1、呼吸机相关肺炎的非抗生素策略呼吸机相关肺炎的非抗生素策略定义定义n气管插管或气管切开并行机械通气气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机后，停用机械通气拔除气管导管后械通气拔除气管导管后48h内发生的新的感染性肺内发生的新的感染性肺实质炎症。实质炎症。n:呼吸机相关气管支气管炎呼吸机相关气管支气管炎早发性早发性 晚发性晚发性n早发性：早发性：5 d，n 肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属单胞菌属发病机制发病机制n呼吸道防御机制受损呼吸道防御机制受损n口咽部含微生物分泌物误吸口咽部含微生物分泌物误吸n胃十二指肠定植菌易位胃十二指肠定
2、植菌易位n吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒医务人员相关策略医务人员相关策略n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 n保护性隔离保护性隔离 人工气道相关策略人工气道相关策略n制定拔管计划制定拔管计划n评估停机拔管的可能性评估停机拔管的可能性n适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日唤醒（镇静假期）唤醒（镇静假期）人工气道相关策略人工气道相关策略n避免经鼻气管插管避免经鼻气管插管n维持合适的气囊压力维持合适的气囊压力n声门下吸引声门下吸引气管插管方式气管插管方式n经口气管插管经鼻气管插管经口气管
3、插管经鼻气管插管n避免意外拔管避免意外拔管n早期气管切开晚期气管切开早期气管切开晚期气管切开合适的气囊压力合适的气囊压力n25302On测压表：测压表：n最小漏气技术、最小闭合技术最小漏气技术、最小闭合技术声门下吸引声门下吸引n口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏黏液湖液湖”n等报道，引起的病原菌有等报道，引起的病原菌有85.7声门下分泌物培养声门下分泌物培养一致一致声门下吸引声门下吸引n减低发生率，延迟的发生减低发生率，延迟的发生n持续、间断持续、间断n压力小于压力小于150n气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已气囊放气或拔管前应吸引和
4、确认气囊上方分泌物已被清除被清除细菌生物被膜细菌生物被膜n生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物。形成的膜状物。n铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌大肠埃希菌n吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释放，放，细菌生物被膜细菌生物被膜n尽早拔管、换管尽早拔管、换管n抗定植材料导管：镀银、氯己定等抗定植材料导管：镀银、氯己定等n大环内酯类、
5、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制形成大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制形成n热湿交换器加温湿化器热湿交换器加温湿化器n封闭式吸痰开放式吸痰封闭式吸痰开放式吸痰患者体位相关策略半卧位患者体位相关策略半卧位n无禁忌症，保持无禁忌症，保持3045半卧位半卧位n半卧位的禁忌症半卧位的禁忌症n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n脑灌注压低脑灌注压低n颈椎或骨盆不稳定颈椎或骨盆不稳定n使用动力翻身床使用动力翻身床 J ,1995,152:1387.,1992,116:54030 A,J,E,.:.1992;116:540-543消化道相关策略消化道相关策略n合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治n留
6、置胃管留置胃管n避免胃肠胀气避免胃肠胀气n选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治n正常胃腔内值小于正常胃腔内值小于2，n值大于值大于4时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）大时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）大量繁殖，量繁殖，n值达到值达到6时，胃液菌落增至时，胃液菌落增至107，合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治n硫糖铝、硫糖铝、H2受体阻滞剂受体阻滞剂n应激性溃疡呼吸机相关肺炎权衡利弊应激性溃疡呼吸机相关肺炎权衡利弊留置胃管留置胃管n避免留置鼻胃管缩小管径尽早拔除或避免留置鼻胃管缩小管径尽早拔除或避免胃肠胀气避免胃肠胀气n胃肠胀气反流误吸胃肠
7、胀气反流误吸n 1检查胃潴留检查胃潴留n 2限制抗胆碱药物限制抗胆碱药物n 3胃肠动力药、微生态制剂胃肠动力药、微生态制剂选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染n是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位致病性需氧微生物，避免其移行和易位n妥布霉素、多粘菌素、二性霉素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 Bn耐药？耐药？n不建议常规实施不建议常规实施洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理n控制牙菌斑细菌生长控制牙菌斑细菌生长n降低发生率、抗生素使用率、死亡率降低发生率、抗生素使用率、死亡率n M，E，J 。2006173：134813
8、55全身情况相关策略全身情况相关策略n加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能：免疫球蛋白、胸腺肽、：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等干扰素等n加强营养支持加强营养支持n合理使用皮质激素合理使用皮质激素强化血糖控制？强化血糖控制？n 3:a 7.8 11.1 (140 200)(:,).n4.36.1？n6.38.3？n 7.8 11.1？n俯卧位通气？俯卧位通气？n？总结总结n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 n保护性隔离保护性隔离 总结总结n缩短机械通气时间缩短机械通气时间n避免经鼻气管插管避免经鼻气管插管n维持合适的气囊压力维持合适的气囊压力n声门下吸引声门下吸引n半卧位半卧位总结总结n减少减少n恰当的留置胃管恰当的留置胃管n避免胃肠胀气避免胃肠胀气n洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理总结总结n加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能 n加强营养支持加强营养支持n适当镇静镇痛适当镇静镇痛n合理使用皮质激素合理使用皮质激素总结总结n合适的应激性溃疡的防治？合适的应激性溃疡的防治？n选择性消化道脱污染？选择性消化道脱污染？n强化血糖控制？强化血糖控制？团队团队n医师、呼吸治疗师、护士、护工医师、呼吸治疗师、护士、护工n工作负荷工作负荷n沟通：沟通：我们的目标：减少我们的目标：减少VAP
