1、术后低氧血症术后低氧血症前言前言l麻醉期间低血压麻醉期间低血压 天天发生！天天发生！l术后低氧血症术后低氧血症 时常来扰！时常来扰！l面对低血压与低氧血症态度面对低血压与低氧血症态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？是否有章可循？是否能做到得心应手？是否有章可循？是否能做到得心应手？这些最常见的问题你都能摆平吗？这些最常见的问题你都能摆平吗？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？病例病例1n赵某某，男，赵某某，男，81岁，岁，ASA 级，术前无器质性疾级，术前无器质性疾病史病史n在在全麻下行腹腔镜胃癌根治手术全麻下行腹腔镜胃癌根治手
2、术n相关检查：基本正常相关检查：基本正常心脏彩超：老年改变，心脏彩超：老年改变，EF67%低蛋白低蛋白ECG:ST-T波改变波改变n常规依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管，常规依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷麻醉维持丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷麻醉维持n麻醉诱导后一过性血压下降，经麻醉诱导后一过性血压下降，经6mg麻黄素麻黄素给予给予后血压恢复正常。后血压恢复正常。n入室入室SpO295，全麻过程中气道压，全麻过程中气道压1426cmH2O，PetCO23245mmHg，SpO295 n手术手术6h，腔镜气腹约，腔镜气腹约4小时后改开腹小时后改开腹n拔管后吸氧下拔管
3、后吸氧下SpO292n病人意识清楚，病人意识清楚，脱氧脱氧SpO278-81，给予面罩吸，给予面罩吸氧氧SpO291-93n急查血气急查血气PaCO238mmHg，PO251mmHg该病人发生了什么？怎么办？该病人发生了什么？怎么办？病例病例2n李某某，女，李某某，女，85岁，岁，37kg，ASA级级n因因股骨粗隆骨折而行半髋置换术股骨粗隆骨折而行半髋置换术n术前患者老年性改变，并无明显器质性疾病史，术前患者老年性改变，并无明显器质性疾病史，自诉发病前可缓慢上三楼或登小山自诉发病前可缓慢上三楼或登小山n麻醉选择麻醉选择CSEA，注入，注入0.5%Rop1.5ml；麻醉平面；麻醉平面T11以下以
4、下n手术顺利进行，行手术顺利进行，行骨水泥型半髋置换骨水泥型半髋置换时有一过性时有一过性血压下降，经血压下降，经5mg麻黄素治疗、加快输液后好转麻黄素治疗、加快输液后好转n术中持续面罩吸氧，术中持续面罩吸氧，SpO292。手术。手术1.5h，手，手术出血术出血300ml，输液，输液1200ml，尿量，尿量150mln手术结束后送复苏室。恢复室内无呼吸困难与费手术结束后送复苏室。恢复室内无呼吸困难与费力，力，面罩吸氧下面罩吸氧下SpO28694，脱氧后降到，脱氧后降到SpO27582 该病人发生了什么？怎么办？该病人发生了什么？怎么办？低氧血症低氧血症吸入氧吸入氧浓度过浓度过低低肺泡通肺泡通气不
5、足气不足弥散功弥散功能障碍能障碍患者因素和医源性因素在内的患者因素和医源性因素在内的多种因素共同作用的结果，是多种因素共同作用的结果，是术后早期常见的并发症之一术后早期常见的并发症之一肺泡通肺泡通气血流气血流 比失调比失调解剖分解剖分流量增流量增加加低氧血症低氧血症的临床分度低氧血症的临床分度n何谓低氧血症？何谓低氧血症？n临床上凡是临床上凡是PaOPaO2 280mmHg80mmHg即为低氧，即为低氧，60mmHg8080，多不出现发绀，多不出现发绀中度：中度：PaOPaO2 2为为30-5030-50，SaOSaO2 260806080，当游离血红蛋白大，当游离血红蛋白大于于50g/l50
6、g/l时可出现发绀时可出现发绀重度：重度：PaOPaO2 230mmHg30mmHg，SaOSaO2 26060，出现明显的发绀。，出现明显的发绀。这是正常人能耐受的最低这是正常人能耐受的最低PaOPaO2 2，如不及时处理，短时间如不及时处理，短时间内即可造成患者死亡内即可造成患者死亡术后低氧血症的常见因素术后低氧血症的常见因素n患者因素患者因素n手术因素手术因素n麻醉因素麻醉因素患者因素患者因素n年龄年龄 随年龄增加，呼吸系统的退行性病变随年龄增加，呼吸系统的退行性病变和合并症增多，手术麻醉的耐受性下降。高和合并症增多，手术麻醉的耐受性下降。高龄与术后低氧血症的发生明显相关龄与术后低氧血症
7、的发生明显相关n肥胖肥胖上呼吸道解剖异常；上呼吸道解剖异常；FRC下降，通气下降，通气代偿功能明显减退，限制性通气功能障碍代偿功能明显减退，限制性通气功能障碍n吸烟吸烟吸烟可致小气道慢性炎症和肺功能损吸烟可致小气道慢性炎症和肺功能损伤伤nOSA上呼吸道解剖和功能异常，易出现舌上呼吸道解剖和功能异常，易出现舌后坠，致严重的气道梗阻，且多数患者术前后坠，致严重的气道梗阻，且多数患者术前易漏诊易漏诊患者因素患者因素n呼吸功能障碍呼吸功能障碍 哮喘和哮喘和COPD患者的肺功能术前患者的肺功能术前即已可能存在减退，代偿能力下降。术前患者即已可能存在减退，代偿能力下降。术前患者FEV1/FVC与术后低氧血
8、症的发生率呈显著负相与术后低氧血症的发生率呈显著负相关关n心功能障碍心功能障碍 慢性器质性心脏病可致肺淤血、肺慢性器质性心脏病可致肺淤血、肺动脉高压和肺通气血流比失调，术后易致低氧血动脉高压和肺通气血流比失调，术后易致低氧血症症术中因素术中因素n麻醉方法麻醉方法 全麻较局麻和神经阻滞的发生率明显全麻较局麻和神经阻滞的发生率明显增加，且低氧血症的发生率和持续时间与麻醉时增加，且低氧血症的发生率和持续时间与麻醉时间呈正相关间呈正相关n麻醉和肌松药残留麻醉和肌松药残留 以肺泡通气不足为特点。吸以肺泡通气不足为特点。吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药均呈剂量依赖性地入麻醉药和大部分静脉麻醉药均呈剂量依赖性地
9、抑制低氧通气反射和抑制低氧通气反射和COCO2 2通气反射；阿片类药物通气反射；阿片类药物的呼吸抑制主要表现为深慢呼吸。在无肌松监测的呼吸抑制主要表现为深慢呼吸。在无肌松监测的情况下，肌松残余的比例临床常被低估，宜引的情况下，肌松残余的比例临床常被低估，宜引起重视起重视肌松药残留阻滞作用的危害肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足呼吸动力不足 发生率发生率 低 氧 血 症低 氧 血 症高 碳 酸 血 症高 碳 酸 血 症咳嗽无力咳嗽无力气道分泌物无法排出气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险术后肺部并发症风险 颈动脉体化学
10、感受器颈动脉体化学感受器对低氧对低氧敏感性降低敏感性降低减弱机体对缺氧性减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险增加返流误吸风险 有效通气量下降有效通气量下降术中因素术中因素n肺内分流增加肺内分流增加 如肺不张、肺栓塞如肺不张、肺栓塞n心功能障碍心功能障碍 如充血性心力衰竭、严重低血压如充血性心力衰竭、严重低血压n反流误吸反流误吸 造成肺的化学性损伤和机械性梗阻造成肺的化学性损伤和机械性梗阻n肺损伤肺损伤 如肺水肿、气胸、肺部感染、急性肺损如肺水肿、气胸、肺部感染、急性肺损伤、伤、ARDS等等n输血相关性肺损伤输血相关性肺损伤 一般出
11、现在血液品输注后一般出现在血液品输注后12h内，可延迟至输血后内，可延迟至输血后6h发生发生术后因素术后因素n伤口疼痛伤口疼痛 尤其是胸腹部手术后的手术切口疼痛是尤其是胸腹部手术后的手术切口疼痛是诱发术后低氧血症的主要原因，主要表现为限制性诱发术后低氧血症的主要原因，主要表现为限制性通气功能障碍通气功能障碍n伤口包扎伤口包扎 胸腹部手术后包扎过紧可致限制性通气胸腹部手术后包扎过紧可致限制性通气功能障碍功能障碍n术后镇痛术后镇痛 以过量或相对过量用阿片类药物相关以过量或相对过量用阿片类药物相关n气道梗阻气道梗阻 如分泌物过多、痰液粘稠、支气管痉挛如分泌物过多、痰液粘稠、支气管痉挛等等n氧耗量增加
12、氧耗量增加 如寒战、疼痛等如寒战、疼痛等低氧血症的危害低氧血症的危害治疗措施治疗措施n病因治疗病因治疗 有明确病因的应积极针对病因治有明确病因的应积极针对病因治疗疗n氧疗氧疗 适当而及时的氧疗仍是治疗术后低氧适当而及时的氧疗仍是治疗术后低氧血症最直接而有效的措施血症最直接而有效的措施n呼吸锻炼呼吸锻炼 鼓励患者呼吸锻炼和尽早活动是鼓励患者呼吸锻炼和尽早活动是预防肺不张、肺部感染和改善通气最有效预防肺不张、肺部感染和改善通气最有效的方法之一的方法之一n其他其他 维持血流动力学稳定、积极代谢支持、维持血流动力学稳定、积极代谢支持、防止反流误吸、预防和控制感染等防止反流误吸、预防和控制感染等病例病例
13、1n老年患者腹腔镜手术时间过长，肌松药残余作用，老年患者腹腔镜手术时间过长，肌松药残余作用，术后伤口疼痛等术后伤口疼痛等面罩吸氧，提高吸入氧浓度面罩吸氧，提高吸入氧浓度鼓励患者深慢呼吸锻炼鼓励患者深慢呼吸锻炼适当镇痛适当镇痛病例病例2n排除心肺因素导致排除心肺因素导致n考虑考虑骨水泥入血骨水泥入血后起肺血管扩张，从而导致间质后起肺血管扩张，从而导致间质水肿，出现肺气体交换功能下降，表现低氧血症水肿，出现肺气体交换功能下降，表现低氧血症甲强龙甲强龙控制输液控制输液速尿速尿 头高位吸氧增加功能残气量和氧储备头高位吸氧增加功能残气量和氧储备 恢复室治疗措施l分清原因并做出相应诊断l肌松药拮抗麻醉平面过高？l保证呼吸道通畅l严密监测下面罩吸氧（注意浓度、流量）l鼓励患者深呼吸、咳痰l采用半卧位或坐位l有效镇痛l必要时辅助呼吸，重新插管感谢聆听！
