1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持重症医学科重症医学科 张明扬张明扬1 病病 例例n74/F74/F，“突发喘憋突发喘憋1 1天天”入院。入院。n既往：高血压既往：高血压4 4年，未规律服药；慢性肾功能不全年，未规律服药；慢性肾功能不全5 5年。年。n查体：身高查体：身高155cm155cm，体重，体重60kg60kg；端坐呼吸。贫血貌，血压；端坐呼吸。贫血貌，血压190/80mmHg190/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，HR 114HR 114次次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2
2、1-2次次/分，分，双下肢可凹性水肿。双下肢可凹性水肿。2 化化 验验 检检 查查n血常规：血常规：WBC 7.42WBC 7.42109/L109/L，NE%93%NE%93%，Hb 50g/LHb 50g/L，PLT 100PLT 100109/L109/L；n生化：生化：BUN 45.4mmol/LBUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/LCr 1500umol/L，K+6.5mmol/LK+6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/LCa 1.96mmol/L，BNP 4650pg/mlBNP 4650pg/ml；n血气分析（未吸氧）：血气分析（未吸氧）：pH 7.18
3、9pH 7.189，PaCO2 16.4mmHgPaCO2 16.4mmHg，PaO2 62.2mmHgPaO2 62.2mmHg，BE-16.3mmol/LBE-16.3mmol/L，Lac 1.4mmol/LLac 1.4mmol/L；nCXRCXR：心影增大，双肺纹理增粗。：心影增大，双肺纹理增粗。3 思考问题思考问题n1、是否需要营养支持？、是否需要营养支持？n2、是否立即开始营养支持？、是否立即开始营养支持？n3、如果不能，什么条件下开始营养支持？、如果不能，什么条件下开始营养支持？4 入入ICUICU后治疗后治疗n1 1、CRRTCRRT，枸橼酸抗凝；，枸橼酸抗凝；n2 2、NIV
4、NIV气管插管气管插管+机械通气；机械通气；n3 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；n4 4、降压、扩冠等综合治疗。、降压、扩冠等综合治疗。5 思思 考考 题题1 1天后天后HR 100HR 100次次/分，分，BP150/90mmHgBP150/90mmHg，腹胀，未排便；，腹胀，未排便；液体总平衡液体总平衡-3000ml-3000ml；血气分析：血气分析：PH 7.41PH 7.41，PaCOPaCO2 2 44mmHg 44mmHg，PaOPaO2 2 99mmHg 99mmHg，BE 2.8mmol/LBE 2.8mmol/L，Lac 1.4mm
5、ol/LLac 1.4mmol/L；生化：生化：BUN 12.7mmol/LBUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/LCr 391umol/L。n问题：问题：n1 1、是否开始营养支持？、是否开始营养支持？n2 2、如果不能，还需什么条件？、如果不能，还需什么条件？n3 3、如果开始营养支持，选择何种方式？、如果开始营养支持，选择何种方式？6 主主 要要 内内 容容n危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的n危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机n危重症患者的营养需要危重症患者的营养需要n营养支持的途径营养支持的途径n营养支持的监测营养支持的监测n并发症的处理并发
6、症的处理n各种常见病患者的营养支持各种常见病患者的营养支持7 危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；织器官结构与功能；n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；n合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防
7、治并发症。在和已发生的营养不良状态，防治并发症。8 危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复促进病人康复临床营养支持临床营养支持9 危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机（指南推荐）（指南推荐）n开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；n对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养
8、（对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（ENEN）方式进行营养支持治疗）方式进行营养支持治疗 ；n对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN EN 而而非非 PNPN；n应当在入院后最初应当在入院后最初24-4824-48小时内早期开始肠内营养小时内早期开始肠内营养 ，应，应当在当在48-7248-72小时内达到喂养目标小时内达到喂养目标 ；10 危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机（指南推荐）（指南推荐）n营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢
9、紊乱的前提下及早开始；正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；n对于对于ICUICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；响开始肠内喂养；n血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN EN 直至复苏直至复苏完全和（或）病情稳定完全和（或）病情稳定 11 危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机（
10、指南推荐）（指南推荐）n危重症患者如无营养不良，危重症患者如无营养不良，7 7天内无法肠内天内无法肠内营养（营养（ENEN）时，肠外营养）时，肠外营养7 7天后再给；天后再给；n如果存在营养不良，无法如果存在营养不良，无法ENEN的患者，复苏的患者，复苏后立即后立即PNPN；12 重症患者的营养需要重症患者的营养需要n总能量需求总能量需求n营养素的配比营养素的配比n特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）谷氨酰胺）n电解质、微量元素电解质、微量元素13 能量需求能量需求nHBHB公式（通常偏高公式（通常偏高10%10%）：）：A=A=年龄（年龄（y y
11、），），H=H=身高（身高（cmcm），），W=W=体重（体重（kgkg）BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(BEE(女女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68An理想体重（理想体重（IBWIBW）男性男性=50kg+2.3kg=50kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54 女性女性=45.5kg+2.3kg=45.5kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152
12、）/2.54/2.54n校正体重（校正体重（Adjusted body weight,ABW)=IBW+0.4(Adjusted body weight,ABW)=IBW+0.4(实际体重实际体重IBW)(kg)IBW)(kg)；如；如IBWIBW高于高于/低于实际体重低于实际体重30%30%应计算校正体重应计算校正体重14 危重症患者能量需求危重症患者能量需求n应激早期（应激早期（0-1w0-1w）：）：202025 kcal/kg.d25 kcal/kg.dn应激中期（应激中期（2-3w2-3w）：）：252530 kcal/kg.d30 kcal/kg.dn应激后期（应激后期（3-4w3
13、-4w）：）：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%50-65%；如果；如果7-107-10天后单纯天后单纯ENEN不能满足不能满足100%100%能量需求，考虑启动能量需求，考虑启动PNPN；过早地启动过早地启动PNPN可能对患者不利可能对患者不利。15 营养要素营养要素n碳水化合物（碳水化合物（4kcal/g4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡供总热卡50%60%50%60%，肠内途径供给产生能量为，肠内途径供给产生能
14、量为4 kcal/g4 kcal/g，肠外途径供，肠外途径供给产生给产生3.4kcal/g3.4kcal/g热量。热量。n蛋白质（蛋白质（4kcal/g4kcal/g）：足够的蛋白质供给：）：足够的蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d1.22.0 g/kg.d；危重症；危重症患者热氮比患者热氮比100150:1100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:180130:1。n脂肪（脂肪（9kcal/g9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达摄入量可达1 11.5g/
15、kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。应匀速缓慢输注。16 营养支持的途径营养支持的途径肠内营养肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用n鼻胃管鼻胃管n鼻空肠管鼻空肠管n经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)n经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）n术中胃术中胃/空肠造口空肠造口n经肠瘘口经肠瘘口17 肠内营养
16、途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周18 经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径19 监测肠内营养耐受性监测肠内营养耐受性n监测监测ENEN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部腹部X X线）；线）；n避免不适当地停止避免不适当地停止ENEN
17、；n制定肠内喂养计划。制定肠内喂养计划。20 肠内营养支持肠内营养支持n重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到最好达到30304545，头高位可以减少误吸，及其相关肺部，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；感染的可能性；n经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每通常需要每4-64-6小时后抽吸一次腔残留量，小时后抽吸一次腔残留量，如果如果100ml100ml200ml200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，
18、足三里注射新斯的明）；力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；2.2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；3.3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；4.4.在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受；内营养的耐受；5.5.加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；6.6.减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。22 营养
19、制剂的选择营养制剂的选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入能摄入80以上的营养以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？肠道功能问题？膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否23 选择免疫调节制剂选择免疫调节制剂n精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、-3-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿
20、瘤、机械通气、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDSARDS、ALIALI）；）；n腹泻患者需要加纤维素、短肽；腹泻患者需要加纤维素、短肽；n移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICUICU患患者并没有推荐使用；者并没有推荐使用；n加用抗氧化的维生素和微量元素；加用抗氧化的维生素和微量元素；n推荐肠内谷氨酰胺。推荐肠内谷氨酰胺。24 营养支持的监测营养支持的监测n胃潴留胃潴留nEN耐受性评估超声耐受性评估超声n胃窦收缩频数（胃窦收缩频数（ACF）-胃窦充盈后胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数分钟内胃窦收缩频数/3n胃窦收缩幅度（胃窦收缩幅度（ACA）-（
21、S舒张舒张-S收缩收缩）/S舒张舒张n胃窦运动指数胃窦运动指数 -ACF*ACA25 肠内营养并发症肠内营养并发症腹胀腹胀1.病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；2.肠道菌群失调（球杆比失调等），对因治疗；肠道菌群失调（球杆比失调等），对因治疗；3.电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；4.营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；5.大便是否通畅，予以通便药物；大便是否通畅，予以通便药物；6.胃动力不足，加用胃动力
22、药，活动、针灸、理疗、中药治疗；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；7.加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；8.补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；9.补充益生菌，维护肠道菌群平衡；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；10.肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；11.以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。26 肠内营养并发症肠内营养并发症腹泻的处理腹泻的处理腹泻腹泻是否药物是否药物是否抗生
23、素相关是否抗生素相关全身感染全身感染速度、制剂不合适速度、制剂不合适氨茶碱、山梨醇、胃复安、氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等木糖醇、红霉素、奎尼丁等大便球杆菌、大便球杆菌、A A毒素、毒素、真菌真菌胸片、痰、血培养胸片、痰、血培养调整速度、制剂，使用止泻调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌药、益生菌27 肠内营养管理流程肠内营养管理流程能否正常进能否正常进食食24-4824-48小时内开始小时内开始ENEN试验性经胃试验性经胃ENEN7272小时达到目标喂养的小时达到目标喂养的80%80%增加到喂养增加到喂养目标的目标的100%100%ENEN的禁忌症的禁忌症GRV GRV、呕吐
24、、腹泻、腹胀、呕吐、腹泻、腹胀等等否否否否能能能能28 29 营养支持的途径营养支持的途径肠外营养肠外营养n适应症适应症 胃肠道功能障碍的重症病人；胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。等。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡服饮食过渡!30 营养支持的途径营养支持的途径肠外营养肠外营养n禁忌症禁忌症:存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
25、存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡重水电解质与酸碱失衡;严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病;急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。31 肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的源，一般占非蛋白质热卡的50506060，应，应根据糖代谢状态进行调整；根据糖代谢状态进行调整；n葡萄糖：脂肪比例保持在葡萄糖：脂肪比例保持在60
26、:4050:5060:4050:50，联，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要策略之一。病人营养支持的重要策略之一。32 肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；注；n含脂肪的全营养混合液（含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNAtotal nutrients
27、 admixture,TNA）应）应2424小小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应1212小时；小时；n中长链混合脂肪乳剂（中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）比长链脂肪乳剂（）比长链脂肪乳剂（LCTLCT）更适合为机）更适合为机体提供能量体提供能量。33 肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.2-1.5g/kgday1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kgday0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比
28、100100150kcal:1gN150kcal:1gN；n8.5%8.5%乐凡命乐凡命250ml250ml，21.25g21.25g氨基酸；氨基酸；11.4%11.4%乐凡命乐凡命250ml250ml，28.5g28.5g氨基酸氨基酸 。34 肠外营养途径肠外营养途径n经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；径；n营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；的病人，可采取经外周静脉途径；n荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外
29、营养，中心静脉导管相关性感染肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBICRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；和导管细菌定植的发生率明显降低；35 营养支持监测营养支持监测参数参数营养支持早期营养支持早期营养支持稳定期营养支持稳定期内稳态安内稳态安全性全性肾功、血糖肾功、血糖QDQD2-32-3次次/w/w肝功肝功每周每周2-42-4周周效果评估效果评估白蛋白白蛋白每周每周每月每月前白蛋白前白蛋白/转铁蛋白转铁蛋白1-21-2次次/周周每周每周2424小时尿素氮小时尿素氮/氮平衡氮平衡2-32-3次次/周周每周每周/每每2 2周周淋巴细胞计数淋巴细胞计数每周每周每周每周/每每2 2周周握力
30、握力每周每周腹部腹部B B超超TPN2TPN2周后，每周周后，每周36 肠外营养相关并发症的认识和处理肠外营养相关并发症的认识和处理n代谢性并发症代谢性并发症n技术性并发症技术性并发症n感染性并发症感染性并发症37 38 39 代谢性并发症代谢性并发症n高血糖（高血糖（gluglu输注速度应输注速度应4mg/kg/min4mg/kg/min）n低血糖低血糖n脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱n电解质紊乱电解质紊乱n淤胆和胆汁淤积性肝炎淤胆和胆汁淤积性肝炎n过度喂养过度喂养40 技术性并发症和感染性并发症技术性并发症和感染性并发症n静脉炎静脉炎n导管置入相关并发症导管置入相关并发症n感染感染41 ENEN
31、与与PNPN的比较研究的比较研究nMoore Moore 等的研究结果：等的研究结果：ENEN能够增加肝脏蛋白能够增加肝脏蛋白,降低感染率降低感染率(17%(17%和和37%)37%)nLewis Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。缩短住院时间。nBozzetti Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%40.8%和和26.6%26.6%。n蒋朱明等蒋朱
32、明等120120例的研究结果例的研究结果ENEN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于和降低医疗费用等方面优于PNPNn我们在老年腹部手术后患者的研究：我们在老年腹部手术后患者的研究：ENEN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间费用和缩短住院时间 蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（
33、1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ,2001,323:1.
34、Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J .Lancet,2001,358:1487.42 呼吸衰竭患者营养支持呼吸衰竭患者营养支持n应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。n应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，过应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，过多的热
35、量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高。高。n需要限制液体时（如需要限制液体时（如ARDSARDS患者）选用高能量密度患者）选用高能量密度配方。配方。n密切监测血磷的水平。密切监测血磷的水平。43 心功能不全患者营养支持心功能不全患者营养支持n首选肠内营养；首选肠内营养；n肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养；肠外营养；n一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早
36、过渡到肠内营养或经口摄食；营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食；n心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。脏功能。44 急性胰腺炎急性胰腺炎1 急性胰腺炎患者入院时应该对疾病的严重性进急性胰腺炎患者入院时应该对疾病的严重性进行评估。（推荐级别：行评估。（推荐级别：E级）患有急性重症胰腺级）患有急性重症胰腺炎患者应该放置鼻腔管。一旦液体容量复苏完炎患者应该放置鼻腔管。一旦液体容量复苏完成，即开始肠内营养（推荐级别：成，即开始肠内营养（推荐级别：C级）级）2 轻中度
37、急性胰腺炎患者不需要营养支持（除非轻中度急性胰腺炎患者不需要营养支持（除非意外的并发症发生或意外的并发症发生或7天内仍不能口服进食）。天内仍不能口服进食）。（推荐级别：（推荐级别：C级）级）3 重症急性胰腺炎患者可以通过胃或空腔途径进重症急性胰腺炎患者可以通过胃或空腔途径进行肠内营养（推荐级别：行肠内营养（推荐级别：C）45 急性胰腺炎急性胰腺炎4 通过下列方法可提高急性重症胰腺炎患者肠内通过下列方法可提高急性重症胰腺炎患者肠内营养的耐受性：入院后早期开始肠内营养将缩营养的耐受性：入院后早期开始肠内营养将缩短肠梗阻的时间（推荐级别：短肠梗阻的时间（推荐级别：D）营养注入的）营养注入的水平放置在
38、上消化道的最远侧（推荐级别：水平放置在上消化道的最远侧（推荐级别：C）。改变肠内营养的成分，从整蛋白到短肽；）。改变肠内营养的成分，从整蛋白到短肽；从长链脂肪酸到中链甘油三脂或几乎无脂肪组从长链脂肪酸到中链甘油三脂或几乎无脂肪组分（推荐级别：分（推荐级别：E）。从食团输送到连续输注）。从食团输送到连续输注的转换（推荐级别：的转换（推荐级别：C）5 对于重症急性胰腺炎患者，当空肠营养不能进对于重症急性胰腺炎患者，当空肠营养不能进行时，应考虑使用肠外营养。（推荐级别：行时，应考虑使用肠外营养。（推荐级别：C）肠外营养应在入院后）肠外营养应在入院后5天开始。天开始。（推荐级别（推荐级别：E）46 肝
39、衰竭肝衰竭1 传统评估指标应用于肝硬化和肝衰竭患者时应慎传统评估指标应用于肝硬化和肝衰竭患者时应慎重，由于腹水、血管内容量衰竭、水肿、门脉高重，由于腹水、血管内容量衰竭、水肿、门脉高压和低蛋白血症等并发症的原因，使这些评估指压和低蛋白血症等并发症的原因，使这些评估指标不精确、不可靠（推荐级别：标不精确、不可靠（推荐级别：E）2 肠内营养是急性和肠内营养是急性和/或慢性肝病或慢性肝病ICU患者营养治疗患者营养治疗的优先途径。肝衰竭患者的营养方案中应避免限的优先途径。肝衰竭患者的营养方案中应避免限制蛋白（推荐级别：制蛋白（推荐级别：E）47 肝衰竭肝衰竭3 标准肠内营养应在急性或慢性标准肠内营养应
40、在急性或慢性ICU肝病患者中使肝病患者中使用，支链氨基酸营养作为对肠腔内作用的抗生素用，支链氨基酸营养作为对肠腔内作用的抗生素和乳果糖标准治疗无明显疗效的少见的肝性脑病和乳果糖标准治疗无明显疗效的少见的肝性脑病患者预防性使用（推荐级别：患者预防性使用（推荐级别：C级）级）48 肾衰竭肾衰竭1 伴有急性肾衰竭（伴有急性肾衰竭（ARF）或急性肾损伤（）或急性肾损伤（AKI）的的ICU患者应进行标准肠内营养，蛋白质和热卡患者应进行标准肠内营养，蛋白质和热卡供应遵照供应遵照ICU常规推荐给予。如果没有明显的电常规推荐给予。如果没有明显的电解质异常存在，可考虑针对肾衰竭设计特殊营养解质异常存在，可考虑针
41、对肾衰竭设计特殊营养（适当的电解质补充）。（适当的电解质补充）。（推荐级别：（推荐级别：E级）级）2 接受血液透析或接受血液透析或CRRT患者应补充蛋白质，直到患者应补充蛋白质，直到补充到最大量补充到最大量2.5g/(kg.d)。在肾功能不全患者中。在肾功能不全患者中，不应将限制蛋白质入量作为避免或延迟透析治，不应将限制蛋白质入量作为避免或延迟透析治疗开始的理由。（推荐级别：疗开始的理由。（推荐级别：C级）级）49 临终阶段的营养治疗临终阶段的营养治疗1 对于治疗无效或处于临终阶段的患者，没有必要对于治疗无效或处于临终阶段的患者，没有必要进行特别的营养支持治疗。营养治疗的决定应建进行特别的营养
42、支持治疗。营养治疗的决定应建立在同患者及家属有效的沟通、希望达到的目标立在同患者及家属有效的沟通、希望达到的目标、并尊重患者本人的意愿的基础之上。（推荐级、并尊重患者本人的意愿的基础之上。（推荐级别：别：E）50 基于循证医学的基于循证医学的“肠外肠内营养指肠外肠内营养指南南”和和“操作规范操作规范”51 总结总结n对危重症病人来说，营养支持在血流动力学稳定、对危重症病人来说，营养支持在血流动力学稳定、酸碱电解质平衡基础上进行，维持机体水、电解质酸碱电解质平衡基础上进行，维持机体水、电解质平衡非常重要；平衡非常重要；n营养液应根据病情及每个病人具体需要予以调整；营养液应根据病情及每个病人具体需要予以调整；n营养支持需要密切监测，不是一劳永逸！营养支持需要密切监测，不是一劳永逸！52 格言格言 选择医学可能是偶然，但你一旦选择了，选择医学可能是偶然，但你一旦选择了，就必须用一生的忠诚和热情去对待它！就必须用一生的忠诚和热情去对待它！钟南山钟南山53 54
