1、椎管内麻醉并发症云南省第一人民医院麻醉科椎管内麻醉并发症云南省第一人民医院麻醉科椎管内麻醉并发症的病因如何分类？椎管内麻醉并发症的病因中华医学会麻醉学分会2012年中华医学会麻醉学分会2 0 1 2 年1.椎管内阻滞相关并发症1)低血压和心动过缓2)呼吸抑制3)全脊髓麻醉4)异常广泛脊神经阻滞5)恶心呕吐6)尿潴留 1.椎管内阻滞相关并发症3)全脊髓麻醉4)异常广泛脊神经阻2.药物毒性相关并发症1)全身毒性反应2)马尾综合症3)短暂神经症(TNS)2.药物毒性相关并发症3)短暂神经症(T N S)3.穿刺与置管相关并发症1)椎管内血肿2)感染3)硬脊膜穿破后头痛4)神经机械性损伤5)脊髓缺血性
2、损伤和脊髓前动脉综合征 6)导管折断或打结7)背痛 3.穿刺与置管相关并发症 6)导管折断或打结什么是马尾综合征？什么是马尾综合征？马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱病因1.局麻药鞘内直接神经毒性2.压迫性损伤：硬膜外血肿或脓肿3.操作因素损伤马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的危险因素主要因素 影响因素 备注蛛网膜下腔 给药剂量 最重要的因素神经周围的局麻药浓度局麻药浓度影响局麻药 重比重(高渗葡萄糖)，更接在蛛网膜下 近尾端的间隙，注药速度缓腔分布的因 慢，致
3、局麻药分布受限增加素其在尾端积聚，加重对神经的毒性作用局麻药种类血管收缩剂局麻药直接的神经毒性肾上腺素本身无脊髓损伤作用，加肾上腺素可加重鞘内应用局麻药引起的神经损伤危险因素主要因素 影响因素 备注蛛网膜下腔 给药剂量 最重要预防局麻药的神经毒性目前尚无有效治疗方法，预防尤为重要：1.连续腰麻导管置入蛛网膜下腔的深度不宜4cm,以免置管向尾过深2.采用能满足手术要求的最小局麻药剂量，严格执行局麻药最高限量3.选用最低有效局麻药浓度4.注入蛛网膜下腔葡萄糖的终浓度(1.25-8%)不得8%预防 局麻药的神经毒性目前尚无有效治疗方法，预防尤为重要：治疗1.早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经.后期
4、高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼.局麻药神经毒性引起马尾综合征23者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需支持疗法以免继发感染等其他并发症治疗1.早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经2 3 者，肠道尤其什么是短暂性神经综合征Transient neurologicsyndrom TNS)？(什么是短暂性神经综合征(表现 表现：症状发生于腰麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除大多数为单侧或双侧臀部疼痛，50-00%并存背痛，少部分为放射至大腿前部或后部感觉迟钝诊断：体格检查和影像学检查无神经学阳性改变发生率：利多卡因4-33%，布比卡因极少。截石位30-36%，仰卧位4-8%1表现 表现：症
5、状发生于腰麻作用消失后2 4 小时内，在6 小时到4病因与危险因素目前病因不清楚危险因素1.局麻药特殊神经毒性：利多卡因发生率高2.体位影响：截石位仰卧位3.手术种类：膝关节镜手术4.穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等病因与危险因素 目前病因不清楚生率高 2.体位影响：截石位预防与治疗预防：尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药1.出现背痛和腰腿痛，首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等，再开始TNS治疗2.最有效的药物为非甾体抗炎药3.对症治疗：热敷、下肢抬高4.伴随有肌肉痉挛使用环苯扎林5.对非甾体抗炎药治疗无效加用阿片类药物预防与治疗 预防：尽可能采
6、用最低有效浓度和剂量的局麻药 内血椎管内血肿如何处理？椎管内血肿如何处理？椎管内血肿椎管内血肿是罕见但后果严重的并发症 表现：在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生诊断主要靠临床症状、体征及影像学检查椎管内血肿 表现：在1 2 小时内出现严重背痛，短时间后出现肌椎管内血肿形成因素 1.椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤2.椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗后，后者最危险危险因素 1.患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常2.麻醉因素
7、：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除.治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗3椎管内血肿形成因素 1.椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损2.椎管内血肿12.穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺.对有凝血 1)对凝血功能异常者评估，权衡施障碍及接受 行椎管内阻滞的利益和风险做出个抗凝治疗者 体化选择。血小板8010/L椎管尽量避免椎 内血肿风险明显增大管内阻滞92)围手术期应用不同抗凝药物治疗者，参考美国专家共识)神经功能监测的时间间隔，行溶栓治疗者每2小时1次.产科凝血异常和血小板减少症常见，麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿风
8、险较大33椎管内血肿1.穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺障碍及接受 椎管内血肿临床上预防性使用抗凝药物冠状动脉疾病/心肌梗塞/经皮冠状动脉血管成形术+置入抗阻塞器急性冠状动脉综合症/颈动脉粥样硬化/脑梗史人工瓣膜、血管置换术后长期房颤史骨科手术后/高凝倾向/血栓史椎管内血肿 临床上预防性使用抗凝药物脉血管成形术+置入抗阻塞椎管内血肿抗血小板药NSAIDS/阿斯匹林氯吡格雷(波力维)噻氯匹定(抵克力得)抗凝血药肝素/低分子肝素华法令/双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶/尿激酶椎管内血肿 抗血小板药N S A I D S/阿斯匹林椎管内血肿面对使用抗凝药的病人的思考继续使用抗凝药-手术中伤口出血增加增
9、加椎管内血肿的机会停用抗凝药-血栓形成机会增加由动静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞如何权衡，如何选择？椎管内血肿 面对使用抗凝药的病人的思考增加 增加椎管内血肿的椎管内血肿中华医学会麻醉学分会2012年椎管内阻滞并发症防治快捷指南一般认为血小板80109/L椎管内血肿风险明显增大美国局麻学会(ASRA)2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南血小板5万/mm3不可实施椎管内麻醉椎管内血肿 中华医学会麻醉学分会2 0 1 2 年人实施椎管内麻醉操椎管内血肿11.普通肝素)静脉用肝素2.低分子肝素1)与抗血小板药、停药4小时方可穿刺、置管、拔管 口服抗凝药增加风穿刺、置管、拔管后1小
10、时可应用 险与抗凝、溶栓联合增加风险2)单次腰麻安全3)预防量12小时后、2)皮下肝素10000单位/天无禁忌(衰弱者除 治疗量24小时后可穿刺10000单位/天，同静脉肝素，4)术前2小时则避免外)应用5天以上者必须行血小板测 椎管内阻滞定，正常后方能应用椎管内阻滞 5)穿刺24小时后，且在拔管2小时后方可在术后应用椎管内血肿1.普通肝素2.低分子肝素停药4 小时方可穿刺、置管椎管内血肿312.口服抗凝药)穿刺前停用，PT值恢复正常 单独使用阿斯匹林、)术前华法林36小时，每天 非甾体抗炎药不增加4.抗血小板药物监测PT和INR，停药后3-5天才 风险，如与其他抗凝能恢复正常 药联合则增加风
11、险)口服华法林不36小时，不影响凝血状态)INR1.5方可拔管(国际标准化比值)34椎管内血肿3.口服抗凝药4.抗血小板药物监测P T 和I N R，停椎管内血肿512.溶栓药和纤维蛋白溶解药)避免实施椎管内阻滞)用药10天内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10天内禁忌用药3145)已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估次)以最小范围阻滞以利于神经功能评估)纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管椎管内血肿5.溶栓药和纤维蛋白溶解药禁忌用药3)已施行椎管内椎管内血肿施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定为14天、氯吡格雷为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非班为8小
12、时中草药，如大蒜、银杏、人参，不增加椎管内阻滞血肿发生风险但这些药与其他抗凝血药物联合应用，口服抗凝剂或肝素，会增加出血的风险椎管内血肿 施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定为1诊断与治疗1.椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫8小时则预后不佳2.新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁.尽可能快速地进行影像学检查，最3好为核磁共振成像(MRI)，同时尽可能快速请会诊决定是否需要行急诊椎板切除减压术诊断与治疗1.椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理硬膜刺破后如何处理？硬膜刺破后如何处理？发生率与发生机理 腰麻近年来逐渐下降
13、，非产科1%或以下，产科1.7%硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科0.5%，产科1.5%硬膜外麻醉穿破硬膜后，52%出现头痛脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张发生率与发生机理 腰麻近年来逐渐下降，非产科1%或以下，产科临床表现症状延迟出现最早1天最晚7天发生一般为12-48小时很少5天70%在7天后缓解90%在6个月内缓解或恢复临床表现 症状延迟出现7 0%在7 天后缓解临床表现 头痛特点:坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛其它症状：前庭症状(恶心、呕吐、头晕)、耳蜗症状(觉
14、丧失、听觉敏感、耳鸣)、视觉症状(畏光、闪光暗点、复视、调节困难)、骨骼肌症状(颈部强直、肩痛)临床表现 头痛特点:坐起或站立1 5 分钟内头痛加重，平卧后1危险因素患者 年龄最重要，年轻人发病率高因素其它因素：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大操作 最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低因素其它因素：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高危险因素患者 年龄最重要，年轻人发病率高因素其它因素：女性、预防12.24G-27G非切割型穿刺针是理想选择.用切割型穿刺
15、针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针.阻力实验中使用不可压缩介质(盐水)较使用空气发生率低.意外穿破硬膜后，留置导管24小时降低头痛发生率.延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率345预防1.2 4 G-2 7 G 非切割型穿刺针是理想选择髓长轴平行方向治疗自行 许多硬膜穿破后头痛，轻度到中度，未经处理自行缓解缓解药物 有作用，中度到重度等待自行缓解者用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺250mg，每天3次，连续3天治疗硬膜 1.最有效，适用于严重症状不缓解者。有效率9 0%，无效可重复1次。2.方法：在硬膜穿破的节外腔充填段或下一个节段注入无菌自
16、体血10-20ml。3.一般于硬膜穿破后36-48小时应用，应用要慎重，不建议预防性应用。4.注射时如发生后背疼痛应停止注射。5.充填法应用后应防治继发感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病治疗自行 许多硬膜穿破后头痛，轻度到中度，未经处理自行缓解缓什么是神经机械性损伤？什么是神经机械性损伤？发生率与病因发生率:腰麻3.5-8.3/万，硬膜外.4-3.6/万。直接机械损伤十分罕见0病因1.直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤2.间接机械损伤：硬膜内占位损伤阿片类药物长期持续鞘内灌注引起鞘(内肉芽肿)和硬膜外占位性损伤(血肿、脓肿、脂肪过多症、肿瘤
17、、椎管狭窄)发生率与病因 发生率:腰麻3.5-8.3/万，硬膜外0 病因诊断与治疗 1.穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤可能2.出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，立即怀疑是否有神经损伤的发生3.进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，符合硬膜外血肿或脓肿的表现，尽快行影像学检查明确诊断诊断与治疗 1.穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神危险因素 1.单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖者，需特别注意2.接受长期鞘内阿片药物治疗者有发生鞘内肉芽肿的风险3.伴有后背痛的癌症者中90%有脊椎转移4.全身麻醉或深度镇静下穿刺危险因素 1
18、.单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，预防1.凝血异常者避免应用椎管内麻醉2.严格无菌操作、仔细确定椎间隙水平、穿刺针和导管置入时细心操作3.保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静掩盖4.已知合并硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变者避免应用椎管内麻醉5.穿刺时如伴有明显疼痛，应立即撤回穿刺针预防 1.凝血异常者避免应用椎管内麻醉平、穿刺针和导管置入时治疗血管性损伤目前无有效治疗方法神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复治疗 血管性损伤目前无有效治疗方法损伤应立即请神经外科会诊永久性与暂
19、时性神经损伤如何处理？永久性与暂时性神经损伤231个月以上 1年内恢复 1年后仍不3者定为暂 恢复者定时性损伤 为永久性损伤不恢复者定为严重并发症2 3 1 个月以上 1 年内恢复 1 年后仍不3 者定为暂 恢复者定不产科相关的产后神经损伤并发症产科相关的产后神经损伤1.腰骶干损伤骶翼处胎儿头部压迫腰骶干引起表现：踝部背屈和外翻无力(垂足)，小腿外侧和足背感觉减弱危险因素：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后 1.腰骶干损伤小腿外侧和足背感觉减弱产钳胎头旋转后2.腓总神经麻痹截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫引起表现：类似于腰骶干损伤，但感觉
20、减弱的区域仅限于足背 2.腓总神经麻痹佳，腓总神经受腓骨头压迫引起3.感觉异常性股痛最常见的产科相关神经损伤位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致表现：大腿前侧方的上部感觉减弱危险因素：截石位或McRobert手法时髋关节曲屈时间过长 3.感觉异常性股痛受压所致 表现：大腿前侧方的上部感觉减弱4.股神经麻痹股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压表现：股四头肌无力，上楼梯时症状为明显，常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区 4.股神经麻痹拉引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋觉丧失区5.闭孔神经麻痹最少见的产科相关神经损伤，由于在闭孔内神经受压引起表现：大
21、腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力 5.闭孔神经麻痹闭孔内神经受压引起以上产科相关的神经麻痹数周到数月后神经功能均可恢复为控制严重的子宫出血而进行的血管结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供导致永久性的神经损伤 以上产科相关的神经麻痹结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血椎管内麻醉必须注意的问题椎管内麻醉必须注意的问蛛网膜下腔神经阻滞禁忌证现代麻醉学，第四版，P1150】1.精神病、严重神经官能症以及小儿等不【能合作者2.严重低血容量者3.止血功能异常者4.穿刺部位有感染者5.中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变者、颅内高压者6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者、脊椎畸
22、形者7.全身感染者 蛛网膜下腔神经阻滞禁忌证【2.严重低血容量者根病变者、硬膜外间隙神经阻滞禁忌证【现代麻醉学，第四版，P1154】蛛网膜下腔阻滞麻醉禁忌证适用于硬膜外间隙神经阻滞 硬膜外间隙神经阻滞禁忌证 蛛网膜下腔阻滞麻醉禁忌证适用于硬腰-硬联合神经阻滞禁忌证【现代麻醉学，第四版，P1157】凡有蛛网膜下腔阻滞或(和)硬膜外间隙禁忌证的患者均不适合选用于腰-硬联合神经阻滞 腰-硬联合神经阻滞禁忌证 凡有蛛网膜下腔阻滞或(和)硬膜外Millers Anesthesia.7th,2010【米勒麻醉学，第7版，中文版2011，P1624】椎管内麻醉的绝对禁忌证1.患者拒绝2.患者不能保持穿刺时不动而使神经结构处于受到不可接受的损伤的危险境地3.颅内压增高容易导致脑干疝 Mi l l e r s A n e s t h e s i a.7 t h,2 0 1 0 Millers Anesthesia.7th,2010【米勒麻醉学，第7版，中文版2011，P1624】椎管内麻醉的相对禁忌证1.内在的和特发的凝血功能障碍2.预计穿刺点皮肤、软组织感染3.严重低血容量4.麻醉医师缺乏经验5.预先存在的神经疾病 Mi l l e r s A n e s t h e s i a.7 t h,2 0 1 0 实际使用请以教科书麻醉指南麻醉规范药品说明书为准 实际使用请以
