1、心脏血管检查教学目的掌握心脏触诊、叩诊、听诊的方法、特点掌握心脏触诊、叩诊、听诊的方法、特点及临床意义，以及心脏常见疾病的特征及临床意义，以及心脏常见疾病的特征熟悉心前区隆起与饱满、心音增强、减弱熟悉心前区隆起与饱满、心音增强、减弱或分裂的临床意义，以及血管检查的方法或分裂的临床意义，以及血管检查的方法和异常的临床意义和异常的临床意义了解心包摩擦音的检查方法和临床意义，了解心包摩擦音的检查方法和临床意义，以及额外心音的发生机制、听诊特点及临以及额外心音的发生机制、听诊特点及临床意义床意义2心脏血管检查心脏的位置心脏的位置3心脏血管检查心脏的位置心脏的位置4心脏血管检查心脏物理检查的基本条件心脏
2、物理检查的基本条件安静的环境安静的环境适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器适宜的听诊器 5心脏血管检查心脏体格检查的内容心脏体格检查的内容 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊6心脏血管检查一、心脏视诊一、心脏视诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：视诊内容：心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 心前区其他搏动心前区其他搏动7心脏血管检查（一）心前区隆起（一）心前区隆
3、起 部位：部位：胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间肋间先天性心脏病先天性心脏病法洛四联症，肺动脉狭窄法洛四联症，肺动脉狭窄慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病右室大右室大儿童期心包炎儿童期心包炎大量心包积液大量心包积液8心脏血管检查（二）心尖搏动（二）心尖搏动u概念：概念：左室收缩时，心尖向前左室收缩时，心尖向前 冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动u正常心尖搏动正常心尖搏动:l第五肋间，左锁骨中线内第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0 0.5-1.0cmcml搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cml部分正常人看不到部分正常人
4、看不到9心脏血管检查生理因素：生理因素：横膈位置横膈位置体位：体位：卧位卧位左侧卧位（无变化）左侧卧位（无变化）右侧卧位右侧卧位呼吸：深吸气；深呼气呼吸：深吸气；深呼气体型：体型：矮胖、小儿、妊娠矮胖、小儿、妊娠瘦长体型瘦长体型心尖搏动移位心尖搏动移位10心脏血管检查11心脏血管检查病理因素病理因素心脏增大：左室增大；右室增大；右位心心脏增大：左室增大；右室增大；右位心胸部疾病胸部疾病纵膈或气管移位纵膈或气管移位一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形腹部疾病腹部疾
5、病影响膈肌位置影响膈肌位置心尖搏动移位心尖搏动移位12心脏血管检查 右位心13心脏血管检查（二）心尖搏动变化变化v心尖搏动增强心尖搏动增强运动、激动运动、激动发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢左室肥大（抬举性心尖搏动）左室肥大（抬举性心尖搏动）心尖搏动减弱心尖搏动减弱扩心病、扩心病、AMIAMI心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸v负性心尖搏动负性心尖搏动粘连性心包炎粘连性心包炎重度右室肥大重度右室肥大14心脏血管检查（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动v心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压
6、、肺动脉扩张胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张v胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间右心室肥大右心室肥大15心脏血管检查v胸骨上凹陷搏动胸骨上凹陷搏动主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤v剑突下搏动剑突下搏动肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动16心脏血管检查心脏触诊心脏触诊内容内容心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动震颤（震颤（thrillthrill）心包摩擦感心包摩擦感17心脏血管检查心心 脏脏 触触 诊诊触诊的手法触诊的手法右手全手掌右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际
7、）震颤震颤示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动18心脏血管检查心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证确定心尖搏动的位置更为准确确定心尖搏动的位置更为准确心室收缩的开始，有助于确定第一心音心室收缩的开始，有助于确定第一心音心尖或心前区抬举性搏动的确定为左室心尖或心前区抬举性搏动的确定为左室肥厚的体征肥厚的体征19心脏血管检查剑突下搏动：右心室收缩期搏动/腹主动脉搏动鉴别方法：深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手指掌面20心脏血管检查震震 颤颤 1.触诊时手掌感
8、到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘震颤类似，又称猫喘 2.机制：与杂音相同，是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同，是器质性心血管病的特征性体征之一 3.震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 4.震颤与杂音的关系：有震颤有杂音，有杂音不一定有震颤震颤与杂音的关系：有震颤有杂音，有杂音不一定有震颤21心脏血管检查临床意义临床意义时时 相相部部 位位常见疾病常见疾病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间P
9、SPS胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心尖区心尖区重度重度MRMR舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PDAPDA22心脏血管检查心包摩擦感心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第部位：心前区胸骨左缘第4 4肋间为主肋间为主触诊：粗糙磨擦感触诊：粗糙磨擦感双相，收缩期明显双相，收缩期明显坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚触及心包摩擦感常能听到心包摩擦音触及心包摩擦感常能听到心包摩擦音23心脏血管检查心心 脏脏 叩叩 诊诊叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊
10、音区24心脏血管检查叩诊方法叩诊方法间接叩诊间接叩诊从外向内从外向内自下而上自下而上轻叩法轻叩法卧位：卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行坐位：坐位：板指与心缘平行板指与心缘平行25心脏血管检查26心脏血管检查叩诊顺序叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内叩诊音由清音变为浊音叩诊音由清音变为浊音左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第直至第2 2肋间肋间27心脏血管检查28心脏血管检查正常心
11、脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.534567929心脏血管检查心浊音界各部分组成心浊音界各部分组成上腔静脉上腔静脉右心房右心房肺动脉段肺动脉段主动脉结主动脉结左心室左心室左心耳左心耳30心脏血管检查心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影31心脏血管检查心浊音界改变心浊音界改变左心室增大左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病32心脏血管检查心浊音界改变心浊音界改变右心室增大右心室增大 表现：心界向两侧增大，心界向左（表现：心
12、界向两侧增大，心界向左（而不是左下而不是左下）扩大，心尖左上翘扩大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称表现：心界向两侧增大，称普大心普大心 见于：扩张型心肌病、克山病见于：扩张型心肌病、克山病33心脏血管检查心浊音界改变心浊音界改变左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘表现：心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大，心腰丰满肋间增大，心腰丰满或膨出，或膨出，梨形心梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄，二尖瓣型心，二尖瓣型心 34心脏血管检查心浊音界改变心浊音界改变心包积液心包积液心界
13、向两侧扩大，随体位改变心界向两侧扩大，随体位改变坐位时呈坐位时呈烧瓶形烧瓶形卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在第表现：心界在第1 1、2 2肋间增宽，肋间增宽，常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动35心脏血管检查心浊音界改变心浊音界改变心外因素心外因素 横膈位置的改变：横膈位置的改变：肥胖、体位、妊娠、腹水等肥胖、体位、妊娠、腹水等纵隔位置的改变：纵隔位置的改变：一侧胸膜粘连、肺不张一侧胸膜粘连、肺不张心界移向患侧心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸心界移向健侧心界移向健侧其他：其他：肺气肿、肺实变等肺气肿、肺实变等36心
14、脏血管检查心脏听诊心脏听诊 听诊内容听诊内容 心率心率 心律：窦性心律不齐，期前收缩，心房纤颤心律：窦性心律不齐，期前收缩，心房纤颤 心音心音 正常心音及改变正常心音及改变 额外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音37心脏血管检查心心 脏脏 听听 诊诊 听诊体位听诊体位 平卧位平卧位 左侧卧位左侧卧位 坐位前倾坐位前倾38心脏血管检查心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二尖瓣区二尖瓣区心尖搏动最强处心尖搏动最强处第第5 5肋间左锁骨中线内侧肋间左锁骨中线内侧主动脉瓣主动脉瓣1 1区区 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣主动脉瓣2 2区区 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间 肺
15、动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 三尖瓣区三尖瓣区 胸骨下端左缘胸骨下端左缘(第第4 4、5 5肋肋间间)39心脏血管检查心心 率率正常心率正常心率 S1S1为准；成人为准；成人6060100100bpmbpm异常心率异常心率窦速窦速100100生理性：生理性：“动动”病理性：发热等；贫血，休克，心脏病变；药物病理性：发热等；贫血，休克，心脏病变；药物窦缓窦缓6060生理性：健康人，运动员生理性：健康人，运动员病理性：颅内高压，甲减，高血钾，药物病理性：颅内高压，甲减，高血钾，药物阵发性阵发性心动过速心动过速超过超过160160阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速病窦
16、综合征病窦综合征低于低于4040快慢综合征快慢综合征40心脏血管检查心心 律律窦性心律不齐窦性心律不齐 呼吸性，多见，呼吸性，多见，“呼快吸慢屏整齐呼快吸慢屏整齐”非呼吸性，少见非呼吸性，少见期前收缩期前收缩 听诊：规则的心律中突然提前出现一个搏动，继之有一个较听诊：规则的心律中突然提前出现一个搏动，继之有一个较长的代偿间歇，长的代偿间歇，S1增强，增强，S2减弱减弱 分类：分类：室性室性、房性房性、交界性、交界性 常见原因：生理；心脏病；电解质；药物常见原因：生理；心脏病；电解质；药物 二联律；三联律二联律；三联律41心脏血管检查心心 律律心房颤动心房颤动 听诊特点：心律绝对不规则听诊特点：
17、心律绝对不规则 第一心音强弱不等且无规律第一心音强弱不等且无规律 脉搏短绌（心率脉搏短绌（心率脉率）脉率）临床意义：二窄、冠心病、甲亢、高血压病临床意义：二窄、冠心病、甲亢、高血压病 特发性房颤特发性房颤42心脏血管检查正常心音正常心音标志标志机制机制瓣膜起源瓣膜起源学说学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖心尖搏动搏动最响最响S1S1心室等容收缩心室等容收缩期，收缩开始期，收缩开始二、三尖二、三尖瓣关闭瓣关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室等容舒张心室等容舒张期，舒张开始期，舒张开始主、肺动主、肺动脉瓣关闭脉瓣关闭较高较高较弱较弱较
18、较S S1 1清脆清脆较短较短0.08s0.08s之后之后心底部心底部S3S3心室快速充盈心室快速充盈期末；期末；S S2 2之后之后0.12-0.18s0.12-0.18s血流冲击血流冲击心室壁心室壁(心心室充盈音室充盈音)低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.05s0.05s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧仰卧/呼气呼气S4S4心室舒张末期心室舒张末期S S1 1前前心房收缩心房收缩震动震动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧43心脏血管检查S1与与S2的比较的比较44心脏血管检查心音的强弱改变心音的强弱改变S1影响因素：影响因素：心肌收缩力，心室充盈度，瓣膜心肌收缩力，心室充
19、盈度，瓣膜S1增强增强 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄拍击性第一心音拍击性第一心音 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞大炮音大炮音 发热、甲亢、心室肥大、心动过速发热、甲亢、心室肥大、心动过速 S1减弱减弱 左室舒张期过度充盈左室舒张期过度充盈二漏二漏，主漏，主漏，PR间期延长间期延长 心室残余血量增多心室残余血量增多主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌炎，心肌病，心梗，心衰心肌炎，心肌病，心梗，心衰 S1强弱不等强弱不等 房颤房颤，II度房室传导阻滞度房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 早搏早搏45心脏血管检查心音的强弱改变心音的强弱改变S2影响因素：影响因素：
20、主主/肺动脉压力，瓣膜肺动脉压力，瓣膜S2S2增强增强原理：体循环阻力增加或血流量增加原理：体循环阻力增加或血流量增加A2A2增强：高血压、动脉粥样硬化增强：高血压、动脉粥样硬化P2P2增强：肺动脉压升高增强：肺动脉压升高S2S2减弱减弱原理：体循环阻力减少或血流量减少原理：体循环阻力减少或血流量减少A2A2减弱：主动脉瓣狭窄减弱：主动脉瓣狭窄/关闭不全关闭不全P2P2减弱：肺动脉瓣狭窄减弱：肺动脉瓣狭窄/关闭不全关闭不全46心脏血管检查心音的强弱改变心音的强弱改变S1与与S2影响因素：影响因素：心外因素多心外因素多同时增强同时增强“动动”代谢增强：发热，甲亢代谢增强：发热，甲亢贫血贫血同时减
21、弱同时减弱传导距离增加：胖，液，气，甲减传导距离增加：胖，液，气，甲减心脏病变心脏病变47心脏血管检查心音的性质改变心音的性质改变钟摆律钟摆律S1S1减弱，舒张期缩短，似钟摆的减弱，舒张期缩短，似钟摆的“滴答滴答”声声胎心律胎心律钟摆律大于钟摆律大于120120次次/分，酷似胎儿心音分，酷似胎儿心音见于大面积心梗、重症心肌炎，病情严重见于大面积心梗、重症心肌炎，病情严重48心脏血管检查心音分裂心音分裂S1S1S1分裂分裂l机制：机制：左右心室活动明显不同步左右心室活动明显不同步l听诊部位：听诊部位：二、三尖瓣听诊区，尤胸骨左下缘二、三尖瓣听诊区，尤胸骨左下缘l临床意义：临床意义：1.1.电活动
22、延迟：完全性右束支传导阻滞电活动延迟：完全性右束支传导阻滞 2.2.机械活动延迟：机械活动延迟：右心衰、三尖瓣下移畸形右心衰、三尖瓣下移畸形三尖瓣延迟三尖瓣延迟 二尖瓣狭窄、左房粘液瘤二尖瓣狭窄、左房粘液瘤二尖瓣延迟二尖瓣延迟49心脏血管检查心音分裂心音分裂S2机制：机制：主、肺动脉瓣关闭明显不同步主、肺动脉瓣关闭明显不同步临床意义：临床意义：l生理分裂生理分裂 正常人深吸气末出现正常人深吸气末出现肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟l通常分裂通常分裂 肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟完右、肺窄、二窄完右、肺窄、二窄 主动脉瓣关闭提前主动脉瓣关闭提前二漏，室缺二漏，室缺固定分裂固定分裂 与呼吸无关
23、与呼吸无关 肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟 房缺房缺l反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂）主窄，左束支传导阻滞，重度高血压主窄，左束支传导阻滞，重度高血压50心脏血管检查心音分裂心音分裂图示图示51心脏血管检查额外心音额外心音 正常心音之外的附加心音，占时短正常心音之外的附加心音，占时短 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律 开瓣音开瓣音 心包扣击音心包扣击音 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 医源性额外心音医源性额外心音52心脏血管检查额外心音额外心音收缩期收缩期收缩期早期喷射音收缩期早期喷射音 特
24、点：收缩早期紧随特点：收缩早期紧随S1S1之后，音调高而锐，呈爆裂样之后，音调高而锐，呈爆裂样 机制：主、肺动脉扩大，或阻力增大机制：主、肺动脉扩大，或阻力增大 临床意义：临床意义：部位部位 传导传导 与呼吸关系与呼吸关系 肺动脉瓣肺动脉瓣：肺高压，肺动脉扩张，肺动脉瓣口狭窄：肺高压，肺动脉扩张，肺动脉瓣口狭窄 主动脉瓣主动脉瓣：主动脉扩张，高血压，主窄：主动脉扩张，高血压，主窄收缩期中、晚期喀喇音收缩期中、晚期喀喇音：良性良性 特点：高频、短促、清脆，如落锁的特点：高频、短促、清脆，如落锁的“KA-TA”KA-TA”，多变，多变 “腱索拍击音腱索拍击音”听诊部位：心尖部，胸骨下段附近，心前区
25、听诊部位：心尖部，胸骨下段附近，心前区二尖瓣脱垂综合征：二尖瓣脱垂综合征：收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂音收缩晚期杂音53心脏血管检查额外心音额外心音舒张期舒张期 奔马律奔马律 特点：特点：S2S2后出现的响亮额外音，心率快时与后出现的响亮额外音，心率快时与S1S1、S2S2组成类似组成类似马奔跑的蹄声马奔跑的蹄声l 舒张早期奔马律舒张早期奔马律：S3S3奔马律，室性奔马律奔马律，室性奔马律 听诊部位：心尖区及其内上方，呼气末最响听诊部位：心尖区及其内上方，呼气末最响 临床意义：左心室功能低下，心肌功能严重障碍临床意义：左心室功能低下，心肌功能严重障碍 与生理性与生理性S3
26、S3鉴别：主病；鉴别：主病；HRHR；心音；心音 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律：收缩前奔马律，房性奔马律：收缩前奔马律，房性奔马律 加强的加强的S4S4 听诊部位：左侧卧位心尖部听诊部位：左侧卧位心尖部 临床意义：阻力负荷过重；严重心肌损害临床意义：阻力负荷过重；严重心肌损害l 重叠型奔马律重叠型奔马律l 舒张期四音律舒张期四音律：火车头奔马律：火车头奔马律 54心脏血管检查额外心音额外心音舒张期舒张期二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音：开瓣音：开瓣音l特点：特点：S2S2后，音调高、响度强、时限短，拍击性后，音调高、响度强、时限短，拍击性l听诊部位：心尖部，胸骨左缘听诊部位：心尖部，胸骨左缘3
27、 3、4 4肋间隙，呼响肋间隙，呼响l临床意义：二尖瓣狭窄临床意义：二尖瓣狭窄二尖瓣尚具有一定弹性二尖瓣尚具有一定弹性 心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音特点：特点：S2S2后后0.1s0.1s，中等频率，响度变化大，中等频率，响度变化大听诊部位：心尖区和胸骨下段左缘听诊部位：心尖区和胸骨下段左缘临床意义：缩窄性心包炎临床意义：缩窄性心包炎 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 特点：特点：S2S2后，性质类似开瓣音，出现时间较晚，音调较低后，性质类似开瓣音，出现时间较晚，音调较低临床意义：心房粘液瘤临床意义：心房粘液瘤OS55心脏血管检查额外心音额外心音人工瓣置换术后异常音人工瓣置换术后异常音
28、见于金属瓣置换术后见于金属瓣置换术后人工二尖瓣关瓣或开瓣喀喇音人工二尖瓣关瓣或开瓣喀喇音l 关瓣喀喇音：心尖部，相当于关瓣喀喇音：心尖部，相当于S1S1处处l 开瓣喀喇音：胸骨左下缘，与二尖瓣开放拍击音同开瓣喀喇音：胸骨左下缘，与二尖瓣开放拍击音同 人工主动脉瓣关瓣或开瓣喀喇音人工主动脉瓣关瓣或开瓣喀喇音l 关瓣喀喇音：心底部，相当于关瓣喀喇音：心底部，相当于S2S2处处l 开瓣喀喇音：开瓣喀喇音：S1S1之后，心尖部、心底部之后，心尖部、心底部56心脏血管检查心脏杂音心脏杂音概念概念 心音以外在收缩期和或舒张期出现的一心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的种持续时间较长的异常声音
29、异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音 血液在心脏或血管内产生湍流，致室壁、血液在心脏或血管内产生湍流，致室壁、瓣膜或血管壁振动产生瓣膜或血管壁振动产生57心脏血管检查心脏杂音心脏杂音机制机制血液流速增快血液流速增快l 血流速度加快产生湍流血流速度加快产生湍流l 血流越快，杂音也越响亮血流越快，杂音也越响亮 剧烈运动剧烈运动 严重贫血严重贫血 发热甲亢发热甲亢58心脏血管检查心脏杂音心脏杂音机制机制瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄l 血流通过狭窄处产生湍流血流通过狭窄处产生湍流 二窄，主窄二窄，主窄 肺窄，主动脉缩窄肺窄，主动脉缩窄
30、肾动脉狭窄肾动脉狭窄l 瓣口相对狭窄瓣口相对狭窄59心脏血管检查心脏杂音心脏杂音机制机制瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全l 器质性关闭不全（瓣膜、乳头肌等）器质性关闭不全（瓣膜、乳头肌等）l 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩心病心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩心病60心脏血管检查心脏杂音心脏杂音机制机制心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道l VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）l PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）l ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）l 动静脉瘘动静脉瘘61心脏血管检查心脏杂音心脏杂音机制机制心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物l 赘生物赘生物l 腱索断裂
31、腱索断裂血管腔扩大血管腔扩大l 动脉瘤动脉瘤l 动脉夹层动脉夹层62心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点杂音最响的部位杂音最响的部位杂音发生的时间杂音发生的时间杂音的性质杂音的性质杂音的强度与形态杂音的强度与形态杂音传导方向杂音传导方向杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系63心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点最响的部位：最响的部位：往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位l 心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变l 主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变l 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变l 胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂
32、音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD64心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点 出现的时期出现的时期 首先识别首先识别S1S1与与S2S2，以分辨收缩期与舒张期，以分辨收缩期与舒张期 收缩期杂音：收缩期杂音：S1S1与与S2S2之间，多是功能性杂音之间，多是功能性杂音 舒张期杂音：舒张期杂音：S2S2与下一个与下一个S1S1之间，病理性之间，病理性 连续性杂音：双期，不为连续性杂音：双期，不为S2S2打断，病理性打断，病理性 双期杂音：双期，不连续双期杂音：双期，不连续 进一步分期：早期、中期、晚期，全期进一步分期：早期、中期、晚期，全期 MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩
33、期：全收缩期65心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点杂音的性质杂音的性质l 主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调l 音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙l 音色音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等66心脏血管检查67心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点杂音的强度杂音的强度 Levine 6Levine 6级分级法级分级法如强度为如强度为 2 2 级，则记为级，则记为 2/6 2/6 级杂音级杂音2
34、/6 2/6 级以下多为功能性杂音级以下多为功能性杂音3/6 3/6 级及以上的杂音多为器质性级及以上的杂音多为器质性68心脏血管检查69心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点杂音的形态杂音的形态 是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律类型：类型：递增型：递增型：MSMS 递减型：递减型：ARAR 递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASAS 连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失 一贯型：一贯型：MRMR70心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点 杂音的传导方向杂音的传导方向 沿血流方向传导沿血流方向传导 传导明显
35、：传导明显：二尖瓣关闭不全：左腋下二尖瓣关闭不全：左腋下/肩胛下角肩胛下角 主动脉瓣狭窄：胸骨上窝或颈部主动脉瓣狭窄：胸骨上窝或颈部 传导局限：传导局限：二尖瓣狭窄：心尖部二尖瓣狭窄：心尖部 室缺：胸骨左缘室缺：胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间判断是一个杂音还是两个杂音判断是一个杂音还是两个杂音71心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点与体位的关系与体位的关系左侧卧位：二尖瓣狭窄左侧卧位：二尖瓣狭窄前倾坐位：主动脉关闭不全前倾坐位：主动脉关闭不全迅速起立：迅速起立：MRMR、ARAR、TRTR减轻减轻 肥厚型心肌病杂音增强肥厚型心肌病杂音增强72心脏血管检查心脏杂音心脏杂音听诊要点听诊要点
36、与呼吸的关系与呼吸的关系深吸气：三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强深吸气：三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强深呼气：二尖瓣、主动脉瓣杂音增强深呼气：二尖瓣、主动脉瓣杂音增强ValsavaValsava动作：肥厚型心肌病杂音增强动作：肥厚型心肌病杂音增强与运动的关系与运动的关系使瓣膜狭窄的杂音增强使瓣膜狭窄的杂音增强73心脏血管检查心脏杂音心脏杂音收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣区二尖瓣区 器质性或器质性或相对性相对性二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全l器质性：器质性：特点：粗糙、吹风样、高调，全收缩期，特点：粗糙、吹风样、高调，全收缩期，3/63/6级级以上，腋下以上，腋下 临床意义：风湿性、退行性、二尖瓣脱垂临床意义：风湿
37、性、退行性、二尖瓣脱垂相对性：相对性：左室扩大左室扩大 临床意义：高心病、冠心病、扩心病临床意义：高心病、冠心病、扩心病功能性功能性 特点：柔和，吹风样，特点：柔和，吹风样，2/62/6级以下，局限级以下，局限 临床意义：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢临床意义：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢74心脏血管检查心脏杂音心脏杂音收缩期杂音收缩期杂音 主动脉瓣区主动脉瓣区 器质性或相对性器质性或相对性主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l 器质性器质性：喷射性，响亮而粗糙，递增递减型喷射性，响亮而粗糙，递增递减型 震颤，颈部传导，震颤，颈部传导，A2A2减弱，收缩早期喷射音减弱，收缩早期喷射音l 相对性：相对性：特点
38、：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和/粗糙粗糙 高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化主动脉扩张主动脉扩张75心脏血管检查心脏杂音心脏杂音收缩期杂音收缩期杂音 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄l 生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年 特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下l 相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压，引起肺动脉扩张肺血增多或肺动脉高压，引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄 特点：时限短，柔和，特点：时限短，柔和，P2P2亢进、亢进、临床意义：临床意义：房缺房缺、二尖瓣狭窄、二尖
39、瓣狭窄 器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄（先天性）（先天性）特点特点:P2:P2减弱、喷射性，响亮、粗糙、常有震颤减弱、喷射性，响亮、粗糙、常有震颤76心脏血管检查心脏杂音心脏杂音收缩期杂音收缩期杂音三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全l 相对性：相对性：右室扩大引起右室扩大引起 柔和、吹风样、全收缩期、柔和、吹风样、全收缩期、3/63/6级以下级以下l 器质性：器质性：极少见极少见胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损（VSDVSD）肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）77心脏血管检查器质性与功能性器质性与功能性SM的鉴别的鉴别鉴
40、别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广78心脏血管检查心脏杂音心脏杂音舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l 器质性：器质性：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，递增型，音调心尖区舒张中晚期隆隆
41、样杂音，递增型，音调低，局限，左卧呼末明显低，局限，左卧呼末明显 伴有伴有S1S1亢进、震颤、二尖瓣开瓣音、亢进、震颤、二尖瓣开瓣音、P2P2亢进与亢进与分裂分裂l 相对性：相对性：二尖瓣开放不良二尖瓣开放不良 重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，AustinAustinFlintFlint杂音杂音S1S1S2 OS79心脏血管检查心脏杂音心脏杂音舒张期杂音舒张期杂音主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全l 器质性器质性 舒张早期、叹气样、递减型，向胸骨下端左缘舒张早期、叹气样、递减型，向胸骨下端左缘及心尖传导及心尖传导 坐位前倾，主动脉瓣第二听诊区，坐位前倾，主动脉瓣
42、第二听诊区，A2A2减弱减弱l 相对性相对性 柔和，时限短，柔和，时限短，A2A2亢进亢进 见于高血压、主动脉或左室扩张见于高血压、主动脉或左室扩张80心脏血管检查心脏杂音心脏杂音舒张期杂音舒张期杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区l 相对性：相对性：肺动脉扩张，肺动脉瓣关闭不全肺动脉扩张，肺动脉瓣关闭不全 叹气样、柔和、递减性，传导胸左叹气样、柔和、递减性，传导胸左4 4 紧接紧接S2-P2S2-P2出现，出现，P2P2亢进亢进格斯杂音格斯杂音 见于二窄、肺心病，伴肺动脉高压见于二窄、肺心病，伴肺动脉高压l 器质性：器质性：极少极少三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄l极少见极少见l 胸骨左缘、肋间隆
43、隆样胸骨左缘、肋间隆隆样81心脏血管检查心脏杂音心脏杂音连续性杂音连续性杂音 连续性杂音连续性杂音l 特点：胸左肋，机器样，递增递减型，伴震颤，特点：胸左肋，机器样，递增递减型，伴震颤，左锁骨下、左颈部传导左锁骨下、左颈部传导l 临床意义：动脉导管未闭，动静脉瘘临床意义：动脉导管未闭，动静脉瘘 与与双期杂音双期杂音鉴别鉴别l 双期杂音：收缩期与舒张期之间有间歇，杂音性质不相同双期杂音：收缩期与舒张期之间有间歇，杂音性质不相同l 连续杂音：收缩期与舒张期之间无间歇，杂音性质一致连续杂音：收缩期与舒张期之间无间歇，杂音性质一致82心脏血管检查心包摩擦音心包摩擦音 机制：机制：心包脏、壁两层因炎症渗
44、出，表面变得粗心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，心脏舒缩过程中互相摩擦糙，心脏舒缩过程中互相摩擦 听诊特点：听诊特点：粗糙、高调，搔抓样、近耳感，胸骨粗糙、高调，搔抓样、近耳感，胸骨左缘左缘3 3、4 4肋间隙坐位前倾，与呼吸无关肋间隙坐位前倾，与呼吸无关 临床意义：临床意义：心包炎；心包炎；AMIAMI、SLESLE、尿毒症等、尿毒症等83心脏血管检查血管检查血管检查视诊视诊手背浅静脉充盈手背浅静脉充盈肝静脉回流征肝静脉回流征 方法及机制方法及机制 右心功能不全早期征象右心功能不全早期征象毛细血管搏动征毛细血管搏动征 方法方法 主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血等主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血
45、等84心脏血管检查血管检查血管检查触诊触诊动脉触诊动脉触诊85心脏血管检查血管检查血管检查触诊脉搏触诊脉搏水冲脉：水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、发热、见于主动脉瓣关闭不全、发热、甲亢、重度贫血甲亢、重度贫血交替脉：交替脉：节律正常，强弱交替节律正常，强弱交替 见于高血压、心梗、主动脉瓣见于高血压、心梗、主动脉瓣关闭不全关闭不全86心脏血管检查血管检查血管检查触诊脉搏触诊脉搏奇脉：奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失吸气时脉搏明显减弱或消失 是心包填塞的重要体征之一是心包填塞的重要体征之一重搏脉：重搏脉：正常脉波的降支后的重搏波，血管紧张度降低正常脉波的降
46、支后的重搏波，血管紧张度降低无脉：无脉：87心脏血管检查血管检查血管检查听诊听诊正常动脉音正常动脉音枪击音和杜氏双重杂音枪击音和杜氏双重杂音 肱动脉和股动脉，肱动脉和股动脉，“嗒、嗒嗒、嗒”枪击音枪击音 加压加压双期杂音双期杂音杜氏双重杂音杜氏双重杂音 ARAR、甲亢、高热、贫血、甲亢、高热、贫血其他血管杂音其他血管杂音 甲亢、主动脉瘤、动静脉瘘、主动脉狭窄甲亢、主动脉瘤、动静脉瘘、主动脉狭窄88心脏血管检查血管检查血管检查周围血管征周围血管征 脉压差增大脉压差增大点头征点头征颈动脉搏动明显颈动脉搏动明显毛细血管搏动征毛细血管搏动征水冲脉水冲脉枪击音和杜氏双重杂音枪击音和杜氏双重杂音 主动脉关
47、闭不全、发热、甲亢、贫血等主动脉关闭不全、发热、甲亢、贫血等89心脏血管检查常见循环系统病变体征常见循环系统病变体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心包积液心包积液心力衰竭心力衰竭90心脏血管检查常见循环系统病变体征常见循环系统病变体征91心脏血管检查 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期，左房血液舒张期，左房血液进入左室发生障碍进入左室发生障碍左房扩大左房扩大肺淤血肺淤血肺动脉高压、扩张肺动脉高压、扩张右室扩大右室扩大右心功能不全右心功能不全92心脏血管检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄视诊视诊l 二尖瓣面容，中心性发绀，心尖搏动向左移，二
48、尖瓣面容，中心性发绀，心尖搏动向左移，触诊触诊l 心尖搏动左移，心尖部舒张期震颤心尖搏动左移，心尖部舒张期震颤l 肝肿大，肝静脉回流征阳性肝肿大，肝静脉回流征阳性叩诊叩诊l 二尖瓣型心（梨型心）二尖瓣型心（梨型心）93心脏血管检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄听诊听诊l 心尖部心尖部S1亢进，肺动脉瓣区亢进，肺动脉瓣区P2亢进，可出现分裂亢进，可出现分裂l 二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音l 心尖部局限隆隆样舒张中晚期杂音心尖部局限隆隆样舒张中晚期杂音l 格斯杂音（肺动脉瓣舒张期杂音）格斯杂音（肺动脉瓣舒张期杂音）l 三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音l 双肺底啰音双肺底啰音94心脏血管检查二尖瓣关闭不全二尖瓣关
49、闭不全l 收缩期，部分血液经二收缩期，部分血液经二尖瓣口返流至左房尖瓣口返流至左房l 左室扩大左室扩大l 左房扩大左房扩大95心脏血管检查二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全视诊视诊l 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位触诊触诊l 心尖搏动左下移位，抬举样搏动心尖搏动左下移位，抬举样搏动l 重者可触及收缩期震颤重者可触及收缩期震颤叩诊叩诊l 心浊音界左下扩大心浊音界左下扩大96心脏血管检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l 收缩期，左室血液收缩期，左室血液进入主动脉受阻进入主动脉受阻l 左室扩大、肥厚左室扩大、肥厚l 心输出量减少心输出量减少l 收缩压降低收缩压降低l 脉压变小脉压变小98心脏血管检查主动脉
50、瓣狭窄主动脉瓣狭窄视诊视诊l 心尖搏动可向左下移位心尖搏动可向左下移位触诊触诊l 心尖搏动左下移位，抬举样搏动心尖搏动左下移位，抬举样搏动l 主动脉区可触及收缩期震颤主动脉区可触及收缩期震颤 叩诊叩诊l 心浊音界正常或左下扩大心浊音界正常或左下扩大99心脏血管检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄听诊听诊l 心尖部心尖部S1减弱，减弱，A2减弱，可有减弱，可有S2逆分裂逆分裂l 主动脉瓣区有高调、粗糙的递增递减型主动脉瓣区有高调、粗糙的递增递减型收缩期喷射样杂音，向颈部传导收缩期喷射样杂音，向颈部传导l 心尖部可有心尖部可有S4100心脏血管检查主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全l 舒张期，血流通过舒张期
