1、内容：内容：附录附录预防预防23治疗治疗4定义定义15气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内定义定义1分期分期早发早发VAPVAP晚发晚发VAPVAP发病时间发病时间机械通气机械通气4d4d机械通气机械通气5d5d致病菌致病菌敏感菌（敏感菌（MSSAMSSA，肺炎链球菌等）肺炎链球菌等）MDR/XDRMDR/XDR(MRSA(MRSA、MDR-MDR-PAPA、MDR-AB)MDR-AB)预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加分期分期VAPVAP发病率发病率病死率病死率国外国外6%-52
2、%6%-52%1.6-52.71.6-52.7例例/1000/1000机械通气日机械通气日14%-50%14%-50%国内国内4.7%-55.8%4.7%-55.8%8.4-49.38.4-49.3例例/1000/1000机械通气日机械通气日19.4%-51.6%19.4%-51.6%发病率、病死率发病率、病死率一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防三、药物预防四、集束化方案四、集束化方案预防预防2与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施1.1.呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒2.2.呼吸机回路的更换呼吸机回路的更换 推
3、荐：无需定期更换呼吸回路推荐：无需定期更换呼吸回路3.3.湿化器类型对湿化器类型对VAPVAP发生的影响发生的影响 建议：机械通气患者可采用建议：机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加热导丝的或含加热导丝的HHsHHs作为湿化装置作为湿化装置(2B)(2B)4 4HMEsHMEs的更换的更换 推荐：机械通气患者若使用推荐：机械通气患者若使用HMEsHMEs，每，每5 57 7天更换天更换1 1次，当次，当HMEsHMEs受污、气道阻力增加时应及时更换受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)(1B)与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施5.5.细菌过滤器细菌过滤器 建议：机械通气患者不常规使用
4、细菌过滤器建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)(2C)6.6.吸痰装置及更换频率吸痰装置及更换频率 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换无须每日更换(1B)(1B)7.7.纤维支气管镜纤维支气管镜 观察性研究显示，观察性研究显示，ICUICU的纤支镜操作是的纤支镜操作是VAPVAP发生的独立危险发生的独立危险因素因素,提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。的临床意义。与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施 1.1.气管插管路径与鼻窦炎防治气管
5、插管路径与鼻窦炎防治 推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率。推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率。建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAPVAP的发病率。的发病率。2.2.声门下分泌物引流声门下分泌物引流 吸引压力15-20Kpa比较适中 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流3.3.气管切开的时机气管切开的时机 建议：机械通气患者早
6、期气管切开不影响建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的发病率的发病率与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施4.4.动力床治疗动力床治疗(kineticbedtherapy)(kineticbedtherapy)建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAPVAP的发病率的发病率(2B)(2B)5.5.抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位推荐：机械通气患者应抬高床头以降低推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAPVAP的发病率的发病率(1C)(1C)6.6.俯卧位通气俯卧位通气近年近年5 5个个RCTRCT研究的研究的MetaMet
7、a分析结果也显示，与仰卧位相分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低比，俯卧位通气不能降低VAPVAP的发病率及病死率，其可行性的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。与安全性也限制了其应用。与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施7.7.肠内营养肠内营养 建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAPVAP的发病率的发病率(2B)(2B)8.8.气管内导管套囊的压力气管内导管套囊的压力 建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)(2C)建议：持续控制气管内导
8、管的套囊压力可降低建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAPVAP的发病率的发病率(2B)(2B)9.9.控制外源性感染控制外源性感染 推荐：加强医护人员手卫生可降低推荐：加强医护人员手卫生可降低VAPVAP的发病率的发病率(IC)(IC)与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施10.10.口腔卫生口腔卫生 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAPVAP的发病率的发病率(1C)(1C)11.11.呼吸机相关性气管支气管炎呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)(VAT)建议：治疗建议：治疗VATVAT可有效降低可有效降低VAPVAP的发病
9、率的发病率(2C)(2C)12.12.早期康复治疗早期康复治疗 文献报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防文献报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICUICU留治时间留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAPVAP发病发病率的关系。率的关系。药物预防药物预防1.1.雾化吸入抗菌药物雾化吸入抗菌药物 建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药
10、物预建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防防VAP(2C)VAP(2C)2.2.静脉使用抗菌药物静脉使用抗菌药物 机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAPVAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题问题3.3.选择性消化道去污染选择性消化道去污染(SDD)(SDD)选择性口咽部去污染选择性口咽部去污染(SOD)(SOD)建议：机械通气患者可考虑使用建议：机械通气患者可考虑使用SDDSDD或或SODSOD策略预防策略预防VAP(2B)VAP(2B)药物预防药物预防4 4益生菌益生菌 建
11、议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)VAP(2B)5 5预防应激性溃疡：预防应激性溃疡：呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气机械通气48h)48h)是消化道出血的独立危险因素。是消化道出血的独立危险因素。预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对险，同时对VAPVAP的发病率和病死率无影响。的发病率和病死率无影响。但对有多种消化道出血高危因素但对有多种消化道出血高危因素(如凝血功能异常、头外如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等伤、烧伤、脓毒症、使用大
12、剂量糖皮质激素等)的机械通气患的机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者明显获益。者，预防应激性溃疡可使患者明显获益。集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHIIHI）提出）提出主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头；）抬高床头；2 2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓。）预防深静脉血栓。新措施：口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、新措施：口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。戴手套、翻身等。推荐：机械通气患者应实施推荐：机械通气患者
13、应实施VCBVCB治疗治疗(1C)(1C)治疗治疗一一.VAP.VAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 (一一)抗菌药物初始经验性治疗原则抗菌药物初始经验性治疗原则 (二二)抗菌药物目标性治疗抗菌药物目标性治疗 (三三)经气管局部使用抗菌药物经气管局部使用抗菌药物 (四四)抗菌药物的使用疗程抗菌药物的使用疗程二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素 推荐：推荐：VAPVAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)(1C)三、应用物理治疗三、应用物理治疗 虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理治疗可能有助患者的早期康复
14、治疗可能有助患者的早期康复3(一一)抗菌药物初始经验性治疗原则抗菌药物初始经验性治疗原则1.1.初始经验性抗感染治疗的给药时机初始经验性抗感染治疗的给药时机 推荐：推荐：VAPVAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)(1C)2.2.初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：早发早发VAPVAP和和MDRMDR病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物；治疗时无需选择广谱抗菌药物；晚发晚发VAPVAP可能由可能由MDRMDR病原菌引起，应选择广谱抗菌药物，以病原菌引
15、起，应选择广谱抗菌药物，以确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。VAP常见可能致病菌与初始经验性抗感染治疗抗菌药物选择常见可能致病菌与初始经验性抗感染治疗抗菌药物选择可能的病原菌可能的病原菌可选择药物可选择药物早发早发VAPVAP（4d4d），），不存在货存在低多重不存在货存在低多重耐药菌感染高危因素耐药菌感染高危因素肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的革兰阴性肠抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌 沙雷军沙雷军 甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌广谱
16、青霉素广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂（如内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴舒巴坦）坦）或第二代或第二代/第三代头孢菌素类药物（如第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟钠）头孢呋辛、头孢噻肟钠）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）星、环丙沙星）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）晚发晚发VAPVAP（5d5d），），存在高多重耐药菌感存在高多重耐药菌感染高危因素：（染高危因素：（1 1）90d90d内曾使用抗菌药内曾使用抗菌药物；（物；（2 2）入院超过）入院超过5d5d；（；（3
17、3）居住在耐）居住在耐药菌高发的社区或特药菌高发的社区或特殊医疗机构；（殊医疗机构；（4 4）正在接受免疫抑制剂正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能治疗或存在免疫功能障碍障碍上述病原菌上述病原菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产产ESBLESBL的肠杆菌科菌（如肺的肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌）炎克雷伯菌）甲氧西林耐药的金黄色葡萄甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌球菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或南）或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮舒巴
18、坦、哌剂复方制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）拉西林他唑巴坦）考虑革兰阴性耐药菌感染可联用：（考虑革兰阴性耐药菌感染可联用：（1 1）喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）；（星）；（2 2）氨基糖苷类（如阿米卡星、）氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）庆大霉素）考虑革兰阳性耐药菌可联用：（考虑革兰阳性耐药菌可联用：（1 1）利）利奈唑胺；（奈唑胺；（2 2）糖肽类（如万古霉素、）糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）替考拉宁）(一一)抗菌药物初始经验性治疗原则抗菌药物初始经验性治疗原则1.1.呼吸机相关性事件呼吸机相关性事件(VAE)(VAE)的新的监控方法的新的监控
19、方法2.2.指南制定流程、文献筛选和收集、指南制定流程、文献筛选和收集、GRADEGRADE方法方法附录附录4呼吸机相关性事件呼吸机相关性事件(VAE)的新的监控方法的新的监控方法1.1.美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心2.2.监控范围监控范围:年龄年龄1818岁，急症、需长期重症监护或行康复岁，急症、需长期重症监护或行康复治疗的机械通气超过治疗的机械通气超过3d3d的住院患者的住院患者(常规机械通气效果欠常规机械通气效果欠佳的危重患者除外佳的危重患者除外)3.3.目的：根据患者临床症状及实验室数据，按步骤逐步判断目的：根据患者临床症状及实验室数据，按步骤逐步判断或根据病情发展持续跟踪
20、或根据病情发展持续跟踪呼吸机相关性事件呼吸机相关性事件(VAE)的新的监控方法的新的监控方法4.4.VAE VAE监控流程监控流程 VAP微生物学检查阳性（气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液）出现感染性呼吸机相关性并发症(IVAC)体温38或36白细胞计数12000细胞mm3或4000细胞mm3出现呼吸机相关性条件(VAC)感染或炎症的一般证据病情稳定或治疗有效，但随后出现氧合功能持续恶化机械通气时间3 d一一.呼吸机相关性肺炎：零容忍呼吸机相关性肺炎：零容忍二二.呼吸机相关性肺炎零容忍：从指南开始、从指南做起呼吸机相关性肺炎零容忍：从指南开始、从指南做起 1.1.认识与早期诊断是预防认识与早期诊断
21、是预防VAPVAP、治疗、治疗VAPVAP的前提。的前提。2.2.预防是零容忍的关键。预防是零容忍的关键。3.3.治疗的进步是临床改善治疗的进步是临床改善VAPVAP预后的核心。预后的核心。三以循证医学为基础的指南是改变三以循证医学为基础的指南是改变VAPVAP结局的保障。结局的保障。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
