1、深静脉静脉血栓形成及诊治急急 性性 期期:发病后发病后1414天以内天以内亚急性期亚急性期:发病发病15301530天天慢慢 性性 期期:发病发病3030天天(一般所说的早期是指急性期和亚急性期一般所说的早期是指急性期和亚急性期)DVTDVT临床分期临床分期 DVT慢性期可发生慢性期可发生PTS,主要症状是下肢肿胀主要症状是下肢肿胀、疼痛、疼痛(严重程度随时间延长而变化严重程度随时间延长而变化),体征包体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹括下肢水肿、色素沉着、湿疹,静脉曲张、溃静脉曲张、溃疡疡,严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。DVTDVT病因和危险因素病因和危险
2、因素 DVTDVT病因病因:静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVTDVT危险因素危险因素:原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素DVTDVT危险因素危险因素 原发性危险因素原发性危险因素:抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异DVTDVT危险因素危险因素继发性危险因素继发性危险因素:髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、
3、肺功能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折 因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥
4、胖肥胖DVTDVT临床表现临床表现DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高组织张力增高;活动后加重活动后加重,抬高患肢可减轻抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。静脉血栓部位常有压痛。发病发病1-21-2周后周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。患肢可出现浅静脉显露或扩张。DVTDVT临床表现临床表现严重的严重的DVTDVT可表现为可表现为股白肿股白肿,甚至是甚至是股青肿股青肿。股白肿股白肿:全下肢明显肿胀、剧痛全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白皮肤苍白,伴有体温升伴有体温升高和心率增
5、快。高和心率增快。股青肿股青肿:由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞塞,静脉回流受阻静脉回流受阻,组织张力高组织张力高,下肢呈高度水下肢呈高度水肿肿,导致动脉痉挛导致动脉痉挛,肢体缺血肢体缺血;故患肢剧痛故患肢剧痛,广泛广泛的静脉血栓形成的静脉血栓形成,肢体严重淤血肢体严重淤血,皮肤呈青紫色。皮肤呈青紫色。预后预后 肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征三联征”,常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动或消失、皮温降低或消失、皮温降低,截肢率高达截肢率高达50%-55%。病理病理分类分类红血栓红血栓:圆
6、柱状血凝块圆柱状血凝块,是血栓形成的初始产是血栓形成的初始产物物;白血栓白血栓:主要由血小板、白细胞和纤维素及少主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成量红细胞组成,为血栓形成后的继发性变化为血栓形成后的继发性变化;混合血栓混合血栓:发病数日后出现发病数日后出现,原发部位为白血原发部位为白血栓栓,其余部分为红血栓。其余部分为红血栓。病理过程病理过程血栓的变化血栓的变化:血栓形成血栓形成血栓顺行、血栓顺行、逆行及横向发展逆行及横向发展(从血栓形成到血栓繁从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需衍至血流阻断约需1周周)纤维蛋白附纤维蛋白附着于血栓使血栓固化着于血栓使血栓固化,与静脉壁粘连与静脉壁粘连
7、,纤纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状(血栓形成后血栓形成后8-14天天)血栓与静脉壁血栓与静脉壁紧密粘连紧密粘连(2周后周后血栓进一步收缩、血栓进一步收缩、溶解、吸收溶解、吸收,血管部分或完全再通血管部分或完全再通,静脉的变化静脉的变化:血栓形成血栓形成非细菌非细菌性炎症反应性炎症反应静脉壁增厚静脉壁增厚(1-2周周)血管闭塞血管闭塞再通再通静脉静脉瓣膜破坏瓣膜破坏侧支循环建立及浅静侧支循环建立及浅静脉扩张脉扩张分型分型周围型周围型 腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成,小小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型腿肌肉静脉丛血栓形成属该
8、型;血栓较局限血栓较局限,多数症状较轻多数症状较轻,经治疗多数可消经治疗多数可消融或机化融或机化,少数可向大腿扩展而成为混合型少数可向大腿扩展而成为混合型;症状症状:主要是小腿疼痛和轻度肿胀主要是小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限活动受限;体征体征:Homans征及腓肠肌压迫试验阳性征及腓肠肌压迫试验阳性中央型中央型 也称髂股静脉血栓形成也称髂股静脉血栓形成;臀部以下肿胀臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张脉怒张,皮肤温度升高皮肤温度升高,深静脉走向压痛深静脉走向压痛;血栓可向上延伸至下腔静脉血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整个向下可累及整个下肢深静脉下肢深静
9、脉,成为混合型成为混合型;血栓脱落可导致肺栓塞血栓脱落可导致肺栓塞,威胁病人一辈子命威胁病人一辈子命;混合型混合型 全下肢静脉内均有血栓形成全下肢静脉内均有血栓形成;可由周围型或中央型扩展而来。可由周围型或中央型扩展而来。DVTDVT诊断诊断DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断不能仅凭临床表现做出诊断,还需要辅助检查加以证还需要辅助检查加以证实。实。1 1、血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%,(,(500ug/L500ug/L)2 2、多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度灵敏度,准确性均较高准确性均较高,可作为诊断首选。可作为诊断首选。3
10、 3、螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像4 4、MRIMRI静脉成像静脉成像5 5、静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况环情况(金标准金标准)DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分0为低度为低度;1-2分为中度分为中度;3为高度为高度DVTDVT诊断流程诊断流程DVT估计性评估估计性评估低度估计低度估计中、高度估计中、高度估计D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学
11、检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断DVTDVT早期治疗早期治疗抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治疗的基本治疗,能够抑制血栓蔓延能够抑制血栓蔓延,利于血栓自溶和管腔再通利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。和降低肺栓塞发生率和病死率。普通肝素普通肝素一般采纳静脉给药一般采纳静脉给药,起始剂量为起始剂量为80-100U/Kg,80-100U/Kg,之后以之后以10-20U/10-20U/(KghKgh)静脉泵入静脉泵入,以后每以后每4-64-6小时依照小时依照APTTAPTT再做调整再做调整,使使INRINR保持在保持在1 1、5-25-2、5
12、 5。在使用的第。在使用的第3-63-6天复查血常规天复查血常规,若血小板减若血小板减少症少症(HITHIT)诊断成立诊断成立,应停用。应停用。DVTDVT早期治疗早期治疗 低分子肝素低分子肝素出血性不良反应少出血性不良反应少,HITHIT发生率较低于普通发生率较低于普通肝素肝素,使用时无需检测凝血功能。使用时无需检测凝血功能。每次每次100U/Kg100U/Kg,每每12h12h一次一次,皮下注射皮下注射,肾功能肾功能不全者慎用。不全者慎用。直截了当直截了当aa因子抑制剂因子抑制剂(阿加曲班阿加曲班)相对分子量较低相对分子量较低,容易进入血栓内部容易进入血栓内部,对血栓对血栓中凝血酶的抑制能
13、力强于普通肝素。中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HITHIT及及存在存在HITHIT风险的患者更适合应用。风险的患者更适合应用。DVTDVT早期治疗早期治疗 间接间接aa因子抑制剂因子抑制剂(磺达肝葵钠磺达肝葵钠)治疗剂量个体差异小治疗剂量个体差异小,每日一次每日一次,无需检测凝血无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。维生素维生素K K 拮抗剂拮抗剂(华法林华法林)长期抗凝的主要口服药物长期抗凝的主要口服药物,效果评价需检测效果评价需检测INRINR。治疗剂量范围窄治疗剂量范围窄,个体差异大个体差异大,药效易受多种食物药效易受多种食物和药物影响。治
14、疗首日常与低分子肝素或普通肝和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合素联合,建议剂量建议剂量2 2、5-65-6、0mg/d0mg/d,2-32-3天后开始检天后开始检测测INRINR,使其稳定在使其稳定在2 2、0-30-3、0 0,并持续并持续24h24h后停低后停低分子肝素或普通肝素分子肝素或普通肝素,接着华法林治疗。接着华法林治疗。DVTDVT早期治疗早期治疗 直截了当直截了当aa因子抑制剂因子抑制剂(利伐沙班利伐沙班)治疗剂量个体差异较小治疗剂量个体差异较小,无需检测血凝。无需检测血凝。单药治疗急性单药治疗急性DVTDVT与标准治疗与标准治疗(低分子肝素低分子肝素+法法华林华
15、林)疗效相当。疗效相当。急性期急性期DVTDVT,建议使用维生素建议使用维生素K K拮抗剂联合低分拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素子肝素或者普通肝素,当当INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后后,停用低分子肝素或者普通肝素。停用低分子肝素或者普通肝素。高度怀疑高度怀疑DVTDVT者者,如无抗凝禁忌如无抗凝禁忌,在等待检查结在等待检查结果期间可行抗凝治疗果期间可行抗凝治疗,依照结果决定是否接着依照结果决定是否接着抗凝。抗凝。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓药物首选溶栓药物首选尿激酶尿激酶,对急性期血栓起对急性期血栓起效快、效果好效快、效果好,过敏反应少过敏反应少,常见的不良常见的不良反应
16、是出血。反应是出血。一般首次剂量一般首次剂量4000U/Kg,30min4000U/Kg,30min内静推内静推;维持剂量维持剂量:6060万万-120-120万万U/dU/d,持续持续48-72h48-72h,必要时持必要时持续续5-7d5-7d。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓的方法溶栓的方法导管性溶栓导管性溶栓:将导管置入血栓内将导管置入血栓内,使溶栓药物直截使溶栓药物直截了当作用于血栓了当作用于血栓,能提高溶栓效率能提高溶栓效率,降低血栓后遗降低血栓后遗症的发生率症的发生率,治疗时间短治疗时间短,并发症少。并发症少。系统性溶栓系统性溶栓:经外周静脉全身应用溶栓药物。血经外周静脉全身应用
17、溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低栓溶解率较导管性溶栓低,但对早期的但对早期的DVTDVT有一定有一定疗效疗效,减少血栓栓塞综合征的发生。减少血栓栓塞综合征的发生。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓过程中溶栓过程中,必须检测血浆纤维蛋白原必须检测血浆纤维蛋白原(FGFG)和凝血酶原时间和凝血酶原时间(TTTT),),当当FGFG1 1、5g/L5g/L应停应停药药,INRINR应控制在应控制在2 2、0-30-3、0 0、关于急性期的关于急性期的DVTDVT,在全身情况好、预期生在全身情况好、预期生存期存期1 1年、出血风险小的前提下年、出血风险小的前提下,首选首选导导管性溶栓管性溶栓。如不具备
18、条件。如不具备条件,在考虑系统性在考虑系统性溶栓。溶栓。DVTDVT早期早期手术手术治疗治疗关于急性期关于急性期DVTDVT,除了溶栓和抗凝之外除了溶栓和抗凝之外,我们还能够考我们还能够考虑手术取栓虑手术取栓,特别是出现股青肿时应马上手术取栓特别是出现股青肿时应马上手术取栓,可迅速解除静脉血栓。可迅速解除静脉血栓。手术取栓常用手术取栓常用FogartyFogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/腘静脉血栓。腘静脉血栓。关于多数关于多数DVTDVT患者患者,不推荐不推荐常规应用下腔静脉滤器常规应用下腔静脉滤器,
19、但但关于抗凝治疗禁忌或有并发症关于抗凝治疗禁忌或有并发症,或在充分抗凝的情况或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者下仍发生肺栓塞者,建议植入下腔静脉滤器。建议植入下腔静脉滤器。DVTDVT长期治疗长期治疗DVTDVT患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和和(或或)复发。复发。维生素维生素K K抑制剂、直截了当抑制剂、直截了当aa因子抑制剂因子抑制剂(利伐沙利伐沙班班)等对预防复发有效。低标准强度治疗等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR1INR1、5-15-1、9 9)疗效疗效有限有限,而且而且不能不能减少出血风险减少出血风险;高标准高标准强度强度(INR
20、3INR3、1-41-4、0 0)并并不能不能提供更好的抗血栓治提供更好的抗血栓治疗效果疗效果,相反出血的风险相反出血的风险增加增加。使用维生素使用维生素K K抑制剂抑制剂,治疗过程使治疗过程使INRINR维持在维持在2 2、0-30-3、0 0,需定期检测。需定期检测。DVTDVT长期治疗长期治疗疗程疗程评估评估关于继发于一过性危险因素的初发关于继发于一过性危险因素的初发DVTDVT患者患者,使用使用维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂3 3个月个月,足够足够;危险因素不明的初发危险因素不明的初发DVTDVT患者患者,使用维生素使用维生素K K拮抗剂拮抗剂6-126-12个月或更长个月或更长;伴有癌症并首次发生伴有癌症并首次发生 的的DVTDVT患者患者,应用低分子肝素应用低分子肝素3-63-6个月后个月后,长期使用维生素长期使用维生素K K拮抗剂拮抗剂;关于反复发作的关于反复发作的DVTDVT患者和易栓症患者患者和易栓症患者,建议长期建议长期抗凝抗凝,需定期行风险效益评估。需定期行风险效益评估。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
