1、兒兒童內科急症童內科急症 I1學習目標學習目標 確認皮膚疹,其可能是嚴重疾病的表現 建立小兒發燒的診斷評估 腸病毒重症的處理2病例一病例一 :Petechial Rash 15個月大的男孩,有疹子,發燒,精神怪怪,食慾不佳.小男孩呈現疲倦,躁動.腹部有散布性出血斑及四肢呈現大理石斑紋.3最初評估最初評估1 三角評估:不正常外觀,正常呼吸,不正常循環 生命徵象:心跳160,呼吸次數 40,體溫39.6 ,體重13公斤,血氧不易偵測4最初評估最初評估 2A:無呼吸道阻塞B:不費力呼吸急促 40/minC:皮膚冰冷併出血斑,微血管回填時間4秒D:躁動及嗜睡交替E:無異狀5問題問題 你對此病人的初步想
2、法6初步想法初步想法 休克:不正常外觀和皮膚呈現不正常血行表現,使人聯想是休克 發燒,乳腺下出現出血斑及休克,使人聯想是細菌性敗血症 不費力呼吸急促來代償代謝性酸血症 你的處理優先順序為何你的處理優先順序為何?7處理順序處理順序 給予氧氣 放置 IV Line 及導尿管 給予等張性溶液 實驗室檢查及培養 投予廣效性抗生素治療 8病人病情進展病人病情進展 血糖.88 mg/dl 抽血送檢 血液及尿液培養 考慮施行動脈血/靜脈血氧分析 病人穩定後施行腦脊髓液培養9病例討論病例討論:病情危急病情危急 皮膚灌注不良和意識狀態改變:與休克吻合 出血性斑點:與敗血症休克吻合 除新生兒時期外,流行性腦脊髓膜
3、炎是最常引起 敗血性休克10背景背景 流行性腦脊髓炎的敗血症,約有20%的死亡率 敗血性休克在兒科病人的原因 -嚴重低血壓 -低心臟輸出量 -血氧輸出決定氧氣的消耗11臨床特徵臨床特徵:你的首要線索你的首要線索 心跳加快,皮膚灌注不足,四肢冰冷,及呈現出血斑 不費力呼吸急促 躁動及嗜睡交替12病人病情進展病人病情進展 PH=7.2,PaCO2=28,HCO3=19 WBC=3400/mm3,25%bands 血小板:15萬 Na=136,K=5.4,離子鈣=0.9 血糖=84 你下一步何處理?13後續處理後續處理 前15分鐘,給予20 ml/kg生理食鹽水,100%氧氣 接下來,-持續給予水分
4、,最少40 ml/kg -準備血管收縮劑滴定 (dopamine,epinephrine)-校正低血鈣 -插管及呼吸器治療 持續評估血壓及灌注情形14病人後續病人後續 病人被投與肌肉鬆弛劑及插管,並接上呼吸器 給予60 ml/kg的生理食鹽水,給予10ug/kg/min 的 dopamine 維持尿液排出量在1.5 ml/kg,及血壓維持在 90mm Hg/60mm Hg 病人轉入小兒加護病房 15病例討論病例討論:發燒發燒 12個月大女孩,發燒3天 過去病史正常 病童清醒,哭鬧,呼吸及皮膚正常16初始評估初始評估1三角評估:正常外觀,正常呼吸,血行正常生命徵象:心跳140,呼吸次數:26,收
5、縮壓80 體溫:39.5 體重:10公斤,血氧飽和:99%17初始評估初始評估2 A:呼吸道暢通 B:呼吸不費力 C:正常 D:清醒 E:無異狀18問題問題 你的初步想法為何?19初步想法初步想法 穩定 -發燒你想要從早期檢查中得到何種資訊呢?20詳細理學檢查詳細理學檢查皮膚:沒有疹子頭:正常脖子:沒有meningeal sign肺:聽診正常腹部:軟,沒有腹膜發炎神經學檢查:正常四肢:活動正常,沒有關節痛 21病人病情進展病人病情進展 病人情況穩定 但發燒,理學檢查無明顯感染源 疫苗接種正常接下來接下來,你希望做何種檢查你希望做何種檢查?22檢查診斷檢查診斷 尿液檢查及培養 由於病人活動力正常
6、,心肺亦無異常,故不需進一步實驗室及影像學檢查(可考慮CBC及血液培養)23病人病情進展病人病情進展 尿液檢查發現白血球及Nitrite,尿液培養則尚未有結果 對於小於2歲的小孩,有發燒大於39oC ,有7%的病人有潛在性泌尿道感染 小於2歲的小女孩及小於1歲未割包皮的男童都是高危險群24背景背景 致病菌 -E coli,Klebsiella,Enterobacter,Proteus,Morganella,Serratia,Salmonella 流行病學 -幼兒易發生菌血症 -較大兒童常有泌尿道迴流 得到腎盂炎病人,27%到 64%有腎臟結疤 情形25臨床特徵臨床特徵:你的第一個線索你的第一個
7、線索幼兒 -食慾差,黃疸,躁動,發燒 兒童 -腹痛,腹壓痛,嘔吐,發燒,解尿困難,背痛 及壓痛26診斷檢查診斷檢查 腎臟超音波及DMSA去排除上泌尿道疾病 VCUG去排除泌尿道迴流 有反覆性泌尿道感染的發燒病童,超過半數有泌尿道構造的異常27鑑別診斷鑑別診斷 解尿困難 -刺激物:肥皂，泡沫浴 -寄生蟲 -外傷 -性侵害 -陰道口異物 -男性生殖器發炎28處理處理 小於3個月的幼兒,需住院接受抗生素治療 -Ampicillin 加上Gentamicin or cefotaxime,or ceftriaxone 大於3個月的病童,若情況還好時可出院再追蹤 -抗生素根據抗藥性情形投予29病人病情進展
8、及後續病人病情進展及後續 尿液培養結果未明 開始投予口服抗生素 出院追蹤:並於2天後再作尿液檢查及培養 安排病人接受超音波及VCUG檢查30病例討論病例討論 18個月大的小女生,發燒,長疹子已經有6天 過去病史,接種疫苗皆正常 病人躁動,呼吸及皮膚血行正常,但皮膚有粟粒狀的紅疹31初始評估初始評估1 三角評估:外觀正常,呼吸及血液循環皆正常 生命徵象:心跳150,呼吸次數26,血壓96/64,體溫40.3 ,體重12公斤,血氧飽和度 98%32初始評估初始評估2 A:無異狀 B:無費力呼吸 C:正常 D:躁動 E:全身性紅疹33問題問題 你的初步想法為何?34初步想法初步想法 穩定 但發燒超過
9、五天 持續你的評估持續你的評估35病人病史病人病史 Sign and synptoms:-第6天發燒到41oC -病人昨天曾到急診,作過血液,尿液及腦 脊髓液培養,至今尚未有結果 -3天前曾接受Amoxicillin治療 -父母親說病人持續哭鬧36詳細理學檢查詳細理學檢查 HEENT:鞏膜結膜炎,非化膿症,紅色嘴唇及舌頭 Neck:3 x 3 公分大淋巴結位於脖子左前方 Lung:正常 心臟:無雜音 腹部:軟,無器官腫大 四肢:手指浮腫 神經學檢查:躁動 37背景背景 川崎症 -發燒超過5天,加上以下5項症狀其中四項 多型性紅斑 結膜炎 黏膜炎 紅嘴唇,草莓舌 四肢腫或脫皮 單側頸部淋巴結腫大
10、你的最初處理你的最初處理?38處理原則處理原則 川崎症為臨床診斷,無實驗室檢查證明 有何理學檢查可幫助診斷呢?39川崎症川崎症 常見非典型症狀 -躁動,腹痛,嘔吐腹瀉 其他常見症狀 -尿道炎,無菌性膿尿(70%)-肝功能異常(40%)-關節炎,關節痛(10%20%)-無菌性腦膜炎(50%)-心包膜積水(20%40%)40川崎症川崎症 年齡:6個月至8歲 -心臟併發症;好發於小於6個月,大於8 歲 -50%2歲,80%5歲 性別:男:女=1.5:1 種族:常見於亞洲人 好發於冬天及春天 原因:未明 41臨床特徵臨床特徵:你的第一個線索你的第一個線索 不明的長期發燒 多形性紅疹 紅唇及草苺狀舌頭
11、手指,腳指,紅.腫及脫皮 鞏膜性結膜炎 單側無痛性頸部淋巴結腫大42診斷診斷 無特別檢查 前2-8個星期可見白血球,CRP,ESR,血小板上升 急性期及6-8週後安排心臟超音波 依病人情形不同安排其他檢查排除併發症43治療治療 免疫球蛋白 -未施打:20%到25%有冠狀動脈瘤 施打:3秒 高血糖(150-200mg/dl)肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低 神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力58第三第三B期：低血壓：心臟衰竭？期：低血壓：心臟衰竭？心肌炎？心肌炎？SIRS?持續約二至七天 心搏速率漸降但血壓可能更低 肺水腫出血漸好轉但仍需呼吸器，自呼能力差 血糖正常化 神經症狀之變化：垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋等59第第四期：逐漸恢復四期：逐漸恢復 持續？月？年 心臟功能幾乎完全恢復 肺功能可能不好但足堪負擔換氣，然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴重影響 神經可能有嚴重後遺症60重點重點 早期診斷及治療休克可減少併發症及死亡 適時治療腸病毒重症,可提高存活率 疹子原因很多,但須注意有些是嚴重疾病的表徵及症狀61
