1、Lymphoma起源于淋巴结和淋巴组织，其起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有殖分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫系统的关，是免疫系统的恶性恶性肿瘤。肿瘤。概概 述述1淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022概概 述述淋巴瘤淋巴瘤Lymphoma霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤Hodgkin lymphoma.HL非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkin lymphoma.NHL二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、
2、病理特点和临床表现方面有明显的不同点病理特点和临床表现方面有明显的不同点2淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022淋巴组织的分布淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织中枢（未成熟）淋巴组织骨髓（骨髓（B细胞）细胞）胸腺（胸腺（T细胞）细胞）外周（成熟）淋巴组织外周（成熟）淋巴组织 淋巴结、淋巴结、脾脏、脾脏、扁桃体扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织皮肤、粘膜淋巴组织3淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022概念概念：Malignant Lymphomas 概述概述可发生在身体的任何部位，临床表现可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，易误诊、漏诊。具有
3、多样性，易误诊、漏诊。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。对治疗的反应和预后有很大的差异。4淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022概概 述述1.5/10万排恶性肿瘤死亡率第排恶性肿瘤死亡率第11-13位位1.39/10万男 0.84/10万女死亡率死亡率总发病率总发病率5淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022淋巴瘤有逐年增多的趋势淋巴瘤有逐年增多的趋势我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性我国淋巴瘤的发病率男性明显
4、多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。发病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，发生于各个年龄阶段，20-4020-40岁多见。岁多见。以以NHLNHL占绝大多数；沿海地区和中部、发达地占绝大多数；沿海地区和中部、发达地区发病率和死亡率较高；区发病率和死亡率较高；我国淋巴瘤发病特点我国淋巴瘤发病特点6淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022病因和发病机制病因和发病机制病毒感染：病毒感染：lEB病毒病毒-Burkitt淋巴瘤、淋巴瘤、HL、移植后淋巴瘤、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤相关淋巴瘤l人类人类T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I型（型（HTLV-I）成人成人
5、T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤lHTLV-II T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）l Kaposi肉瘤病毒肉瘤病毒(human herpes virus 8)原发于体腔的淋巴瘤原发于体腔的淋巴瘤细菌感染细菌感染：幽门螺杆菌幽门螺杆菌-胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤免疫因素免疫因素：l遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多l器官移植后使用免疫抑制剂而发生肿瘤中，器官移植后使用免疫抑制剂而发生肿瘤中，1/3为淋巴瘤为淋巴瘤l免疫相关性疾病（干燥综合征）免疫相关性疾病（干燥综合征）lymphoma7淋巴瘤诊治专
6、题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022 HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大。典型的病理特征是典型的病理特征是 R-S 细胞存在于不同类型反应性细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。我我国国患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的 8%-11%，而后者占，而后者占 25%。欧美。欧美国国家家 HL 发病年龄发病年龄呈双峰呈双峰:第一个发病高峰年龄在第一个发病高峰年龄在 15-30 岁的青壮年，岁的青壮年，第二个峰在第二个
7、峰在 55 岁以上。岁以上。8淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022淋巴瘤典型淋巴结病理特点：淋巴瘤典型淋巴结病理特点：正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。或组织细胞所破坏。被膜周围组织有上述大量细胞浸润。被膜周围组织有上述大量细胞浸润。被膜及被膜下窦也破坏。被膜及被膜下窦也破坏。病理和分类9淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022RS细胞仅占病变组织细胞的细胞仅占病变组织细胞的0.110%。并伴有不同程度纤维化。并伴有不同程度纤维化。不同的组织学亚型有不同的背景成分不同的组织学亚型有不同的背景成分
8、。1、结构破坏（前提）、结构破坏（前提）2、炎性性细胞背景、炎性性细胞背景+散在散在RS细胞细胞=HLHL病理特征病理特征10淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022一、一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤 5%（NLPHL）二、二、经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤1、富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型2、结节硬化型结节硬化型3、混合细胞型混合细胞型4、淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型（CHL）（LR）（NS）（MC）（LD）预后预后好好差差95%混合细胞最多见，结节硬化型次之。混合细胞最多见，结节硬化型次之。11淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知
9、识讲座10/21/2022R-S细胞的特征细胞的特征体积大，直径体积大，直径20-30um，巨，巨大双核或多核，核仁巨大大双核或多核，核仁巨大而明显，可达核的而明显，可达核的1/3，核，核呈双核性称为呈双核性称为“镜形核镜形核”病理组织学检查发现病理组织学检查发现R-SR-S细胞是诊断细胞是诊断HLHL的必要条件，的必要条件，但非但非HLHL所特有。所特有。12淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022l95%以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞(呈爆米花样)。l免疫学表型为大量 CD20+的小 B 细胞，形成结节或结节样结构。结节中有 CD20+
10、的肿瘤性大 B细胞称作淋巴和组织细胞(L/H 型 R-S 细胞)，几乎所有病例中 L/H 细胞呈 CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+，约一半病例上皮细胞膜抗原阳性(EMA+)，免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达 CD15 和 CD30。13淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/20221.结节硬化型结节硬化型 约 20%40%的 R-S 细胞通常表达 CD20，CD15和CD30。光镜下具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S 细胞三大特点。2.富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型 大量成熟淋巴细胞，R-S 细胞少见。3.混合细胞型混合
11、细胞型 可见嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，在多种细胞成分中出现多个 R-S 细胞伴坏死。免疫组化瘤细胞 CD30、CD15、PAX-5 呈阳性，可有 IgH 或 TCR 基因重排。4.淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 淋巴细胞显著减少，大量 R-S 细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。14淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型病变局限，预后较好，病变局限，预后较好，平均存活平均存活9.2 年年年轻发病，预后相对好，年轻发病，预后相对好，平均存活平均存活4.2 年年有播
12、散倾向，预后相对有播散倾向，预后相对 较差，平均存活较差，平均存活2.5 年年多为老年，诊断时已多为老年，诊断时已 到晚期，预后最差到晚期，预后最差经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤15淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022HL 多见于青年，儿多见于青年，儿童少见。首发常见症童少见。首发常见症状是无痛性的颈部或状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近淋巴结肿大压迫邻近器官侵犯各器官的症器官侵犯各器官的症状。状。16淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现带
13、状疱疹。带状疱疹。饮酒后引起饮酒后引起淋巴结疼痛淋巴结疼痛是是HL所特有所特有（并非（并非100%）。）。3040%的的HL患者患者 不明原因发热不明原因发热 1/6患者周期性发热。患者周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲乏及消瘦较多盗汗疲乏及消瘦较多见。见。17淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022淋巴瘤的临床分期淋巴瘤的临床分期 分期分期 病变范围病变范围 代号代号期期 单个淋巴结区域单个淋巴结区域 或局灶性单个结外器官或局灶性单个结外器官 E E 期期 膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯 或局灶性单个结外器官及
14、其区域淋巴结受侵犯，或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横隔同侧其他淋巴结区域受侵犯伴或不伴横隔同侧其他淋巴结区域受侵犯 EE期期 横隔上下淋巴结区域同时受侵犯横隔上下淋巴结区域同时受侵犯 可伴有局灶性淋巴结相关结外器官、可伴有局灶性淋巴结相关结外器官、E 脾受侵犯脾受侵犯 SS 或两者皆有或两者皆有 S+E期期 弥漫性弥漫性(多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或 不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远 处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受
15、累，即使 局限也属局限也属期。期。诊诊 断断18淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022IIVHL:LiverIIIHL:SpleenHL的分期（的分期（NHL也参照使用）也参照使用）期期 仅仅1个结区个结区(器官器官)受累（局限性）受累（局限性）期期 膈肌同侧膈肌同侧 2个结区个结区(器官器官)受累受累 （局限性）（局限性）期期 横膈上下均受累（局限性）横膈上下均受累（局限性）IV期期 弥漫性（多灶性）累及结外器弥漫性（多灶性）累及结外器 官官，肝或骨髓受到累及均属肝或骨髓受到累及均属IV期。期。分组分组每一临床分期按全身症状的有无分为：每一临床分期按全身症状的有无分
16、为：A：无症状无症状 B:全身症状：全身症状：1）发热）发热38C以上，且无感染原因；以上，且无感染原因；2）体重减轻（）体重减轻（6月内月内下降下降10%以上）；以上）；3）盗汗：即入睡后出汗。）盗汗：即入睡后出汗。具备任一项即可。具备任一项即可。19淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022HL的分期的分期Ione node siteII one site same side of diaphragmIIIboth sides of diaphragmIVextra nodal sites累及的部位可采用下列记录符号累及的部位可采用下列记录符号:E，结外；，结外；X，
17、直径，直径10cm 以上以上的巨块；的巨块；M，骨髓，骨髓；S，脾，脾；H，肝；，肝；O，骨骼；，骨骼；D，皮肤；，皮肤；P，胸膜；，胸膜；L，肺。，肺。20淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022实验室检查实验室检查一、血液和骨髓检查一、血液和骨髓检查HL常有轻或中度贫血，常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸粒细胞升高，部分患者嗜酸粒细胞升高，骨髓涂片找到骨髓涂片找到R-S细胞是细胞是HL骨髓浸润的证据，活骨髓浸润的证据，活检可提高阳性率。检可提高阳性率。骨髓广泛浸润或发生脾功骨髓广泛浸润或发生脾功能亢进时，全血细胞减少。能亢进时，全血细胞减少。二、影像学及病理学检查二、影
18、像学及病理学检查 见非霍奇金淋巴瘤。见非霍奇金淋巴瘤。21淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022 见非霍奇金淋巴瘤章节22淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202223淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022lHL 一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移。HL 是一种相对少见但治愈率较高的恶是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤。性肿瘤。lHL 是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。l治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。24淋巴瘤诊治专
19、题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022u淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期 u早期局限性淋巴瘤应该以早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗放射治疗为主为主 u联合化疗和化疗联合化疗和化疗+放疗放疗仍是目前主要的治疗手段仍是目前主要的治疗手段 u化疗方案应符合个体化原则化疗方案应符合个体化原则u造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择病例要求较高性，选择病例要求较高 u新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复发性的淋巴瘤治性和复发
20、性的淋巴瘤u约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调所以应特别强调首次治疗首次治疗的重要性的重要性25淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022 化疗加放疗的综合治疗。化疗加放疗的综合治疗。26淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022临床分期临床分期 主要治疗主要治疗IA，IIA 扩大照射：膈上用斗篷式，扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒膈下用倒“Y”式式 IB，IIB，IIIA，IIIB，IV 联合化疗联合化疗+局部放射局部放射斗篷式照射斗篷式照射 倒倒“Y”式照式照射射包括两侧从乳突端
21、至锁骨上下，包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至横膈腋下、肺门、纵隔以至横膈 的的淋巴结；要保护肱骨头、喉部、淋巴结；要保护肱骨头、喉部、肺部及脊髓免受照射。肺部及脊髓免受照射。包括从膈下淋巴结至腹主动脉包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结及脾旁、盆腔、腹股沟淋巴结及脾区。区。HL治疗方法的选择治疗方法的选择剂量为剂量为3040Gy，34周为一疗程。周为一疗程。27淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022放疗注意事项：放疗注意事项：斗蓬野时应对喉，肱骨头，肺和脊斗蓬野时应对喉，肱骨头，肺和脊髓进行保护。髓进行保护。儿童患者处于发育期，为防止放疗儿
22、童患者处于发育期，为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官注意保护肺肾等重要器官28淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022vABVD方案方案（M）氮芥）氮芥（O）长春新碱）长春新碱（P）甲基苄肼）甲基苄肼（P）泼尼松）泼尼松CR率率80%，5年生存率年生存率75%第二肿瘤、不孕率高第二肿瘤、不孕率高（A）阿霉素）阿霉素（B）博来霉素）博来霉素（V）长春花碱）长春花碱（D）甲氮咪胺）甲氮咪胺首选化疗方案首选化疗方案vMOPP方案方案29淋巴瘤诊治专题知识讲座淋
23、巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022治疗 HL 联合化疗阿阿 霉霉 素素 25mg/m2 iv d1、d15博莱霉素博莱霉素 10mg/m2 iv d1、d15长春花碱长春花碱 6 mg/m2 iv d1、d15甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg/m2 iv d1、d15首选方案：ABVD方案优势：优势：效果好，不引效果好，不引起第二肿瘤、不起第二肿瘤、不孕发生率低。孕发生率低。30淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022治疗 HL联合化疗MOPP方案氮 芥 4mg/m2 IV D1、D8长春新碱 1-2mg IV D1、D8甲基苄肼 70mg/m2/d D1-D14强
24、的 松 40mg/d D1-D14若以若以CTX 600mg/m2替换氮芥，则为替换氮芥，则为COPP方案方案不足：不足：第二肿瘤、不第二肿瘤、不孕发生率相对孕发生率相对较高。较高。31淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022(一一)结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型 此型淋巴瘤多为 IA 期，预后多良好。IA 期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20-30Gy，II期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。(二二)早期早期(I、II 期期)霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤的治疗 给予适量全身化疗，而放疗趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用 ABVD方案。预后良
25、好组 2-4 个疗程 ABVD+累及野放疗 30-40Gy；预后差组4-6 个疗程 ABVD+累及野放疗 30-40Gy32淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022(三三)晚期晚期(III,期期)霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤的治疗 6-8 个周期化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存应做放疗。ABVD 仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植。(四四)复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗 首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床 I、II 期行放射治疗；常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高
26、剂量化疗及自体造血干细胞移植。33淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022 NHL 是一组具有不同的组织学特点和起病部是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。34淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202235淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/20221.淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失2.增生或浸润的淋巴细胞成份单一增生或浸润的淋巴细胞成份单一(大部分为细胞）大部分为细胞）36淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21
27、/2022(1)弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBL）35%-40%(2)边缘区淋巴瘤（边缘区淋巴瘤（MZL）5%(3)滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FL）22%(4)套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（MCL）5%(5)Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病（白血病（BL）(6)血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（AITL）2%(7)间变性大细胞型淋巴瘤（间变性大细胞型淋巴瘤（ALCL）2%-7%(8)外周外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）6%(9)蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/Sezary综合症（综合症（MF/SS）37淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴
28、瘤诊治专题知识讲座10/21/2022(1)弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（最常见最常见）(2)边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤 如如MALT，可有，可有t(11,18)(3)滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 可有可有CD10+,t(14,18)(4)套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 可有可有CD5+,t(11,14)(5)Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 可有可有CD20+,t(8,14)(6)血管原始免疫细胞性血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(7)间变性大细胞型淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤 可有可有CD30+,t(2,5)(8)周围性周围性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(9)蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/赛塞里综合症赛
29、塞里综合症38淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022l1.弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种类型，约占 35%-40%DLBCL 分为三大类:非特指型、可确定的亚型和其他大 B 细胞型。多数为原发 DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。经过以蒽环类药物为基础的化疗，有超过 70%的 DLBCL 获得缓解，但最终只有50%-60%的患者获得长期无病生存。近年来，应用新的药物，如抗 CD20 单克隆抗体，或对预后不良的患者给予强化疗，明显改善了这类患者的预后。NHL常见亚型常见亚型39淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座1
30、0/21/2022l2.边缘区淋巴瘤(MZL)边缘区指淋巴滤泡及撼泡外套之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系 B 细胞来源，属于惰性淋巴瘤的市畴。按累及部位不同，可分为 3 种l亚型:结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤(MALT):是发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有 t(l1;18)，进一步可分为胃 MALT 和非胃 MALT 淋巴瘤;脾 B 细胞边缘区淋巴瘤:临床表现为贫血和牌大，淋巴细胞增多，伴或不伴绒毛状淋巴细胞;淋巴结边缘区淋巴瘤:是发生在淋巴结边缘区的淋巴瘤，由于其细胞形态类似单核细胞，亦称为单核细胞样 B 细胞淋巳瘤。40淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2
31、022l3.滤泡性淋巴瘤(FL)系生发中心淋巴瘤，为 B 细胞来源，CD10+,bcl-6+，bcl-2+，伴 t(1 4;18)。多见老年发病，常有脾和骨髓累及，属于惰性淋巴瘤化疗反应好，但l不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。l4.套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)来源于撼泡外套 CD5+的 B 细胞，常有t(1 1;14)，表达 bcl-1。临床上老年男性多见，占 NHL 的 5%。本型发展迅速，中位存活期 2-3年，属侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。41淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022l5.Burkitt 淋巴瘤/白血
32、病(BL)由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，胞质有空泡，核仁圆，侵犯血被和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病 L3 型。CD20+，CD22+，CD5-。t(8;14)与 myc 基因重排有诊断意义，增生极快，是严重的侵袭性 NHL。在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点;在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。l6.血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤(AITL)是一种侵袭性 T 细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的 2%。好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs 试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。预后较差，传统化疗和大剂量化疗加造血干细胞l移植等治疗方法对于
33、 AITL 预后改善的价值有限。42淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022l7.间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)属于侵袭性非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的 2%-7%。好发于儿童。瘤细胞形态大小不一，可类似 R-S 细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈 CD30+，常有 t(2;5)染色体异常，ALK 基因阳性。免疫表型可为 T 细胞型，临床发展迅速。l8.外周 T 细胞淋巴瘤(非特指型)(PTCL)是指起源于成熟的(胸腺后)T 细胞和 NK 细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤。呈侵袭性，预后不良。l9.草样肉芽肿/Szary 叩综合征(MF/SS)常见
34、为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液者称为 Szary 综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性 T 细胞，呈 CD3+、CD4+、CD8-。43淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022临床表现临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤临床表现的共同之处块是淋巴瘤临床表现的共同之处44淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022临床表现临床表现 全身症状（发热全身症状（发热瘤性发热、免疫性发热、盗瘤性发热、免疫性发热、盗汗、消瘦）汗、消瘦）淋巴结肿大及压迫症状淋巴结肿大及压迫症状结外侵犯引起各系统症状结外侵犯引
35、起各系统症状HL与与NHL共同表现共同表现临床表现复杂多样（临床表现复杂多样（全身性、多样性全身性、多样性）n无固定的起源（淋巴组织遍布全身）无固定的起源（淋巴组织遍布全身）n无固定的器官、部位受累无固定的器官、部位受累n无固定的播散方式无固定的播散方式n不同的恶性程度不同的恶性程度45淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022 1）全身性）全身性2）多样性）多样性1.可发生在全身的可发生在全身的任何部位；任何部位；以淋巴结、扁桃体脾以淋巴结、扁桃体脾及骨髓最易累及及骨髓最易累及2.常有全身症状常有全身症状1.症状多样性症状多样性2.体征多样性体征多样性46淋巴瘤诊治专题
36、知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022NHL 可见于各年龄组可见于各年龄组，但，但随年龄增长而增加随年龄增长而增加，男多于女；一般发展，男多于女；一般发展较迅速。较迅速。首发症状是无痛性的颈首发症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大部或锁骨上淋巴结肿大者较者较HL为少。为少。有远处有远处扩散和结外侵犯倾向。扩散和结外侵犯倾向。47淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022以高热或各器以高热或各器官、系统症状官、系统症状为主要临床表为主要临床表现。现。非霍奇金淋巴瘤临床表现非霍奇金淋巴瘤临床表现48淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022N
37、HLNHL常见的结外侵犯部位常见的结外侵犯部位扁桃腺和扣、鼻、咽部：扁桃腺和扣、鼻、咽部：软腭、扁桃体最多。软腭、扁桃体最多。胸部：胸部：以肺门及纵隔受累最多；以肺门及纵隔受累最多；胃肠道：胃肠道：以回肠为多，其次为胃；以回肠为多，其次为胃；中枢神经系统：中枢神经系统：，以脑膜及脊髓为主；，以脑膜及脊髓为主；骨骼：骨骼：以胸椎及腰椎最常见，以胸椎及腰椎最常见，肝、脾及肾；骨髓；皮肤肝、脾及肾；骨髓；皮肤（肿块、皮下结节、（肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等）。浸润性斑块、溃疡等）。49淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022淋巴结肿大：淋巴结肿大：-浅表或深部淋巴结浅表
38、或深部淋巴结-呈无痛性、进行性肿大呈无痛性、进行性肿大-颈部淋巴结肿大为多见颈部淋巴结肿大为多见常见症状常见症状临床表现临床表现50淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202251淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022 压迫症状：压迫症状：如肿大的纵隔淋巴结，压迫食道、上腔静脉、气管、神经等 常见症状常见症状临床表现临床表现52淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大CTCT：腹膜后淋巴结肿大：腹膜后淋巴结肿大53淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202254淋巴
39、瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤55淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022中枢神经系统浸润中枢神经系统浸润56淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022图图:箭头所箭头所示为皮肤示为皮肤T T淋巴细胞性淋巴细胞性淋巴瘤淋巴瘤,表表现为皮脂膜现为皮脂膜炎样皮损炎样皮损57淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202258淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查一、血液和骨髓检查一、血液和骨髓检查 NHL患者患者WBC多正
40、常，多正常，L绝对或绝对或相对增多。部分患者的骨髓涂片相对增多。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴细胞白血病时，可晚期发生淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。呈现白血病样血象和骨髓象。59淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022二、生化检查二、生化检查n疾病活动期有血沉增速疾病活动期有血沉增速n血清血清LDHLDH，升高提示预后不良，升高提示预后不良。n血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。nB B细胞细胞NHLNHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血可并发抗人球蛋白试验阳
41、性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆性贫血，少数可出现单克隆IgGIgG或或IgMIgM。n必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）。必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）。60淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022B B超、超、CTCT、核磁共振（、核磁共振（MRIMRI）、）、正电子发射计算机体层显象（正电子发射计算机体层显象（PETPET）三、影像学检查三、影像学检查61淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022三、影像学检查三、影像学检查（一）浅表淋巴结的检查（一）浅表淋巴结的检查 B B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）超声
42、和放射性核素显象（发现体检的遗漏）（二）纵隔与肺检查（二）纵隔与肺检查 胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）胸部胸部CTCT（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。62淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022（三）（三）腹腔、盆腔淋巴结的检查腹腔、盆腔淋巴结的检查 CT 是腹部检查的首选方法，是腹部检查的首选方法，CT 阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影。阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影。B 超检查的准确性不及超检查的准确性不及 CT，重复性差，
43、受肠气干扰较严重，在，重复性差，受肠气干扰较严重，在无无CT 设备时仍不失为一种较好的检查方法。设备时仍不失为一种较好的检查方法。63淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022（四）肝、脾的检查四）肝、脾的检查 CTCT、B B超、放射性核素显像及超、放射性核素显像及MRIMRI （只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现）粒样小病灶难以发现）两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。才能确定肝、脾受累。（五）正电子发射计算机体层显象（五）正电子发射计
44、算机体层显象（PETPET）可以显示淋巴瘤病灶及部位。是一种根据可以显示淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像生化影像(可呈现出器官或组织（如肿瘤）的化学变化，指出某部位的新陈代谢异常程度)来进行肿瘤定性定位的诊断方法。来进行肿瘤定性定位的诊断方法。目前巳把目前巳把 PET/CT 作为评价淋巴瘤疗效的作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。重要指标。64淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022四、病理学检查四、病理学检查 淋巴结印片、淋巴结印片、淋巴结切片、淋淋巴结切片、淋巴结穿刺涂片病巴结穿刺涂片病理学检查是确诊理学检查是确诊淋巴瘤的主要依淋巴瘤的主要依据据注意事项注意事项选取较
45、大的淋巴结完整取出，避免选取较大的淋巴结完整取出，避免挤压挤压尽量避免取颌下和腹股沟淋巴结尽量避免取颌下和腹股沟淋巴结淋巴结活检时应做淋巴结印片淋巴结活检时应做淋巴结印片(主主要做细胞病理形态学检查要做细胞病理形态学检查)淋巴结切片淋巴结切片(主要做组织病理学检主要做组织病理学检查查)有条件的单位：可送流式细胞分析、有条件的单位：可送流式细胞分析、TCR/IgHTCR/IgH基因重排、染色体核型等基因重排、染色体核型等65淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022五、免疫表型五、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查细胞遗传学和分子生物学检查 染色体易位检查：染色体易位检查
46、：PCR PCR技术：技术：T T细胞受体（细胞受体（TCRTCR）的基因重排和的基因重排和B B细胞细胞H H连的基因重连的基因重排及排及bcl-2bcl-2基因等（主要用于疑难病例）。基因等（主要用于疑难病例）。免疫表型：区分免疫表型：区分B B细胞或细胞或T T细胞的免疫表型，细胞的免疫表型，NHLNHL大部分为大部分为B B细细胞型细胞表面分化抗原胞型细胞表面分化抗原免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判断很重要，并可提高重复性断很重要，
47、并可提高重复性66淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022一般不易接受。一般不易接受。但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时：如发但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时：如发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，或准备单用扩大照射治疗况下，或准备单用扩大照射治疗HL前，为肯定诊前，为肯定诊断及分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并断及分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并作活检。作活检。六、六、剖腹探查剖腹探查67淋巴瘤诊治专
48、题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202268淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022本病的诊断包括两个方面：本病的诊断包括两个方面：病理诊断病理诊断-肯定淋巴瘤的病理类型；肯定淋巴瘤的病理类型；临床分期分型诊断临床分期分型诊断-决定病变所累及决定病变所累及的部位、范围及是否伴有全身症状。的部位、范围及是否伴有全身症状。69淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/2022u与淋巴结肿大疾病的鉴别与淋巴结肿大疾病的鉴别如慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎、白血病，转移癌。如慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎、白血病，转移癌。u与发热疾病的鉴别与发热疾病的鉴别
49、结核病、败血症、结缔组织病，坏死性淋巴结炎，恶性组织细结核病、败血症、结缔组织病，坏死性淋巴结炎，恶性组织细胞病等鉴别胞病等鉴别u与器官部位受累的相应疾病鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别相应器官的其他恶性肿瘤相应器官的其他恶性肿瘤u与有与有RSRS细胞的疾病鉴别细胞的疾病鉴别传传染性单核细胞增多症、结缔组织病传传染性单核细胞增多症、结缔组织病单独见到单独见到R-SR-S细胞而缺乏细胞而缺乏HLHL其他的组织学改变时不能确诊其他的组织学改变时不能确诊HLHL。鉴别诊断鉴别诊断70淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/21/202271淋巴瘤诊治专题知识讲座淋巴瘤诊治专题知识讲座10/
50、21/2022u淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期 u早期局限性淋巴瘤应该以早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗放射治疗为主为主 u联合化疗和化疗联合化疗和化疗+放疗放疗仍是目前主要的治疗手段仍是目前主要的治疗手段 u化疗方案应符合个体化原则化疗方案应符合个体化原则u造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择病例要求较高性，选择病例要求较高 u新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复发性的淋巴瘤治性和复发性的淋巴瘤u约有半数以上病例经适当的治
