1、产后出血及第三产程急症产后出血及第三产程急症J产后出血及第三产程急症1目标目标列出导致产后出血的重要原因列出导致产后出血的重要原因描述预防产后出血的方法描述预防产后出血的方法讨论认识产后出血的困难讨论认识产后出血的困难描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血的的初步处理方法 J产后出血及第三产程急症2产后出血产后出血占阴道分娩的占阴道分娩的35%。定义：定义：500ml的失血量。的失血量。产妇可能会发生严重的并发症。产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。见原因。J产后出血及第三产程急症3产后出血的危险因素产后出血的危险因素产前产前w先兆子痫
2、先兆子痫w初产初产w多胎妊娠多胎妊娠w产后出血产后出血史史w剖宫产史剖宫产史产中产中w第三产程延（第三产程延（30）w下降受阻下降受阻w侧切侧切w撕裂：宫颈，阴道，会撕裂：宫颈，阴道，会阴阴w助产：产钳，吸引器助产：产钳，吸引器w产程中加强宫缩产程中加强宫缩J产后出血及第三产程急症4产后出血的预防产后出血的预防在产前治疗贫血在产前治疗贫血避免常规侧切避免常规侧切第三产程积极处理第三产程积极处理在产后要重新检查产妇在产后要重新检查产妇J产后出血及第三产程急症5第三产程处理第三产程处理期待期待w等待胎盘剥离等待胎盘剥离w脐带未钳夹脐带未钳夹w胎盘自行娩出胎盘自行娩出w在胎盘娩出后给予在胎盘娩出后给
3、予催产素或哺乳催产素或哺乳积极处理积极处理w在胎肩娩出后给予在胎肩娩出后给予催产素催产素w提早钳夹和切断脐提早钳夹和切断脐带带w有控地牵引脐带有控地牵引脐带J产后出血及第三产程急症6产后出血复苏法产后出血复苏法寻求帮助寻求帮助气道，呼吸，循环（气道，呼吸，循环（ABC）建立两条大的静脉通路建立两条大的静脉通路吸氧吸氧实验室：血型、配血、实验室：血型、配血、HgB、凝血、凝血功能功能考虑输血考虑输血J产后出血及第三产程急症7产后出血的处理按摩子宫按摩子宫检查撕裂检查撕裂催产素催产素手术干预手术干预J产后出血及第三产程急症8导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）（张力）70Trauma（损伤）
4、（损伤）20Tissue（组织）（组织）10Trombin（凝血）（凝血）1J产后出血及第三产程急症9Tone（张力）导致产后出血最常见的原因导致产后出血最常见的原因开始的步骤：双合诊子宫按摩和开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫压迫宫缩剂宫缩剂n催产素催产素n甲基麦角新碱甲基麦角新碱n前列腺素前列腺素J产后出血及第三产程急症10w双手按摩双手按摩和和压迫子宫压迫子宫J产后出血及第三产程急症11催产素催产素可选择的药物可选择的药物1L液体中加入液体中加入1040U，以，以250cc/hr输入。输入。肌注（肌注（10U）或静推）或静推无禁忌征无禁忌征静推时可有低血压静推时可有低血压J产后出血及第三产
5、程急症12麦角新碱麦角新碱甲基麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg麦角新碱麦角新碱0.25mg只能肌注只能肌注高血压患者禁用高血压患者禁用J产后出血及第三产程急症13前列腺素前列腺素15甲基前列腺素甲基前列腺素F2nCarboprost，Hemabate（欣（欣母沛）母沛）0.25mg肌注或子宫肌层内给药肌注或子宫肌层内给药副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛禁忌征：过敏禁忌征：过敏小心：哮喘、高血压、心肺疾病者小心：哮喘、高血压、心肺疾病者J产后出血及第三产程急症14子宫肌层内子宫肌层内注射前列腺素注射前列腺素J产后出血及第三产程急症15研制中的宫缩剂研制中的宫缩剂Carb
6、otocin：卡贝缩宫素：卡贝缩宫素Misoprostol：米索前列醇：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：J产后出血及第三产程急症16损伤损伤子宫内翻子宫内翻子宫破裂子宫破裂阴道或宫颈撕裂阴道或宫颈撕裂血肿血肿J产后出血及第三产程急症17子宫内翻子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识罕见，但是重要的是能够快速识别别如发生与失血量不等的休克，要如发生与失血量不等的休克，要怀疑怀疑尽快将子宫复位尽快将子宫复位注意血管迷走性反射注意血管迷走性反射J产后出血及第三产程急症18子宫内翻的识别子宫内翻的识别J产后出血及第三产程急症19子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位J产后出血及第
7、三产程急症20子宫内翻：复位子宫内翻：复位J产后出血及第三产程急症21子宫破裂子宫破裂与子宫的手术史有关与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑：在下列情况下要怀疑：n胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化n阴道出血阴道出血n腹部触痛腹部触痛n产妇心率增快产妇心率增快n与可见失血量不相符的休克症状与可见失血量不相符的休克症状J产后出血及第三产程急症22宫颈撕裂宫颈撕裂J产后出血及第三产程急症23外阴血肿外阴血肿J产后出血及第三产程急症24组织组织胎盘残留胎盘残留n30分钟未娩出分钟未娩出n占分娩的占分娩的3胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘植入胎盘植入J产后出血及第三产程急症25异常的子宫内胎盘植入位
8、置异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Normal Implantation:注意附着面注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜J产后出血及第三产程急症26Brandt手法手法J产后出血及第三产程急症27脐带内给催产素脐带内给催产素v减少手取胎盘的几率及胎盘残减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生留的其它后果的发生v方法：方法：2ml（20IU）稀释到稀释到20ml生理盐水中生理盐水中v注入至钳夹脐带的胎盘测注入至钳夹脐带的胎盘测J产后出血及第三产程急症28手取胎盘手取胎盘停止子宫按摩停止子宫按摩确定
9、分离面确定分离面手掌分离胎盘小叶手掌分离胎盘小叶探查宫腔探查宫腔给予催产素给予催产素J产后出血及第三产程急症29 手法牵引手法牵引使用子宫松弛剂使用子宫松弛剂或麻醉或麻醉注意胎盘植入注意胎盘植入胎盘胎盘分离面分离面J产后出血及第三产程急症30手法牵引手法牵引手指探查宫腔手指探查宫腔取出残留的胎取出残留的胎膜和胎盘碎片膜和胎盘碎片J产后出血及第三产程急症31凝血酶凝血酶-凝血性疾病凝血性疾病此前存在的情况此前存在的情况n特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性）、遗传性假性血友病（假性血友病（von Willebrand病）病）产科相关的问题产科相关的问题n高血压性疾病、
10、高血压性疾病、HELLP综合征综合征n胎盘早剥胎盘早剥n胎死宫内胎死宫内n感染感染药物（如阿斯匹林）药物（如阿斯匹林）J产后出血及第三产程急症32凝血功能的实验室检查凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部凝血酶原及部分凝血酶原时间分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白分解产物纤维蛋白分解产物/D-二聚体二聚体J产后出血及第三产程急症33治疗常规治疗常规治疗存在的疾病治疗存在的疾病维持：维持：n用新鲜冰冻血浆（用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维）维持纤维蛋白原蛋白原100mg/dln单采血小板维持血小板计数单采血小板维持血小板计数50000n浓缩红细胞维持浓缩红细胞维持HCT30%J产后出血及第三产程急症34产后出血的小结产后出血的小结不可预测性不可预测性-要有准备要有准备宫缩乏力是主要的原因宫缩乏力是主要的原因记住记住4个个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理在第三产程时需积极处理J产后出血及第三产程急症35中文英文nhttp:/J产后出血及第三产程急症36
