1、急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识n江都市人民医院n庄德荣1急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症(a c u t e p u l m o n a r y t h r o m-boembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一，公认三大致死性心血管疾病之一，主要是因为深静脉血栓形成主要是因为深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT）的高发病率。美国参议院）的高发病率。美国参议院已把每年已把每年3月作为月作为DVT的警示月。但鉴于临床实践中仍存在误诊、的警
2、示月。但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急规范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内部分献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规部分献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范我国
3、急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。前前 言言21.专用术语与定义肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboe
4、mbolism，PTE)是指来自静脉系统或右是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指即指PTE。肺梗死肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞大块肺栓塞(massive pu
5、lmonary embolism)是指肺栓塞是指肺栓塞2个肺叶或以上，或个肺叶或以上，或小于小于2个肺叶伴血压下降个肺叶伴血压下降(体循环收缩压体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过，或下降超过40 mm Hg/5分钟分钟)。次大块肺栓塞次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能是指肺栓塞导致右室功能减退。减退。31.专用术语与定义深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起是引起PTE的主要的主要血栓来源，血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺多发于下肢或者骨盆深静
6、脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，动脉及其分支，PTE常为常为DVT的合并症。的合并症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于由于PTE与与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回
7、流减慢、血流淤滞，从而发生滞，从而发生DVT和和(或或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火火车、汽车、马车等车、汽车、马车等)旅行也可以引起旅行也可以引起DVT和和(或或)PTE，所以广义的，所以广义的ECS又又称为旅行者血栓形成称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。42.流行病学普通人群中静脉血栓发病率是普通人群中静脉血栓发病率是13/1000，主要表现为下肢深静，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉
8、。下肢深静脉血栓首次发生后，除了脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20。最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过发生例数每年超过90万，万，其中约其中约29.64万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余
9、非致死性VTE包括包括37.64万例万例DVT和和23.71万例万例PTE；在致死性病例中，约；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。成为一种公认的常见心血管疾病。53.危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除向除factor V leiden等导致易栓
10、症外（见表等导致易栓症外（见表1），还发），还发现现ADRB2和和LPL基因多态性与基因多态性与VTE独立相关，非裔美国独立相关，非裔美国人人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率发病率为正常人群的为正常人群的23倍；肿瘤患者倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人发病率为非肿瘤人群的群的5倍等，提示获得性危险因素在倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起发病机制
11、中起重要作用（见表重要作用（见表2）。）。6表1 VTE相关的遗传性易栓倾向nfactor V leiden导致蛋白C活化抵抗n凝血酶原20210A基因突变n抗凝血酶III缺乏n蛋白C缺乏n蛋白S缺乏7表2 VTE常见获得性危险因素n高龄高龄n动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变n肥胖肥胖n真性红细胞增多症真性红细胞增多症n管状石膏固定患肢管状石膏固定患肢nVTE病史病史n近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风n急性感染急性感染n抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体综合症n长时间旅行长时间旅行n肿瘤肿瘤n妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药
12、或激素替代治疗n起搏器植入、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管84.病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。亡。94.1 血流动力学改变肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加
13、，肺动脉压升高。肺血肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少管床面积减少2530时肺动脉平均压轻度升高，肺血时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少管床面积减少3040时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少4050时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达40 m m Hg，右室充盈压升高，心指，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少数下降；肺血管床面积减少5070可出现持续性肺动可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少脉高压；肺血管床面积减少85可导致猝死。可导致猝死。104.
14、2 右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患
15、者预后较差。物升高，预示患者预后较差。114.3 心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺
16、血，心肌梗死，减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。心源性休克甚至死亡。124.4 呼吸功能肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。135.临床表现5.1 症状症状:80以上的肺栓塞患者没有任何症状而以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、缺乏特异性，主要取决于
17、栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。难、紫绀、昏厥、猝死等。145.1 症状 有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”，表现为：，表现为：n胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；痛；n咯血；咯血；n呼吸困难。呼吸困难。155.1 症状n合
18、并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。卒中及肺炎等疾病相鉴别。165.2 体征主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征:n呼吸频率增加呼吸频率增加(超过超过20次次/分分)n心率加快心率加快(超过超过90次次/分分)n血压下降及发绀。血压下降及发绀。n颈静
19、脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加n下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有其他呼吸系统体征有:n肺部听诊湿啰音及哮鸣音肺部听诊湿啰音及哮鸣音n胸腔积液阳性胸腔积液阳性n肺动脉瓣区可出现第肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。nAPTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静
20、脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。水肿等右心衰竭的体征。175.3 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定和指导治疗方案的制定(见表见表3)。其中大块肺栓塞。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。需要紧急处理的急症。18表3 急性肺栓塞综合征分类分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞收缩压收缩压90 mm Hg或组织灌注差或多器或组织灌
21、注差或多器官功能衰竭左或右官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入腔静脉滤器植入抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞血流动力学稳定但合血流动力学稳定但合并中重度右室功能并中重度右室功能不全或扩张不全或扩张抗凝治疗溶栓或抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入或腔静脉滤器植入（有争议）（有争议）轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞血流动力学稳定血流动力学稳定右室大小和功能正常右室大小和功能正常抗凝治疗抗凝治疗196 实验室检查6.1动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析是诊断动脉血气分析是诊断APTE的
22、筛选性指标。应以患者就诊时的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄年龄(岁岁)进行计算。进行计算。值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性
23、，据统计，约计，约20确诊为确诊为APTE的患者血气分析结果正常。的患者血气分析结果正常。206 实验室检查6.2 血浆血浆D-二聚体二聚体n血浆血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。n血浆血浆D-二聚体对二聚体对APTE诊断的敏感度达诊断的敏感度达92100，但其特异，但其特异度较低，仅为度较低，仅为4043，手术、外伤和急性心肌梗死时，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二二聚体也可增高。聚体也可增高。n血浆血浆
24、D-二聚体测定的主要价值在于能排除二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。n低度可疑的低度可疑的APTE患者首选用患者首选用ELISA法定量测定血浆法定量测定血浆D-二聚体，二聚体，若低于若低于500 g/L可排除可排除APTE；n高度可疑高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。动脉造影等手段进行评价。n另外，另外，D-二聚体也是帮助我们判断是否发生二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓复发，
25、以及溶栓疗效的生化标记物。疗效的生化标记物。216 实验室检查6.3 心电图心电图心电图对心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联前导联V1V4及肢体导联及肢体导联、aVF的的ST段压低和段压低和T波倒波倒置，部分病例可出现置，部分病例可出现SQT(即即导联导联S波加深，波加深，导导联出现联出现Q/q波及波及T波倒置波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。抬
26、高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。226 实验室检查6.4 超声心动图 超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接的直接征象和间接征象。征象和间接征象。n直接征象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性直接征象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。，可明确诊断。n间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右
27、心室和运动幅度下降，右心室和(或或)右心房扩大，三尖瓣反右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。等。236 实验室检查6.5 胸部胸部X线平片线平片 肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现线平片可出现n肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细；肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细；n肺动脉段突出或瘤样扩张；肺动脉段突出或瘤样扩张；n右下肺动脉干增宽或伴截断征；右下肺动脉干增宽或伴截断征；n右心室扩大征；右心室扩大征；n可出现肺野局部浸润阴影；可出现肺野局部浸润阴影；n尖端指向肺门的楔形阴
28、影；尖端指向肺门的楔形阴影；n盘状肺不张；盘状肺不张；n患侧膈肌抬高；患侧膈肌抬高；n少量胸腔积液；少量胸腔积液；n胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连。246 实验室检查6.6 CT肺动脉造影肺动脉造影 CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判 断肺动断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为：的直接征象为：n肺动脉内低密度充盈缺损，肺动脉内低密度充盈缺损，n部分或完全包围在不透光的血流之内部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征轨道征)，或者呈完全充盈
29、缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；远端血管不显影；间接征象包括间接征象包括n肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张n中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为的重要无创检查技术，敏感性为90，特异，特异 性为性为78100。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。表现。256 实验室检
30、查6.6 CT肺动脉造影肺动脉造影在临床应用中，在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除结果正常，即可排除PTE；对；对临床评分为高危的患者，临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。超声、肺通气灌注扫
31、描或肺动脉造影等检查明确诊断。266 实验室检查6.7 放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描n典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为诊断肺栓塞的敏感性为92，特异性为，特异性为87，且不受，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。塞中具有特殊意义。n但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局
32、部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。因此单凭此项检查可能造成误诊。n部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。素也使其临床应用受限。n此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。276 实验室检查6.8 磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)在单次屏气下在单次屏气下(20秒内秒内)完成完成MRPA扫描，可确扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内
33、保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。286 实验室检查6.9 肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”，其敏感性为，其敏感性为98，特异性为特异性为9598，nPTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流
34、阻断；伴或不伴轨道征的血流阻断；n间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。注，静脉回流延迟。在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。直观的印象从而更好指导治疗。296 实验室检查6.10 下肢深静脉检查下肢深静脉检查n肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，不同临床表现形式，90PTE患者栓子来源于下肢患者栓子来源于下肢D
35、VT，70PTE患者合并患者合并DVT。由于。由于PTE和和DVT关系关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑疑PTE患者应检测有无下肢患者应检测有无下肢DVT形成。形成。n除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像超声成像(compression venousultrasonography,CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成
36、，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为诊断近端血栓的敏感性为90，特异性为特异性为95。307 急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层者进行分层(见表见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点。，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。急性患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓的塞流程见图肺栓的塞流程见图1。31疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、
37、心电图病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4 分分临床判断评价临床判断评价4 分分D-Dimer正常正常高高排除肺栓塞CT 肺动脉造影肺动脉造影正常正常阳性阳性排除肺栓塞排除肺栓塞诊断肺栓塞诊断肺栓塞图1 急性肺栓塞的诊断流程32表4 临床诊断评价评分表n4分为高度可疑，4分为低度可疑分值分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3心率心率100次次/分分1.54周内制动外科手术或接受周内制动外科手术或接受1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1338 急性肺栓塞
38、治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据提供重要依据(见图见图2)。危险度分层主要根。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物清标记物(脑钠肽、脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进进行评价行评价.(表表5，表，表6)。34急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、肌钙蛋白、
39、脑钠肽、N 末端脑末端脑钠肽前体钠肽前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗除术抗凝治疗图图2 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略35表5 急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标危险分层指标临床表现临床表现休克休克低血压低血压(收缩压收缩压15)+溶栓或肺动脉溶栓或肺动脉血栓摘除术血栓摘除术-+中危中危(315)-+-住院治疗住院治疗-+低危低危(1)-早期出院或门早期出院或门诊治疗诊治疗378.1 一般治疗对高度疑诊或者确诊的对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患患者，应密切监测患者的
40、生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度定强度(保持国际标准化比值在保持国际标准化比值在2.0左右左右)方可，保方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。图、动脉血气分析。38 8.2呼吸循环支持治疗对有低氧血症的
41、患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。通气对循环系统的不良影响。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用
42、和正性肌力作用的药物，如多巴胺或具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后后(多巴胺多巴胺35 mg，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素1 mg)，持续静脉滴注维，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加持。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量重右心室扩张进而影响心排血量.398.3 抗凝治疗高度疑诊或确诊
43、高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝的患者应立即给予抗凝治疗。治疗。408.3 抗凝治疗8.3.1 普通肝素普通肝素首先给予负荷剂量首先给予负荷剂量20005000 IU或按或按80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每小时内需每4小时测定小时测定活化的部活化的部分凝血活酶时间分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素的剂量次，并根据该测定值调整肝素的剂量(表表7)，
44、每次调整剂量后每次调整剂量后3小时测定小时测定APTT，使，使APTT尽快达到并维持于正常值尽快达到并维持于正常值的的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第，故在使用普通肝素的第35日必须复查血日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第710日和日和14日复查。日复查。而普通肝素治疗而普通肝素治疗2周后较少出
45、现血小板减少症。若患者出现血小板计周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过数迅速或持续降低超过50，或血小板计数小于，或血小板计数小于100109/L，应立，应立即停用普通肝素，一般停用即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。日内血小板数量开始逐渐恢复。41APTT普通肝素调整剂量普通肝素调整剂量35秒秒(90秒秒(3倍正常对照值倍正常对照值)停药停药1小时，然后静脉滴注剂量小时，然后静脉滴注剂量减少减少3 IU/kg/h表7 根据APTT调整普通肝素剂量的方法428.3 抗凝治疗8.3.2 低分子量肝素低分子量肝素所有低分子量肝素均应按照体重给药（如所
46、有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，皮次，皮下注射，每日下注射，每日12次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率肌酐清除率180 mmHg，舒张压，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)出
47、血性疾病；出血性疾病；(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年龄年龄75岁。岁。529.3 临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型和重组组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。两种。9.3.1 尿激酶尿激酶19971999年国内有年国内有22家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞尿激急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是，其方案是UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注，共治疗静脉滴注，共治疗101例，总有效率例，总有效率为为
48、86.1，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。和简便易行。2008年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷4400 IU/kg，静脉注射，静脉注射10 min，随后以，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注持续静脉滴注1224 h；或者可考虑；或者可考虑2 h溶栓方案：溶栓方案：300万万IU持续静脉滴注持续静脉滴注2 h。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。静脉滴注。539.3 临床常用溶栓药物及用法9
49、.3.2 rt-PA2003年法国年法国Conte等人公布了等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，共入选治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，共入选21例血流动力学不稳定合并休克的大块肺栓塞患者，按例血流动力学不稳定合并休克的大块肺栓塞患者，按0.6 mg/kg给予给予rt-PA静脉注射静脉注射15分钟，结果住院期间患者死亡率仅为分钟，结果住院期间患者死亡率仅为23.8；而国际肺栓塞注册登记协作研究中类似；而国际肺栓塞注册登记协作研究中类似患者的死亡率高达患者的死亡率高达58.3。并且仅有。并且仅有5例发生轻微出血并发症。该研究证实例发生轻微出血并发症。该研究证实rt-PA
50、溶栓治溶栓治疗血流动力学不稳定的急性大块肺栓塞疗效显著并且耐受性较好。疗血流动力学不稳定的急性大块肺栓塞疗效显著并且耐受性较好。1992年意大利年意大利Dalla-Volta等人开展一项等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究33，入选，入选20例例肺血管床阻塞超过肺血管床阻塞超过30，发病时间，发病时间10天内的急性肺栓塞患者，天内的急性肺栓塞患者，rt-PA组患者给予静推组患者给予静推10 mg，90 mg静脉注射静脉注射2小时，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，小时，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比
