1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎meningococcal meningitismeningococcal meningitis2021/8/171 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎起的一种化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播,多见于冬春季多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。概 述2021/8/172病病 原原 学学 脑膜
2、炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属奈瑟菌属 G G-双球菌双球菌,专性需氧菌，专性需氧菌，营养要求高营养要求高巧克力血琼脂巧克力血琼脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6）细菌可从病人、带菌者的鼻细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离皮肤瘀点中分离;多存在于中多存在于中 性粒细胞内性粒细胞内2021/8/173病病 原原 学学 内毒素内毒素,菌毛是细菌菌毛是细菌 主要致病因素主要致病因素 按其夹膜多糖抗原按其夹膜多糖抗原 分分1313个血清群个血清群,其其
3、 中中A A,B,C,B,C占占90%90%对外界抵抗力弱，对对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意酶，送标本需注意内毒素内毒素菌毛菌毛群特异性抗原群特异性抗原2021/8/174密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童PatientsCarriers流流 行行 病病 学学60%60%70%70%隐性感染，隐性感染，30%30%上呼吸道感染和出血点型，上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占典型流脑仅占1%1%。感染后持久免疫。感染后持久免疫。流行特征流行特征:全年发病，以冬春为主，全年发病，以冬春为主，3 34 4月为高峰。月
4、为高峰。2021/8/175Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.2021/8/176发发 病病 机机 制制(普通型普通型)上呼吸道上呼吸道感染期感染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%90%)shock,DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni-irritationmental change
5、s25d2021/8/177发病机制发病机制(暴发型流脑暴发型流脑)1 1 休克型休克型细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素2021/8/178病 理 改 变上呼吸道上呼吸道 局部炎症局部炎症感染期感染期败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管坏死、血栓形成、血管 周围出血周围出血-出血点、瘀斑出血点、瘀斑2021/8/179病 理 改 变脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅内压升高;严重者脑
6、实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)2021/8/1710 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主,占流脑病人的占流脑病人的90%90%2021/8/1711 普通型普通型 上呼吸道上呼吸
7、道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性2021/8/1712普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹(70%(70%）皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀瘀点或瘀斑斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。部部位多见于咽部、四肢和躯干
8、、呈不位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。对称分布、大小形态不一。2021/8/1713流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹2021/8/1714流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑2021/8/1715普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzi
9、nski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 2021/8/1716普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；质损害征象好转；2021/8/1717暴发型暴发型 暴发型休克型暴发型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于时抢救可于2424小
10、时内死亡。小时内死亡。2021/8/1718暴发型暴发型暴发型休暴发型休克型克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性2021/8/1719大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑2021/8/1720 坏坏 死死 性性 紫紫 癜癜(炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡)2021/8/1721暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型
11、脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕天幕裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征2021/8/1722暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重2021/8/1723 轻型与轻型与不典型不典型流脑流脑 轻型流脑轻型流脑 病情轻，上呼吸道症状病情轻，上呼吸道症状 儿童流脑儿童流脑 不典型不典型 老年流脑老
12、年流脑 上呼吸道症状多、病程长、上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率病情重、并发症多，预后差，病死率高，高，WBCWBC可不高。可不高。2021/8/1724 慢性型慢性型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性2021/8/1725慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)2021/8/1726实验室检查血象血象:白细胞白细胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90%
13、CSF:CSF:呈化脓性改变呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力 200mmH200mmH2 2O O；白细胞；白细胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低显增高，糖和氯化物降低)2021/8/17272021/8/1728细菌学检查细菌学检查:1.:1.瘀点或瘀点或CSFCSF涂片革兰染色涂片革兰染色 检查细菌检查细菌(重要性重要性)2.2.血或血或CSFCSF细菌培养细菌培养(确诊方确诊方法法)抗原抗体检查抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测特异性抗原抗体检测 核酸检测核酸检测:用用PCRPCR方法方法2021/8/1729诊诊 断断 依依 据据 疑似病
14、例：疑似病例：1.1.有流行病学史：冬春季节，有流行病学史：冬春季节，1 1周内有流周内有流脑病人密切接触史，当地有发病或流行脑病人密切接触史，当地有发病或流行 2.2.临床表现，脑脊液检查符合化脓性脑膜临床表现，脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现炎表现2021/8/1730诊诊 断断 依依 据据 临床诊断病例：临床诊断病例：1.1.有流脑流行病学史有流脑流行病学史 2.2.临床表现临床表现+脑脊液检查（符合化脓性脑膜炎表脑脊液检查（符合化脓性脑膜炎表现）现）+皮肤粘膜瘀点瘀斑皮肤粘膜瘀点瘀斑 或：临床表现或：临床表现+感染中毒性休克感染中毒性休克+迅速增多的皮迅速增多的皮肤粘膜瘀点，瘀斑肤粘膜瘀
15、点，瘀斑 确诊病例：临床诊断病例确诊病例：临床诊断病例+细菌性阳性（或流脑细菌性阳性（或流脑特异性血清免疫学阳性）特异性血清免疫学阳性）2021/8/1731中枢神经系统感染的诊断思路中枢神经系统感染的诊断思路 感染？感染？中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？如何确定？2021/8/1732常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病疾病 流行流行 临床临床 CSF CSF检查检查名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 W
16、BC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起，微混，微混，数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)2021/8/1733治疗治疗(普通型普通型)
17、一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化；强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。对症治疗对症治疗 高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 20 20甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次)，儿童儿童0.25g/(kg0.25g/(kg次次)，每每4 46 6小时小时1 1次。次。2021/8/1734治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(一一)青霉素青霉素:高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，
18、炎症时 仅透过仅透过10%10%30%30%，需大剂量，需大剂量，成人成人:800:800万万U/U/次，次，q8hq8h 儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日，分日，分3 3次）次）连续连续 5 57 7天。天。尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。2021/8/1735治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(二二)氯霉素氯霉素:抑菌剂，具良好抗菌活性，易透抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%30%50%50%）。）。成人成人:2:23 g/d3 g/d 儿童儿童:50mg/(kgd):50mg/(kgd)分别加入葡
19、萄糖中静脉滴注，症分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程状好转后口服。疗程5 57days7days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。用药时应密切观察氯霉素不良反应。2021/8/1736治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(三三)头胞菌素头胞菌素:杀菌剂，易透过血脑屏障，杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松头胞噻肟或头胞曲松:成人成人:2g/2g/次，儿童次，儿童:50mg/(kg:50mg/(kg次次)，头胞噻肟头胞噻肟 q6h q6h，头胞曲松，头胞曲松 q12h q12h
20、 2021/8/1737治治 疗疗(暴发型流脑败血症休克型暴发型流脑败血症休克型)尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗:头孢菌素，青霉素头孢菌素，青霉素 抗休克治疗：抗休克治疗：1.1.扩容纠酸扩容纠酸 ：生理盐水，碳酸氢钠，低右（先盐后：生理盐水，碳酸氢钠，低右（先盐后糖，先快后慢）糖，先快后慢）2.2.血管活性药物血管活性药物 654-2654-2，0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次)，可，可1.0mg/(kg1.0mg/(kg次次)，10 101515分钟一次；分钟一次；2021/8/1738多巴胺：剂量较小时：25ug/kg/min,主要兴奋多巴胺受体，使 内脏血管扩张，
21、尿量增强。中等剂量时:615ug/kg/min,主要兴奋受体，使心肌 收缩力增强，心输出量增加，但对心率影响较小，较少引起心律失常。剂量过大时：20ug/kg/min,主要兴奋受体,肾血管收 缩 常用剂量：25ug/kg/min，对伴有心收缩力减弱，尿 量较少，而血容量已补足的病人效果较好。2021/8/1739 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:重症短期使用重症短期使用3 3天以内天以内 抗抗DICDIC治疗治疗:（出血明显、血小板减少）肝素（出血明显、血小板减少）肝素每次每次0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小时重复一次。小时重复一次。保护重要脏器保护重要脏器2021/8/17
22、40治治 疗疗(暴发型流脑脑膜脑炎型暴发型流脑脑膜脑炎型)尽早抗菌治疗尽早抗菌治疗:（青霉素、三代头孢等）（青霉素、三代头孢等）减轻脑水肿，防止脑疝：减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压及时脱水降颅压;20%;20%甘露醇。甘露醇。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:（重症短期使用（重症短期使用DXMDXM），），10 1020mg/(kgd)20mg/(kgd)，儿童，儿童0.20.20.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。呼吸衰竭呼吸衰竭:吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 高热及惊厥高热及惊厥:物理降温与药物降温，及早使用物理降温与
23、药物降温，及早使用 镇静剂。镇静剂。2021/8/1741预预 防防 隔离治疗病人隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,SMZco2g/d,儿童儿童 50 50100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天2021/8/17421.流脑发生皮肤瘀点的病理基础是：A.血管脆性增加 B.血小板减少，凝血因子消耗 C.广泛血管内凝血 D.细菌及内毒素引起小血管栓塞性炎症 E.细菌外毒素引起小血管栓塞性炎症 答案：D2021/
24、8/17432.感染脑膜炎双球菌后,多数人表现为:A.普通型流脑 B.暴发型流脑休克型 C.隐性感染 D.出血点型流脑 E.无症状带菌者 答案：C2021/8/17443.在流脑发病机制中起主要作用的物质是:A.内毒素 B.外毒素 C.溶菌酶 D.自溶酶 E.溶血素 答案：A2021/8/17454.四岁患儿，发烧、头痛、皮疹12小时，频繁抽搐、昏迷2小时，查体：全身可见多数瘀点瘀斑，两下肢有融合成片的紫癜，血压测不出，瞳孔右侧扩大，光反应消失。下列哪项处理是不正确的？A.立即瘀点涂片以明确诊断 B.立即腰穿，做脑脊液常规检查 C.急验血常规 D.5碳酸氢钠500ml，立即静脉推注 E.20甘露醇，125毫升立即静脉推注 答案：B2021/8/17462021/8/1747
