1、 成都医学院第一附属医院呼吸内科 马春兰 医师 2022-10-212出现哪些症状时，你会想到呼吸系统疾病？咳嗽与咳痰咯血胸痛呼吸困难2022-10-213（Cough&Expectoration)2022-10-214病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管反流病中枢神经因素2022-10-215发生机制呼吸道呼吸道粘膜粘膜其他器其他器官官延延髓髓咳咳嗽中枢嗽中枢咽肌咽肌声门声门膈肌膈肌其他呼其他呼吸肌吸肌咳嗽动作2022-10-216咳痰气管与支气管的分泌物或肺泡内的渗出物 刺激因子：生物，物理，化学，过敏 呼吸道内分泌物增加充血、水肿、毛细血管通透增加、腺体分泌增多 痰液组成渗出物（含RB
2、C，WBC，巨噬，纤维蛋白）粘液与浆液吸入尘埃，组织坏死物，微生物2022-10-217临床表现咳嗽性质：干性（dry）与湿性（moist/wet cough）咳嗽时间与节律突发性，发作性，长期慢性(过敏，PNDS，GERD)加重因素，如清晨与夜间，某特定环境咳嗽音色嘶哑声，金属音调，鸡鸣样声，低微或无声痰性状与量性质：粘液性，浆液性，脓性，血性，臭味痰量：少量，中量，大量分层：上层，中层，底层颜色与粘稠度：翠绿色，白色，粉红色2022-10-218伴随症状 发热 胸痛 呼吸困难 大量脓痰 咯血 杵状指 哮鸣音 鼻塞（经常鼻后滴漏或清喉）心窝部烧灼感、反酸、饭后明显2022-10-219问诊要
3、点发病性别与年龄咳嗽程度、音色与影响因素咳嗽伴随症状特殊职业治疗效果吸烟与粉尘接触史2022-10-2110（Hemoptysis)2022-10-2111定义喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出鉴别病症 口腔出血 鼻腔出血 咽部出血 呕血2022-10-2112咯血与呕血定鉴别要点咯血呕血病因支气管与肺/心脏胃/十二指肠/肝/胆道出血前症状喉痒,胸闷,咳嗽上腹不适,恶心呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红暗红，有时鲜红血中混合物痰，泡沫食物，胃液反应碱性酸性黑便常无有出血后痰色血痰数日无痰2022-10-2113病因支气管疾病 常见：支扩，支气管肺癌，支气管结核，慢支肺部疾病 常见：肺结核
4、，肺炎，肺脓肿 其他：肺淤血，肺栓塞，真菌与寄生虫，转移癌（绒毛膜癌，恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血-肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症，肺血管瘤心血管疾病 二尖瓣狭窄，某些先心其他 常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子宫内膜异位症2022-10-2114临床特点 年龄：青壮年；40岁，重度吸烟者 咯血量 小量：500ml/d或一次咯血100500ml 颜色与性状 鲜红色 铁锈色 砖红色胶冻样 浆液性粉红色泡沫样 粘稠暗红色血痰2022-10-2115伴随症状发热胸痛呛咳脓痰杵状指皮肤粘膜出血黄疸2022-10-2116问诊要点 确定是否咯血 发病年龄与咯血性状 咯血量 伴随症状 个人生活史
5、用药史，如抗凝剂 全身出血倾向与黄疸2022-10-2117 （chest pain)2022-10-2118定义胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。2022-10-2119病因与发病机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)。3.呼吸系统疾
6、病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4.纵隔内脏器疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、食道疾病等。5.神经肌肉痛 多于患者精神紧张或神经官能症有关，特点为部位不固定，多变。肌肉痛有时与呼吸运动有关。还有脊神经根炎所致的胸痛。2022-10-2120临床表现1.发病年龄 青壮年；40岁以上2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多
7、个隆起，局部有压痛、但无红肿表现。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈及面颊部，误认为牙痛。夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌(肺上沟癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。2022-10-21213.胸痛的性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛。心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐怖、濒死感。气胸在发
8、病初期有撕裂样疼痛。胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。肺梗死亦可以突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。2022-10-21224.疼痛持续时间阵发性 多为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛。持续性 多为炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛。如心绞痛发作时间短暂(持续15min),而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。2022-10-21235.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。心绞痛发作时间可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多
9、在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。2022-10-2124伴随症状1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。2.胸痛伴有呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病，如反流性食管炎等。2022-10-2125问诊要点1.一般资料 包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2.胸痛表现 包
10、括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3.伴随症状 包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。2022-10-2126（Dyspnea)2022-10-2127定义：主观空气不足、呼吸费力客观呼吸活动用力 严重者有张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、紫绀 呼吸频率、深度、节律改变2022-10-2128病因呼吸系统疾病：通气、弥散、V/Q失调 气道阻塞 肺脏疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈肌运动障碍心血管系统疾病 心力衰竭 心包压塞与心包炎 原发性肺动脉高压中毒神经精神因素血液病2022-10-2129肺源性呼吸困难类型 吸气性 特点：吸气显著费力，三凹征 原因：大气
11、道阻塞 呼气性 特点：呼气费力，呼气时间延长 原因：肺泡弹性减弱，小气道阻塞 混合性 特点：吸气及呼气均感费力 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少2022-10-2130心源性呼吸困难：左心衰竭 原因：肺淤血，肺泡弹性减弱 特点：运动与体位对其影响明显夜间阵发性呼吸困难/心源性哮喘 机制：迷走神经兴奋，心肌血供减少 小支气管收缩，肺泡通气减少 平卧位，下半身回心血量增加，肺淤血 呼吸中枢敏感性下降 临床：通常表现：夜间突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟后逐渐减轻或消失。重症表现：端坐呼吸、大汗、哮鸣音，粉红色泡沫痰、奔马律。2022-10-2131心源性呼吸困难：右心衰竭原因：肺心病、先心
12、病、心包积液机理：右心房和上腔静脉压力增加 血氧减少，酸性物质增加 肝大胸腹水致呼吸运动受限2022-10-2132中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难。主要特点：酸中毒：尿毒症，糖尿病酮症 深长而规律的呼吸(Kussmauls呼吸)病因：急性感染与传染病 药物中毒：吗啡，巴比妥 Cheyne-Stoke（潮式）呼吸 Biots（间停）呼吸 化学毒物：CO，亚硝酸盐，氰化物，有机磷2022-10-2133 其他原因呼吸困难 神经精神性颅脑疾病：呼吸深慢，节律改变癔症：呼吸浅快，叹息样呼吸 血液病重度贫血，高铁血红蛋白
13、血症缺血，休克2022-10-2134伴随症状哮鸣音骤然发生单侧胸痛发热咳嗽、咳痰意识障碍2022-10-2135问诊要点诱因起病急缓与体位、活动的关系伴随症状其他疾病：高血压，糖尿病等意识障碍，颅脑外伤2022-10-2136呼吸系统体格检查2022-10-2137体格检查的方法?视诊 触诊 叩诊 听诊2022-10-2138胸部部位包括?前胸，侧胸，和后胸。检查时尽量减少病人的体位变动2022-10-2139壁层胸膜胸部的体表标志骨骼标志骨骼标志垂直线标志垂直线标志肺和胸膜的界肺和胸膜的界限限自然陷窝和解自然陷窝和解剖区域剖区域胸骨上切迹胸骨柄胸骨角肋骨肩胛骨前后正中线锁骨中线腋前 中 后
14、线肩胛线胸骨上窝锁骨上 下窝肩胛上 下区肩胛间区肩胛区肺尖肺上 下 内 外界叶间肺界脏层胸膜2022-10-2140胸部的体表标志2022-10-2141 视诊视诊 胸廓状况 胸壁状况 呼吸运动重点观察重点观察2022-10-2142口唇颜色口腔面容胸廓形状胸部损伤呼吸频率 模式细节观察细节观察2022-10-2143是否出现相关临床症状呼吸窘迫的表现？a、呼吸费力 呼吸辅助肌参入呼吸，胸骨下陷回缩，鼻翼煽动，胸部运动不对称或喘息呼吸b、COPD征兆 喘息，多咳，缩唇呼吸，桶状胸。患者喜欢坐着身 体前倾c、三凹征锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隙向内凹陷2022-10-2144其他症状和体征杵状指杵状
15、指颈静脉怒张颈静脉怒张毛细毛细血血管充盈管充盈2022-10-2145触诊重点是确定气管位置评估胸廓运动和触觉语颤胸膜摩擦感有无胸壁压痛，皮下气肿2022-10-21462022-10-21472022-10-2148叩诊叩诊法肺叩诊区肺叩诊音叩诊敏感反应2022-10-2149叩诊的重点？叩诊范围：整个胸腔 从一侧到另一侧，从前到两侧再到背部对称进行。叩诊的重点：评估肺结 构病变的情况J 膈肌移位情况 2022-10-21502022-10-21512022-10-2152肺结构病变情况肺结构病变情况 胸腔积液胸腔积液 胸腔积气胸腔积气 肺组织实变肺组织实变叩诊音的变化叩诊音的变化清音：正常
16、音浊音或实音：肺内含气量减少，胸膜渗出，血胸，肺实变，肺不张鼓音：气胸过清音：肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿，哮喘 2022-10-2153膈肌移位情况？进行胸部叩诊时，记录吸气末屏气和呼气末屏进行胸部叩诊时，记录吸气末屏气和呼气末屏气时的膈肌浊音界之间的位置，测量之间的距气时的膈肌浊音界之间的位置，测量之间的距离即为膈肌移位值，离即为膈肌移位值，正常值正常值35cm。膈肌移位降低：膈肌移位降低：腹水腹水 肝肿大肝肿大 妊娠和肺气肿妊娠和肺气肿 肺移位增加：肺移位增加：肺不张，胸膜渗出，膈肌麻痹肺不张，胸膜渗出，膈肌麻痹2022-10-2154叩诊敏感反应 通过叩诊检查胸膜的敏感性或有无疼痛
17、。叩诊敏感、疼痛、咳嗽胸膜炎。叩诊敏感、疼痛肋骨骨折等其他疼痛性疾病。2022-10-2155肺部听诊听诊方法正常呼吸音病理性呼吸音2022-10-2156正常呼吸音肺泡呼吸音：声音类似于柔和的“夫夫”音，吸气末最清楚。支气管呼吸音：声音类似于将舌抬高呼出气体时发出的“赫赫”音。2022-10-2157病理呼吸音啰音：伴随呼吸活动而出现的附加音响。干啰音：支气管粘膜肿胀、狭窄；支气管内有黏稠的分泌物。类似哨音、笛音、飞箭音，吸气末最清楚。见于支 气管炎湿啰音：支气管内存在大量稀薄的分泌物；肺部有含液体的 空洞。类似水泡破裂音。捻发音：细微而均匀的噼啪音，类似于捻转头发时产生的 声音。特点是：声音短、碎、断续、大小相等而 均匀。见于细支气管炎、肺炎。胸膜摩擦音：类似于搔扒音、丝织物的摩擦音。见于纤维 素性胸膜炎初期。2022-10-2158 The End
