1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断与治疗的诊断与治疗1 摆在我们面前的问题摆在我们面前的问题已已经经成成为为令令风风湿湿病病医医生生最最头头痛痛的的关关节节病病 强强直直性性脊脊柱柱炎炎是是最最有有文文章章可可做做的的关关节节病病2 提提 纲纲3 什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis4 为什么要从类风湿关节炎中分出来5 A Very Long History6 Dr.J Rogers800 B.C.7 8 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别9 脊柱关节病的主要病理过程脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎肌腱端炎滑膜炎滑膜炎 骨重塑
2、骨重塑反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收新骨形成新骨形成10 为什么影响脊柱和髋关节11 附着点炎附着点炎炎症炎症-侵蚀侵蚀-骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化.12 13 髋关节强直髋关节强直14 15 韧带骨赘的16 17 18 19 20 21 22 强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断23 诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（19841984年修订）年修订）24 正常人群正常人群25 Gene1Gene 2Gene 3Gene 4发病发病Environment26 炎性下腰痛炎性下腰痛炎性下腰痛的其它特点炎性下腰痛的其它特点v 夜间痛夜间痛v NSAIDsNSAIDs有特效
3、有特效v HLA-B27HLA-B27阳性阳性v 有有SpASpA家族史家族史v ESR/CRPESR/CRP增快增快27 Deyo R.Scientific American.August 1998;4954.腰背痛28 影响学检查常常会误导诊断正常人椎间盘轻度脱出可见于1/3的正常人均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人 60岁以下1/2,500 能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于1/3的正常人椎间盘轻度脱出见于1/5的正常人29 30 骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级31 32 33 骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面
4、均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。硬化增白。34 35 腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱36 脊柱脊柱X X线改变线改变shining corners37 38 39 功能检查与评价40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 什么时候考虑患者的了强柱什么时候考虑患者的了强柱51 舌舌 炎炎52 虹膜炎发生率虹膜炎发生率 疾病疾病 百分率百分率AS 20-30Reiters12-37PsA 7-16IBD 2-9UsPA ND虹膜炎
5、53 环状龟头炎54 55 56 57 58 脓溢性皮肤角化病脓溢性皮肤角化病59 臀区痛60 侵蚀侵蚀骨赘骨赘跟腱炎61 下肢关节炎62 63 慎重对待下列疾病慎重对待下列疾病突突出出 跟跟痛痛综综合合征征 犁犁状状肌肌综综合合征征 滑滑膜膜炎炎 近近端端指指间间关关节节胶胶原原沉沉积积病病 肋肋软软骨骨炎炎和和肋肋间间神神经经痛痛 伴伴有有五五官、官、皮皮肤、肤、胃胃肠肠道道和和泌泌尿尿道道症症状状等等64 早期的病情评价是治疗的关键e 高度的异质性，预后各有不同 前脊柱炎期往往有5-10年 平均诊断延误时间为8.9年 没有公认的病情评价标准65 病情评价与预后判断价 评价的量化 有关评分
6、标准,及评分的目的 谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关66 评价的三个要素,两个关键点，一个目的 两个关键点 活动性 炎症 慢性化 纤维化、骨化 一个目的 寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改 善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化67 脊柱关节病脊柱关节病/炎之间的重叠炎之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎急性虹膜炎其它寡关其它寡关节炎节炎、JSpA 68 预后指标指(OR 8)对NSAID反应不佳(OR 8)WESR 30 (OR 7)腰椎活动受限(OR 7)单关节炎(OR 4)16岁以下发病(OR 3)Amor et al,J Rheum 199469 评价指标评
7、价指标70 Bath 强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，BASFI)71 Bath 强直性脊柱炎活动指数Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI)72 强直性脊柱炎的总体评价ASsessment in Ankylosing Spondylitis(ASAS)方面改善20%或者在0100的评分中改善的绝对数10:患者的总体评价(by VAS global assessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度
8、和持续时间)ASAS 50,ASAS 70 加重的标准(以上指标20%以上的恶化)73 强直性脊柱炎工作组评价Assessments in Ankylosing Spondylitis(ASAS)Working Group74 ASAS/OMERACT Core Domainsvan der Heijde et al.J Rheumatol 1999;26:951-4;ASAS workshop Gent,Oct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical Record KeepingDCARTphysical functionspinal stiffnesspa
9、inspinal mobilitypatient global assessmentperipheral joints/enthesesacutephase reactantsspine radiographhip radiographfatigue75 影像学评价76 X X线骶髂关节炎是一种后期表现线骶髂关节炎是一种后期表现77 78 核磁共振检查核磁共振检查可评价侵蚀和活动性可评价侵蚀和活动性79 80 81 82 83 Scoring methodsavailability,validation and progressionAvailable scoring methodsValid
10、ation and progressionBASRISASSSmSASSS84 85 其他影像学检查 彩色超声 C CT T介介入入检检查：查：骶骶髂髂关关节节穿穿刺刺活活检检术术86 87 88 药物治疗药物治疗89 改善症状药真的只改善症状吗改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs(SMARD)消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS 20：NSAIDs49%对照24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种 至少应用两种NSAID无效，不到10%90 Wander A,van der heijde
11、 D,Landewe R,et al.NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-6591 糖皮质激素92 改善病情药真的不能改善病情吗改善病情药真的不能改善病情吗 (DCART)Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy 植植物物药药 雷雷公公藤藤 白白芍芍总总苷苷93 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶Salfasalazine六六个个月月内内应应用用 1 16 6岁岁前前发发病病者者 疾疾病
12、病活活动动性性较较高高 外外周周关关节节炎炎症症状状明明显显平平均均SEM推推荐荐强强度度6.53)较较中中轴轴关关节节(2.80)更更有有效效94 改善病情药：甲氨蝶呤（改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）95 帕米膦酸盐帕米膦酸盐96 生物制剂的价值超过类风湿关生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗节炎吗物 见效快,改善病情 停停药药后后易易复复发发 未未观观察察到到像像在在R RA A时时联联合合应应用用MMT TX X+i in nf fl li ix xi imma ab b改改善善临临床床效效果，果，减减少少副副作作用用的的情情况况,尚尚无无证证据据支支持持合合并并应应用用MMT TX X的的
13、必必要要性性 美国FDA和欧盟批准97 ASAS建议的适应症佳佳 单单纯纯中中轴轴关关节节表表现现的的患患者者在在应应用用T TNNF F抑抑制制剂剂前前不不一一定定用用过过其其他他D DMMA AR RD Ds s；外外周周关关节节病病变变者者至至少少应应用用过过1 1次次局局部部糖糖皮皮质质激激素素注注射射治治疗，疗，而而且且效效果果不不显显著著 系系统统性性肌肌腱腱炎炎应应用用适适当当的的局局部部治治疗疗失失败败者者98 不同的声音欧洲抗风湿联盟(EULAR)究未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状99 其他治疗方法100 外科治疗外科治疗全髋关节置换全髋关节置换(THR)(THR)脊柱矫正手术101 总 结炎炎为为特特点点的的全全身身性性疾疾病病治治疗疗A AS S首首先先要要评评估估病病情情理理想想的的治治疗疗需需非非药药物物和和药药物物治治疗疗的的结结合合N NS SA AI ID Ds s是是治治疗疗A AS S疼疼痛痛和和僵僵硬硬的的一一线线用用药药无无证证据据D DM MA AR RD Ds s对对A AS S的的中中轴轴关关节节有有效效对对于于持持续续高高活活动动性性A AS S，应应考考虑虑肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子抑抑制制剂剂102 谢谢大家103
