1、抗抗NMDA受体脑炎受体脑炎 Anti-NMDA-receptor encephalitis Anti-NMDA-receptor encephalitisHISTORYPATHOGENESISCLASSIFICATIONSYMPTOMS4123DIAGNOSISTREATMENTPROGNOSIS 567 抗抗N-N-甲基甲基-M-M-天冬氨酸受体天冬氨酸受体(N-methyl-D-(N-methyl-D-aspartate receptoraspartate receptor，NMDA)NMDA)脑炎是一种与抗脑炎是一种与抗NMDANMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，是一种边受体抗体相关
2、的自身免疫性疾病，是一种边缘叶脑炎，其发病机制尚不清楚。由病毒、免疫缘叶脑炎，其发病机制尚不清楚。由病毒、免疫等因素引起的常发生于海马回，扣带回与额叶眶等因素引起的常发生于海马回，扣带回与额叶眶面等边缘系统的炎症。临床表现为精神异常、痫面等边缘系统的炎症。临床表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。以及自主神经功能紊乱。Definition 边缘系统的解剖学边缘系统的解剖学History History 2002 199480907080 196919681960 Glaser 提出边缘叶脑炎的临床表现提出边缘
3、叶脑炎的临床表现 Corsellis 提出边缘叶脑炎的概念提出边缘叶脑炎的概念 Brierley 首次报道边缘系统受累的病例首次报道边缘系统受累的病例 DalmauDalmau等发现了抗海马和前额叶神等发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗经细胞膜的抗NMDANMDA受体受体抗体，并提出抗体，并提出了抗了抗NMDANMDA受体受体脑脑炎的诊断。炎的诊断。WHO成立边缘叶脑炎研究小组成立边缘叶脑炎研究小组 发现发现HSV有关有关 认为与免疫相关（抗体）认为与免疫相关（抗体）认为是一种副肿瘤疾病认为是一种副肿瘤疾病2007Pathogenesis病因与发病机制 抗抗NMDANMDA受体脑炎是一种与抗受
4、体脑炎是一种与抗NMDANMDA受体受体 抗体相关的自身免疫性疾病抗体相关的自身免疫性疾病，其发病，其发病机制迄今尚不清楚。机制迄今尚不清楚。Pathogenesis抗抗NMDA自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎Anti-NMDA-receptor encephalitis肿瘤标志物无明显异常，极少数患者可出现癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)和甲胎蛋白(AFP)水平升高。被谷氨酸过量释放而过量激活1、单纯疱疹病毒性脑炎：起病更急，常有发热、局灶性神经功能缺损以及进行性意识水平下降，头MRI显示颞叶病变范围更广并可有出血性改变。病初即可表现为明显的精神异常，包括焦虑、激惹、怪异行为、妄想
5、或偏执、幻视或幻听等，某些患者可出现短时记忆丧失。目前还没有特效的治疗。下丘脑（hypothalamus）临床表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。抗NMDA受体脑炎早期常不能与病毒性脑炎相鉴别，对大多数患者仍需抗病毒治疗。Pathogenesis病因与发病机制目前还没有特效的治疗。抗NMDA受体脑炎是一种与抗NMDA受体 抗体相关的自身免疫性疾病，其发病机制迄今尚不清楚。NMDA受体 抗 体7080对于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准，目前倾向认为，对于年轻女性患者，临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出
6、现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸胎瘤者，脑脊液和或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。多数患者发病3周内出现痫性发作(76)、意识水平降低(88)。被谷氨酸过量释放而过量激活海马海马 额叶额叶 离子型谷氨酸受体离子型谷氨酸受体分布于海马、前额皮质分布于海马、前额皮质被谷氨酸过量释放而过量激被谷氨酸过量释放而过量激活活与学习、记忆和精神行为密切相关与学习、记忆和精神行为密切相关 Symptoms 临床表现流行病学流行病学 抗抗NMDANMDA受体脑炎以年轻受体脑炎以年轻女性女性多见多见(约约9191)，可，可见于任何年龄段，见于任何年龄段，4-764-76岁，平均岁，平均2323岁。岁。患者中
7、约患者中约5959伴有肿瘤，其中大部分为成熟型伴有肿瘤，其中大部分为成熟型卵巢畸胎瘤，少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤。卵巢畸胎瘤，少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤。甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。神经系统疾病诊断标准前驱期前驱期 本病的临床表现具有一定特征性。多本病的临床表现具有一定特征性。多数患者有数患者有前驱症状前驱症状如发热、头痛、咳如发热、头痛、咳嗽、乏力等类似病毒感染症状。嗽、乏力等类似病毒感染症状。首发精神症状首发精神症状 病初即可表现为明显的病初即可表现为明显的精神异常精神异常，包括焦虑、，包括焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻视或幻听激惹、怪异行为、妄想
8、或偏执、幻视或幻听等，某些患者可出现短时记忆丧失。等，某些患者可出现短时记忆丧失。多数患者发病多数患者发病3 3周内出现周内出现痫性发作痫性发作(76(76)、意、意识水平降低识水平降低(88(88)。痫性发作可表现为任何。痫性发作可表现为任何类型，其中以全身强直阵挛发作最常见，其类型，其中以全身强直阵挛发作最常见，其次为复杂部分性发作。次为复杂部分性发作。分离性无反应期分离性无反应期 进展至类似紧张型精神分裂阶段，进展至类似紧张型精神分裂阶段，激惹与激惹与无动无动症状交替出现，对刺激反应减弱或反症状交替出现，对刺激反应减弱或反常，言语减少，一些患者表现为喃喃自语，常，言语减少，一些患者表现为
9、喃喃自语，或有模仿语言。或有模仿语言。在此阶段，多数患者可出现在此阶段，多数患者可出现中枢性通气不中枢性通气不足足、运动障碍运动障碍以及以及自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱。运动障碍运动障碍 运动障碍运动障碍最常见者为最常见者为口面不自主运动口面不自主运动，患，患者可能做怪相；者可能做怪相；强制性的下颌张开闭合强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、舌可导致口唇、舌或牙齿自伤或牙齿自伤)，还可出现，还可出现肌张力障碍肌张力障碍如手如手足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁节律性收缩等；节律性收缩等；自主神经功能障碍自主神经功能障碍 自主神经功能紊乱包括自主神经功能紊
10、乱包括心律失常心律失常、各种心、各种心动过速或心动过缓、瞳孔散大；动过速或心动过缓、瞳孔散大；呼吸呼吸急促、急促、出汗出汗、血压血压升高或降低等。升高或降低等。恢复期恢复期 经历上述阶段后大多数患者逐渐康复经历上述阶段后大多数患者逐渐康复(75(75)，少数遗留严重残疾或死亡。少数遗留严重残疾或死亡。自主神经功能先恢复，精神症状后恢复。自主神经功能先恢复，精神症状后恢复。Diagnosis诊断诊断诊断 对于抗对于抗NMDANMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标受体脑炎目前尚无统一诊断标准，目前倾向认为，对于准，目前倾向认为，对于年轻女性年轻女性患者，患者，临床出现不明原因的临床出现不明原因的精神症
11、状精神症状伴痫性发作、伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸胎瘤者，脑脊液和或血清胎瘤者，脑脊液和或血清抗抗NMDANMDA受体抗受体抗体阳性体阳性即可诊断。即可诊断。CTCT。影像学表现影像学表现血清学血清学 血清学血清学检查一般检查一般无特异无特异性发现，极少数病性发现，极少数病例可有肌酸激酶水平增高。例可有肌酸激酶水平增高。肿瘤标志物肿瘤标志物无明显异常，极少数患者可出无明显异常，极少数患者可出现癌胚抗原现癌胚抗原(CEA)(CEA)、癌抗原、癌抗原125(CA125)1
12、25(CA125)和甲和甲胎蛋白胎蛋白(AFP)(AFP)水平升高。水平升高。对于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准，目前倾向认为，对于年轻女性患者，临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸胎瘤者，脑脊液和或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。临床表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。额叶（prefrontal area）1、单纯疱疹病毒性脑炎：起病更急，常有发热、局灶性神经功能缺损以及进行性意识水平下降，头MRI显示颞叶病变范围更广并可有出血性改变。在此阶段，多数患者可出现中
13、枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。Pathogenesis病因与发病机制遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约85存在额叶功能失调的表现，包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控；临床表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。肿瘤标志物无明显异常，极少数患者可出现癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)和甲胎蛋白(AFP)水平升高。Dalmau等发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDA受体抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断。多数患者发病3周内出现痫性发作(76)、意识水平降低(88)。抗NMDA受体脑炎 Anti-NMDA-rece
14、ptor encephalitis认为是一种副肿瘤疾病运动障碍最常见者为口面不自主运动，患者可能做怪相；Symptoms 临床表现 脑脊液脑脊液常规生化检测可出现常规生化检测可出现非特异性炎性非特异性炎性改变，多为改变，多为淋巴细胞增多，部分患者蛋白水平增高，糖及氯化物淋巴细胞增多，部分患者蛋白水平增高，糖及氯化物含量多正常。偶可见寡克隆区带阳性者。含量多正常。偶可见寡克隆区带阳性者。血清和脑脊液抗血清和脑脊液抗NMDANMDA受体抗体检测受体抗体检测为该病的特异为该病的特异性检查项目。伴肿瘤者其抗体滴度较尤肿瘤者高；性检查项目。伴肿瘤者其抗体滴度较尤肿瘤者高；症状严重程度与抗体滴度相关，以死
15、亡患者为最高。症状严重程度与抗体滴度相关，以死亡患者为最高。一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降低，而症状未改善者将持续增高。低，而症状未改善者将持续增高。CSF脑脊液（+）NMDA受体受体 抗抗 体体 血（+）Treatment治疗鉴别诊断鉴别诊断 1 1、单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎：起病更急，常有发热、：起病更急，常有发热、局灶性神经功能缺损以及进行性意识水平下降，局灶性神经功能缺损以及进行性意识水平下降，头头MRIMRI显示颞叶病变范围更广并可有出血性改变。显示颞叶病变范围更广并可有出血性改变。脑脊液中可发现病毒感染相关证
16、据。脑脊液中可发现病毒感染相关证据。2 2、桥本氏脑病桥本氏脑病：一种对糖皮质激素治疗反应敏感：一种对糖皮质激素治疗反应敏感的脑病。典型临床症状包括嗜睡、意识模糊、昏的脑病。典型临床症状包括嗜睡、意识模糊、昏迷、震颤和肌阵挛等弥漫性皮质功能障碍表现，迷、震颤和肌阵挛等弥漫性皮质功能障碍表现，患者血清和脑脊液中存在高滴度的抗甲状腺抗体，患者血清和脑脊液中存在高滴度的抗甲状腺抗体，可以明确诊断。可以明确诊断。肿瘤切除。肿瘤切除。免疫治疗免疫治疗包括使用肾上腺皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换后症状可能得到改善。对未检测到肿瘤或其他免疫治疗效果欠佳的患者可考虑使用利妥昔单抗利妥昔单抗治疗。Tre
17、atment 抗抗NMDANMDA受体脑炎早期常不能与病毒性脑受体脑炎早期常不能与病毒性脑炎相鉴别，对大多数患者仍需炎相鉴别，对大多数患者仍需抗病毒抗病毒治治疗。疗。Prognosis预后 大多数患者大多数患者(约约7575)完全康复或仅遗留轻微残障，完全康复或仅遗留轻微残障，少数可出现严重残障，甚至死亡。少数可出现严重残障，甚至死亡。伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初4 4个月内切除个月内切除肿瘤者预后较好。肿瘤者预后较好。遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约8585存存在在额叶功能失调额叶功能失调的表现，包括注意力涣散、计划的表现，包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控；约性降低、冲动和行为失控；约2727有明显的有明显的睡眠睡眠障碍障碍，如睡眠过度和睡眠颠倒。，如睡眠过度和睡眠颠倒。约约1515的抗的抗NMDANMDA受体脑炎患者可能发生受体脑炎患者可能发生1-31-3次脑炎次脑炎复发复发。PrognosisThank You!
