓性中大量痰，脓性12h平均气体交换指数(PaO2/FiO2，kPa）3333(ARDS时为0)X线胸片浸润影无斑片状融合片状鉴别诊断v诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维 危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想 胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖新的浸润影 非感染因素引起的浸润影 肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液鉴别诊断v单凭一般临床资料诊断并
10、不理想和可靠v前瞻性研究显示：临床诊断的正确性为62%非肺炎病人不必要的抗生素：16%A big puzzle培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌v 涂片革兰氏染色高效、简捷，在1小时之内获得结果对经验性选择抗生素有帮助可以判断标本的质量 含有大量的上皮细胞提示标本污染或者感染正在加重特异性差确定VAP病原菌的检查：v气管内抽吸物常规定性培养（ETA）符合率为40%，敏感性82%87%，特异性仅为27%操作简便、无创、费用较低、对血气影响小可用以指导最初的经验性抗生素治疗缺点：假阳性率高、容易造成过诊和误诊不适用于抗生素治疗反应的监测及作为停药指征 确定VAP病原菌的检查：v定量
11、培养（ETA-QC）较定性培养更利于致病菌和污染、寄殖菌的区别分离细菌浓度108CFU/L为阳性界值与纤支镜引导BAL比较对病原菌的定性较准确，敏感性为70%100%，特异性25个/每视野100 鳞状上皮细胞(SECs)1%/p.o.f100 微生物1个/p.o.f1000v 与BAL-QC作平行研究 敏感性77%，特异性87%，阳性和阴性预计值分别为71%和90%WBC50%，组织学肺炎的阴性预计值100%确定VAP病原菌的检查：v 保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）：直视下采取标本 定量培养 寄居菌和致病菌的界限值为106CFU/L 与死后肺标本的组织学和细菌学相比，
12、其敏感性和特异性分别达82%和89%v 局限性：使用抗生素超过24小时影响PSB的结果 有创 假阴性的发生使治疗不足表6 医院获得性肺炎病原学采样方法及评价检测技术 标准（CFU/ml）敏感性（%）特异性（%）准确率（%）ETA定性 57-58 14-33 ETA-QC 105106 60-100 59-92 72-83mBAL/PSB 10310 4 61-100 66-100 70-100PSB 10 3 64-100 60-95 69-90BAL 10 4 72-100 69-100 72-93PBAL 104 82-92 83-97 84-96组织学诊断：v 表现：肺泡及细支气管远端有
13、炎性细胞浸润 革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片 中性粒细胞有吞噬细菌现象 因产生过多的蛋白水解酶致肺组织坏死v 以分离细菌浓度104CFU/g组织为界定值v 标本采集 支气管肺活检、经皮肺活检、开胸肺活检和尸检组织学诊断：v 经皮肺针吸术(PLNA)VAP模型中的诊断敏感性为100%，特异性为88%可能发生气胸等并发症 适用范围：广泛肺实变 抗生素治疗反应不佳 其它技术未能确定病原微生物表7 医院感染菌耐药性变迁1950-19701970-19801980-19901990MSSA1、MRSA；2、革兰氏阴性杆菌 耐氨基糖苷类1、MRSA对喹诺酮耐药；2、革兰氏阴性杆菌产ESBLs；3、肠
14、球菌耐万古霉素；4、结核分枝杆菌多重耐药1、MRSA耐万古霉素，MRCNS增加；2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加；3、革兰氏阴性杆菌耐喹诺酮类和碳青霉烯类；4、肠球菌耐所有抗生素（VER）；5、多重耐药结核菌迅速传播 1999全国全国13家医院家医院ICU细菌耐药监测细菌耐药监测856351774142467050537557020406080100Imi penemCefta zidimeCefop erazoneCefp/SulbactCefot aximeCeftr iaxonePiper acillinPip/tazobactTicar/ClavGenta micinAmi kac
15、inCipro floxacinPercentNew NCCLS ESBL Bpts Percentage Susceptibility:Pool Of Studies Gram Negative species,N=1523 Pts=1276主要G-菌的耐药率(n,%)金葡菌耐药率(n,%)产ESBLs和非产ESBLs的EC和KP对 9种抗菌素的敏感性 NCCLS 判定标准(g/ml）产 ESBLs（g/ml）非产 ESBLs（g/ml）抗菌药物 S R MIC 50 MIC 90 R%I%MIC50 MIC90 R%I%CTX 8 64 8 256 26 24 0.125 0.125 0
16、0 CTZ 8 32 8 128 40 8 0.25 0.5 0 0 FX 8 32 8 128 18 22 4 8 5 2.5 PM 8 32 8 64 20 8 0.125 0.25 0 0 CPS 16 64 8 32 4 20 1 4 0 0 PTc 16 128 8 128 12 24 4 8 5 2.5 IP 4 16 0.25 0.5 0 0 0.5 1 0 0 CI 1 4 32 32 72 6 8分者，MSSA感染可能性较大；既往没有抗生素使用的病人一般不会感染MSRA。即使存在念珠菌定植的依据，也不推荐常规使用抗真菌治疗。万古霉素治疗MSRA感染的VAP（或者其它革兰氏阳性
17、细菌肺炎），提示病人预后不良。选择早期治疗的抗生素：抗生素使用应该因地制宜，应用指南要经常更新。选择是还应该结合病人既往的抗生素使用情况。什么时候开始 v迅速开始抗生素治疗 临床提示VAP存在v好处：有可能降低抗生素的负担 降低延误治疗造成的危险可能的病原菌（一）可能的病原菌（一）v呼吸道分泌物直接染色 提供病原菌分布的可能范围 阴性染色结果不能除外细菌感染特别是铜绿色假单胞菌感染的VAP 抗生素、激素的使用可能的病原菌（二）可能的病原菌（二）vVAP病原菌流行病学特点v当地的病原学分布和药敏情况v临床情况 先前的病原学情况 抗生素使用情况 感染特定微生物的可能 出现VAP的时间长短细菌学检查
18、对针对性的降阶梯治疗的意义细菌学检查对针对性的降阶梯治疗的意义v细菌学检查结果不能代替VAP的临床诊断v临床怀疑VAP后的12小时之内采集侵入性呼吸道标本v对起始治疗抗生素的选择有意义v定量的微生物学结果使抗生素的调整、更改和减量具有针对性v用窄谱类抗生素代替经验治疗的药物v避免发生二重感染和多重耐药菌生长 广谱抗生素使用时间48小时 抗生素的理想剂量抗生素的理想剂量vAUIC（有效抑菌浓度曲线下的面积）达到125的目标值，以保证80%AUC在MIC之上 时间依赖性的杀菌效应：一天多次给药 浓度依赖杀菌效应抗生素：大剂量单次给药v组织通透性 万古霉素的肺组织浓度较低，且为浓度依赖杀菌效应抗生素
19、，常用经验治疗药物：常用经验治疗药物：1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5g q8h2、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h3、头孢吡肟 4g/d4、头孢哌酮/舒巴坦 4g/d5、头孢他定 4-6g/d6、氨基糖苷类 联合用药7、喹诺酮类抗生素的抗生素的疗程疗程vATS推荐的抗生素疗程：流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌肺炎714天 铜绿色假单胞菌、不动杆菌、革兰氏阴性菌坏死性肺炎和多叶病变的肺炎1421天v大剂量、短疗程法 抗生素在症状消退（体温恢复正常、痰液改变）72h后撤退v7天以上的治疗可以有效的预防绝大多数病原菌引起的肺炎的复发需要覆盖的病原菌需要覆盖的病原菌表表8 8 先前未用抗生素的早
20、发性先前未用抗生素的早发性VAP(MV4VAP(MV102CFU/ml，则与临床治愈有相关性，则与临床治愈有相关性 若若72h后细菌无生长或后细菌无生长或 103CFU/ml，治疗失败率高达，治疗失败率高达56%VAP治疗失败原因：v 病原学诊断错误v 抗菌药物选用不当v 药物剂量不足v 细菌产生耐药性v 治疗过程中出现继发感染、二重感染v 药物毒性反应和过敏反应v 没有采取综合治疗表12 VAP治疗失败表现形式表现形式 常见原因72小时内迅速恶化 误诊、病原学错误、致病菌耐药没有反应的肺炎 误诊、细菌原发耐药、抗生素血药浓 度低、局部解剖因素、继发性肺炎改善后又恶化 继发性肺炎、肺外继发感染
21、、病原菌 产生耐药、反复发生肺炎延迟改善 宿主防御功能缺陷经验性治疗失败的决策分析抗生素应用谬误1、越广谱越好2、没有反应就是抗菌谱没有覆盖3、当怀疑时就改药或加药4、病越多药就越多5、疾病需要立即治疗6、反应意味着诊断7、病越重、药就越高级8、病越重、药就越要新9、抗生素是有益无害的10、发热就得用抗生素VAP的预防措施：全面控制交叉感染 洗手 对病人进行每一项操作前 屏障式护理预防措施 操作时的无菌技术 对气管如血管 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离VAP的预防措施：减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植局部细菌干扰法 仔细选择预防应激性溃疡的制剂-硫糖铝 消化道去污染
22、 早期肠饲，预防细菌污染肠饲 适时去除有创装置和器具VAP的预防措施：选择性消化道去污染（选择性消化道去污染（SDD）预防革兰氏阴性杆菌和念珠菌属在口咽部和胃内寄植，不改厌氧菌丛 配方为局部不吸收的抗生素 多粘菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类与二性霉素B配对 将药物调成糊状涂抹于口咽部、口服或经胃管给予 缺点 大样本双盲对照研究表明SDD并无好处 细菌耐药、G+菌繁殖VAP的预防措施：减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入 抬高床头 经常口咽部和声门下吸引 推荐应用封闭式系统 适当的气囊内压力 管饲前检查导管位置 避免大容量管饲，可少量多次 可用口-胃途径或细管直接插入空肠VAP的预防措施：严格消毒呼吸治疗器具 通气机、呼吸管道、湿化器和雾化器的消毒 一次一管、操作轻柔 肺功能测定仪的消毒 更换呼吸机管道的频度 频繁更换并无好处VAP的预防措施：增强宿主的廓清功能、减少对宿主防御的侵害 适当止痛、鼓励咳嗽 胸部物理疗法和呼吸锻炼 特制床头、方便操作
