1、呼吸机相关肺炎定义院内获得性肺炎(HAP)l发生于入院48小时后的肺炎l入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎(VAP)l经气管插管或切开进行机械通气4872 h 后发生的医院获得性肺炎呼吸机相关肺炎2概况第二位的院内感染 l占所有ICU感染的25l占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率l死亡率33-50%诊断方法不一多重感染发生率高l革兰阴性杆菌占绝大多数 抗生素耐药增加了治疗难度呼吸机相关肺炎3病原体通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致l铜绿假单胞菌l肺炎克雷伯杆菌l不动杆菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的革兰氏阳性菌多重耐药病原体常见 厌氧菌不常见呼吸机相关肺炎4ATS.Am
2、 J Respir Care Med 2005;171:388呼吸机相关肺炎5发病机制与多种因素有关：呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行移位吸入细菌生物被膜(biofilm,BF)形成呼吸机相关肺炎6呼吸道及全身防御机制受损建立人工气道,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。呼吸机相关肺炎7呼吸道及全身防御机制受损气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的
3、黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP 的发生和发展。呼吸机相关肺炎8胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP 患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制。呼吸机相关肺炎9胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。预防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2 受体阻断剂
4、或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G-定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。呼吸机相关肺炎10吸入吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注。呼吸机相关肺炎11吸入同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP 的发生起重要作用
5、呼吸机相关肺炎12细菌生物被膜(BF)形成气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。呼吸机相关肺炎13发病机制呼吸机相关肺炎14诊断的金标准肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生物是VAP 的诊断的“金标准”。但该诊断标准在临床上应用十分困难。呼吸机相关肺炎15临床诊断新出现的或进行性的胸
6、部X 线浸润阴影加 发热:体温 38 血WBC 升高或降低 脓性分泌物气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点特异性相对不足呼吸机相关肺炎16HAP的微生物定量培养诊断策略定量培养的诊断标准:l支气管镜防污染毛刷(103 CFU/ml)l支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)l气管内吸引物定量培养(106 CFU/ml)抗生素使用更准确恰当提高存活率呼吸机相关肺炎17 院内获得性肺炎的诊断方法胸穿胸穿经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引开胸肺活检开胸肺活检气管内吸引气管内吸引,防污染毛刷防污染毛刷,肺泡灌洗肺泡灌洗103 106 cfu咯痰咯痰107 cfu 唾液污染唾液污染 侵入侵入呼吸机相关肺炎18
7、 A TS 建议通过气管吸引术或非支气管镜收集的样本进行定量培养,每种诊断方法都有各自的诊断标准和方法的限制。选择方法应根据当地的专业知识、经验、可行性及费用。呼吸机相关肺炎19诊断VAP的几点建议在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者更换抗生素;使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管道吸出分泌物和注入麻醉剂;如果BAL 回收液少于灌注液的10%,表明下呼吸道样本收集不充分;PSB取出的下呼吸道样本,毛刷必须精确地放在1ml 的液体中;样本必须立即送检实验室;通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样;1%上皮样细胞说明样本不可靠,应重新
8、采样呼吸机相关肺炎20抗生素初始治疗兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学注意药物过敏和器官功能不全不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良呼吸机相关肺炎21院内获得性肺炎恰当使用院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性抗生素的重要性020406080100Luna,Luna,19971997Alvarez-Alvarez-Lerma,Lerma,19961996Rello,Rello,19971997Kollef,Kollef,19981998Heyland,Heyland,19991999恰当恰当不恰当不恰当%死亡率死亡率呼吸机相关肺炎22VAP 的治疗策略-2005 ATS 指南 23VA
9、P 的治疗策略-2005 ATS 指南 怀疑患有怀疑患有HAP,VAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临床反应天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、：（体温
10、、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养培养-调整抗菌治疗调整抗菌治疗寻找其它病原体、并寻找其它病原体、并发症、其它终点或其发症、其它终点或其它部位感染它部位感染考虑停止抗菌治疗考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗菌治疗。继续治疗78天再评估天再评估呼吸机相关肺炎24 VAP的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗怀疑怀疑VAP（所有严重度）所有严重度）病程长病程长(5 天天)或有或有多重耐药的危险因素多重耐药的危险因素否否是是窄谱抗生素窄谱抗生素针对多重耐药病原菌针对多重耐药病原菌 的广谱抗生素的广谱
11、抗生素初始经验性抗生素治疗的原则初始经验性抗生素治疗的原则ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416呼吸机相关肺炎25呼吸机相关肺炎26呼吸机相关肺炎27ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416呼吸机相关肺炎28MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416呼吸机相关肺炎29呼吸机相关肺炎30呼吸机相关肺炎32呼吸机相关肺炎33呼吸机相关肺炎34呼吸机相关肺炎35可避免的危险因素插管和机械通气l推荐无创正
12、压通气l避免重复插管l推荐经口腔插管l气囊压力20 mm Hgl持续声门下分泌物吸引l及时清倒（管道内）污染的呼出冷凝水呼吸机相关肺炎36可避免的危险因素吸引、体位、进食l半卧位(30-45度)l推荐肠内营养定植菌群的干预l不主张常规预防性用药应激性出血、输血和高血糖l谨慎使用H2受体拮抗剂或硫糖铝l严格输血指征l强化胰岛素治疗呼吸机相关肺炎37VAP耐药菌控制 38l疾病的严重性加剧l严重免疫功能缺陷病人增多l更新的设备和疗法l社区耐药性l控制感染的方法无效或效果不好l预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加呼吸机相关肺炎39呼吸机相关肺炎40呼吸机相关肺炎41呼吸机
13、相关肺炎42呼吸机相关肺炎43Thomson KS,et al.Cefepime,piperacillin-tazobactam,and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54在细菌不同接种物情况下的药物MIC值（ug/ml）菌株酶头孢曲松头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C14SHV-232512812816324256PAB-CS7SHV-764102481282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.25841283251228PAB-C10TEM-104644128256102422PAB-C4TEM-432102441283212824PAB-C3TEM-316102441283225624呼吸机相关肺炎44呼吸机相关肺炎45
