1、n治疗原则和方案治疗原则和方案n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用（ISN/RPS 2003）（ISN/RPS 2003）nI I型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎nIIII型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎nIIIIII型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎nIIIIII（A A）：活动性病变）：活动性病变局灶增殖性局灶增殖性LNLNnIIIIII（A/CA/C）：活动和慢性化病变）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNLNnIIIIII（C C）：慢性非活动性病变）：慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性LNLNnIVIV型型 弥漫性狼疮性肾
2、炎弥漫性狼疮性肾炎nIV-SIV-S（A A）nIV-GIV-G（A A）nIV-SIV-S（A/CA/C）n型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎n型型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,et al.Kidney Int 2004;65:521-530)(Weening,JJ,et al.Kidney Int 2004;65:521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）光镜下肾小球正常光镜下肾小球正常免疫荧光可见系膜区沉积物免疫荧光可见系膜区沉积物光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系
3、膜区系膜区沉积沉积物，光镜下无上皮下沉积物，物，光镜下无上皮下沉积物，免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物 累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。累及累及50%50%的肾小球的肾小球病变可表现为病变可表现为活动性活动性或非活动性或非活动性，病变呈，病变呈节段性或球性节段性或球性分布分布毛细血管内或毛细血毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可管外增殖性病变均可出现，伴出现，伴弥漫内皮下弥漫内皮下沉积物。沉积物
4、。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病变。病变。IVIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IVIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型nIV-SIV-S（A A）：活动性）：活动性病变弥漫节段增殖性节段增殖性LNnIV-GIV-G（A A）：活动性）：活动性病变弥漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-SIV-S（A/CA/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖节段增殖和硬化性LNnIV-GIV-G（A/CA/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-SIV-S（C
5、 C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫节段硬化性节段硬化性LNnIV-GIV-G（C C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性球性硬化性LNIVIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光免疫荧光电电 镜镜根据是否合并根据是否合并型或型或型病变，可再分为：型病变，可再分为：型合并型合并型型型合并型合并型型型伴型伴终末硬化性终末硬化性病变病变终末硬化性狼疮性肾炎（终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化球性硬化90%90
6、%）n 肾间质水肿，单个核细胞浸润。量化：1：25，2：2550，肾小管萎缩，肾间质纤维化。量化：同上关于关于LNLN的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于LNLN的肾小管间质病变的肾小管间质病变 C1q IgG 关于关于LNLN的肾小管间质病变的肾小管间质病变活动性病变：活动性病变：血管壁纤维素样坏死。量化：1：25，2：2550，3：50，75慢性病变：慢性病变：血管壁增厚。量化：同上 IgG IgG 1 13 3 纤维化纤维化 1 13 3细胞性新月体细胞性新月体（1 13 3）2 2血管硬化血管硬化1 13 3GBMGBM内皮下带状内皮下带状EDED肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细
7、胞浸润 1 13 3血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死（1 13 3）2 2 THANK YOUSUCCESS2022-10-2142可编辑n狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断n狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。检查。n光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。管的病变进行描述。n对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定量描述量描述(相应的百分比相应的百分比)。n所涉及的病理学术语的定义：所涉及的病理学术语的定义：病变累及5
8、0肾小球。病变仅累及50肾小球。病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(50)。病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(50)。3m切片中，一个系膜区超过3个细胞。肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。(extracapillary proliferation or cellular crescent)(hyaline thrombi)(proportion of involved glomeruli)：但应除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状（膜性狼疮性肾炎）SLE诊断明确，但
9、临床上尚未出现任何肾脏病的症状（早期LN）中、青年女性患者，有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的病变（一箭双雕）。ANCA相关的小血管炎，微小病变。LN的临床表现谱很广，临床类型和病临床类型和病理分型并非完全平行。理分型并非完全平行。了解病情n急需肾活检病理结果（急需肾活检病理结果（SLE?ARF)SLE?ARF)n临床必要（分型，转型？）临床必要（分型，转型？）n临床需要，但必须慎重临床需要，但必须慎重(CRF(CRF）n可以择期完成（重可以择期完成（重/轻）轻）nLNLN患者必须明确肾脏病变患者必须明确肾脏病变类型类型，对，对病变的活动指数病变的活动指数(active index(act
10、ive index，AI)AI)和和慢性指数慢性指数(chronic index(chronic index，CI)CI)进行半定量评分。进行半定量评分。nLNLN患者应作全面检查，评估患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害全身各脏器和组织的损害情况情况，包括浆膜，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺动脉高压炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统，神经精神系统(狼疮性脑狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎病、狼疮性脊髓炎)，血液系统，血液系统(溶血性贫血、血小板溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)
11、、心脏、肌肉、心脏、肌肉关节关节(关节炎，肌炎关节炎，肌炎)、月经等。同时应评估、月经等。同时应评估并发症并发症。n计算计算SLESLE的临床活动性指数的临床活动性指数(SLEDAI)(SLEDAI)90GFR正常或增加正常或增加(1)代偿期代偿期GFR轻度降低轻度降低 (2)失代偿期失代偿期GFR中度降低中度降低 (3)肾衰竭期肾衰竭期GFR严重降低严重降低 (4)10尿毒症期尿毒症期15或透析或透析肾衰竭肾衰竭 (5)n诊断思维和程序诊断思维和程序n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用I型、II型n小剂量激素治疗。小剂量激素治疗。n可给予泼尼松每日可给予泼尼松每日0 05mg5mg
12、kgkg口服，治口服，治疗以控制疗以控制SLESLE的肾外症状为主。的肾外症状为主。n若有严重肾外症状可根据肾外症状程度若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂。它免疫抑制剂。III型（局灶增殖性）（局灶增殖性）n泼尼松每日泼尼松每日1mg1mgkgkg或甲泼尼龙或甲泼尼龙0 08mg8mgkgkg口服，口服，4 48 8周后缓慢减周后缓慢减量。量。n每日泼尼松每日泼尼松10mg10mg或甲泼尼龙或甲泼尼龙8mg8mg维维持。持。n如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。IV型（弥漫性增殖性）弥漫性增
13、殖性）MMFMMF方案（一）方案（一）MMFMMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：剂量因人而异。剂量因人而异。具体用法：具体用法：MP 0MP 05 g5 g静脉滴注，每日一次，静脉滴注，每日一次，连用连用3 d(3 d(根据病情需要可追加一疗程根据病情需要可追加一疗程)，然后然后口服强的松口服强的松2O2O30 mg30 mgd d，并逐步并逐步减量至减量至1O1O15 mg15 mgd d。如有股骨头坏死。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。或糖尿病，不用激素冲击治疗。MMFMMF方案（三）方案（三）病情稳定后需要长期维持疗。病情稳定后需要长期维持疗。1.1.首选小剂量强的松
14、首选小剂量强的松(或强的松龙或强的松龙)10)1015mg15mgd d及雷公及雷公藤多甙藤多甙(TW(TW，60 mg60 mgd)d)，2.2.或采用强的松与硫唑嘌呤或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)(Aza)合用。合用。AzaAza剂量剂量252550 50 mgmgd d，不得超过，不得超过50 mg50 mgd d。n用药注意事项：用药注意事项：联合用药应采用小剂量，注意毒联合用药应采用小剂量，注意毒副作用；作用机制属同类的药物不能合用副作用；作用机制属同类的药物不能合用 如如MMFMMF与与AzaAza、AzaAza与环磷酰胺与环磷酰胺(CTX)(CTX)；尽早给予血管紧；尽早给予血
15、管紧张素转化酶抑制剂张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)或联合血管紧张素或联合血管紧张素受受体拮抗剂体拮抗剂(ARB)(ARB)。如果。如果LNLN经肾活检证实再次活动，经肾活检证实再次活动，可重新采用可重新采用MMFMMF诱导方案。诱导方案。MPMP与与CTXCTX双冲击疗法双冲击疗法V型（膜性）（膜性）n泼尼松泼尼松l mgl mgkgkgd d或甲泼尼龙或甲泼尼龙0.8mg0.8mgkgkgd d，4 46 6周后缓慢减量。周后缓慢减量。n每日泼尼松每日泼尼松10mg10mg或甲泼尼龙或甲泼尼龙8mg8mg左右维持。左右维持。n疗效不佳时应加用免疫抑制剂如环孢霉疗效不佳时应加用免疫抑
16、制剂如环孢霉素或素或FK506FK506。此型一般不主张大剂量甲基。此型一般不主张大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法。泼尼松龙冲击疗法。VI型（特殊问题的处理n感染n无菌性骨坏死n心血管并发症n诊断思维和程序诊断思维和程序n治疗原则和方案治疗原则和方案n免疫抑制剂的序贯疗法免疫抑制剂的序贯疗法 n新型免疫抑制剂的应用新型免疫抑制剂的应用 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）普乐可复（普乐可复（FK506FK506）n血浆置换血浆置换n干细胞移植干细胞移植 n淋巴细胞共刺激分子的抑制剂（抗淋巴细胞共刺激分子的抑制剂（抗-CD154-CD154抗体，抗体，CTLA4-IgCTLA4-Ig抑制剂）抑制剂）n补
17、体活性成份抑制剂（抗补体活性成份抑制剂（抗-C5b-C5b抗体）抗体）n基因治疗基因治疗吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MMFMMF，骁悉）在肾内科的应用，骁悉）在肾内科的应用（专家建议书）（专家建议书）适应证适应证使用方法使用方法使用方法使用方法谢谢 谢谢p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
