1、新生儿呼吸窘迫综合症（优选）新生儿呼吸窘迫综合症死亡率死亡率占全部新生儿的占全部新生儿的20%20%RDS-RDS-新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿第一大杀手新生儿第一大杀手Respiratory distress syndrome(RDS)Respiratory distress syndrome(RDS)又称肺又称肺透明膜病透明膜病(hyaline membrane diseasehyaline membrane disease，HMD)HMD)病因：出生时肺表面活性物质缺乏病因：出生时肺表面活性物质缺乏新生儿发病和死亡的主要原因新生儿发病和死亡的主要原因NRDS临床流行病学
2、临床流行病学v发病率：发病率：2626周周 90%90%2828周周 80%80%3030周周 70%70%3232周周 55%55%3434周周 25%25%3636周周 12%12%足月足月 1 12%2%男婴多见男婴多见白种人更多见白种人更多见 RDS 危险因素危险因素 早产早产 遗传史遗传史 糖尿病母亲糖尿病母亲 高血压母亲高血压母亲 男婴男婴 双胞胎的老二双胞胎的老二 出生窒息出生窒息 先兆子痫先兆子痫 宫内发育迟缓（宫内发育迟缓（IUGRIUGR）多胎多胎呼气呼气肺泡半径肺泡半径肺泡塌陷肺泡塌陷肺不张肺不张 气体交换面积气体交换面积表面张力表面张力 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺血管痉
3、挛肺血管痉挛右心压力右心压力血液分流血液分流紫绀紫绀毛细血管和肺泡渗透性毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜肺透明膜呼吸困难呼吸困难RDSRDS的病因、发病机理的病因、发病机理-肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏动脉导管和卵圆孔动脉导管和卵圆孔肺表面活性物肺表面活性物(PS:Pulmonary Surfactant)作用：作用：支撑肺泡扩张，防止肺不张；支撑肺泡扩张，防止肺不张；稳定肺泡容量，防止肺萎陷；稳定肺泡容量，防止肺萎陷；阻止肺毛细血管内液体渗入肺间质和肺泡内，防止肺水肿阻止肺毛细血管内液体渗入肺间质和肺
4、泡内，防止肺水肿 参与宿主防御机制参与宿主防御机制定义：定义：肺泡腔表面附着的一层肺泡腔表面附着的一层“抗黏附剂抗黏附剂”或或“润滑剂润滑剂”成分：磷脂蛋白复合物成分：磷脂蛋白复合物来源：肺泡来源：肺泡型上皮细胞型上皮细胞特性：极好的扩张性和吸收性特性：极好的扩张性和吸收性分布：肺泡分布：肺泡+终末细支气管终末细支气管PS正常时正常时吸气时吸气时呼气时呼气时PS含量不足含量不足/功能异常时功能异常时PS是保障肺泡发挥换气功能的关键是保障肺泡发挥换气功能的关键显微镜图片显示肺显微镜图片显示肺泡内充满透明膜泡内充满透明膜临床表现临床表现 生后生后6 6h h内，呼吸困难进行性加重内，呼吸困难进行性
5、加重呼吸急促、呼气性呻吟呼吸急促、呼气性呻吟呼吸困难、吸气凹陷、青紫呼吸困难、吸气凹陷、青紫呼吸音减弱呼吸音减弱 呼吸衰竭呼吸衰竭实验室检查实验室检查 羊水或婴儿气管分泌物及胃液卵磷脂（羊水或婴儿气管分泌物及胃液卵磷脂（L L）和和鞘磷脂（鞘磷脂（S S）的比值的比值 低于低于2:12:1或磷脂酰甘油或磷脂酰甘油（PGPG）阴性，均有助于诊断。阴性，均有助于诊断。胃液泡沫试验胃液泡沫试验 胃液胃液1 1mlml加加95%95%酒精酒精1 1mlml，震荡震荡1515秒钟后沿管壁有一圈泡沫为阳性，阳性者可排秒钟后沿管壁有一圈泡沫为阳性，阳性者可排除除HMDHMD。血气分析血气分析 PHPH值下降
6、、值下降、PaOPaO2 2 降低、降低、PaCOPaCO2 2增高、增高、碳酸氢根减低混合性酸中毒。碳酸氢根减低混合性酸中毒。X X线检查线检查毛玻璃样改变：透亮度减低，弥漫性毛玻璃样改变：透亮度减低，弥漫性 均匀一致的细小颗粒样网状阴影；均匀一致的细小颗粒样网状阴影；支气管充气征：呈树枝状（黑色）；支气管充气征：呈树枝状（黑色）；白肺：肺肝界及肺心界均消失；白肺：肺肝界及肺心界均消失；通常分为四级通常分为四级X X线检查线检查I级级 全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管充全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管充气征不明显。气征不明显。II级级 全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，支气管充
7、气全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，支气管充气征清楚。征清楚。III级级 全肺呈磨玻璃样，横隔及心界部分模糊，支气管全肺呈磨玻璃样，横隔及心界部分模糊，支气管充气征明显，充气征明显，IV级级 肺野全部一致性密度增高，呈所谓肺野全部一致性密度增高，呈所谓“白肺白肺”，心，心影不清，支气管充气征不明显。影不清，支气管充气征不明显。(六)竞岗演讲和现场答辩。制定竞岗演讲、现场答辩实施细则和评分规则，组织召开团员大会，开展竞岗演讲和现场答辩工作。演讲成绩满分为100分，占竞争上岗总成绩的30%。现场答辩成绩满分为100分,占竞争上岗总成绩的20%。1注意修辞当速拓系列软件还在市场上热销时，速拓公司于20
8、04年年初整合公司的软件开发精英，成立了“经典版”开发小组，利用近两年的时间开发出速拓家族的新生代产品“经典版”系列软件。该系统完全满足了企业对物流、信息流、资金流等集成管理的迫切需要，可以对企业各种经营活动和管理行为实施全方位的过程控制与细化管理，从而以更简便、实用的方式帮助中小企业迅速解决管理难题，全面提升整体竞争力。【本讲小结】专注2注意声音表情3、删除资料：从基础资料列表中选择一个准备删除的资料，然后单击【-】，再单击【保存】按钮，则相应的资料将被彻底删除。如果没有单击【保存】按钮而直接单击【退出】按钮，则放弃删除该基础资料的操作；2、目的：预防、控制、消除和减少各种安全事故的发生，最
9、大限度的降低事故危害程度，保障加气站及司乘人员的生命和财产安全，为加气站创造良好的生产、经营秩序。在人力资源管理方面，海尔集团主张为每个海尔人提供公平竞争的机会和环境，尽量避免“伯乐”相马过程中的主观局限性和片面性。在工作过程中让员工成长，而不是直接找到最好员工。因为最好的员工可遇不可求，但企业有能力在整个组织过程中，让有潜能的员工成长为人才。这样，员工的价值就体现在依靠自我的努力，快速成长，得到更好的升迁机会。主要强调的是，这一过程中组织公平和公开原则是非常重要的，人力资源的考核制度也必须严格、统一、公正。10.6 在质量保证期内，如果发现由于卖方责任造成货物的质量或规格与合同不符，或证实货
10、物是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，或由于卖方技术文件错误或卖方人员在安装、调试、试运行和验收过程中错误指导而导致货物损坏，买方可以根据本合同的规定以书面形式向卖方提出补救措施或索赔。女，15分钟。32周早产儿，口吐泡沫10分钟，呼吸促，可见吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。肺野颗粒状阴影和支气管充气征胸片示弥漫的、对称的毛玻璃样改变胸片示弥漫的、对称的毛玻璃样改变四级呈白肺和支气管充气征鉴别诊断鉴别诊断：新生儿湿肺多见于足月儿或足月剖宫产儿，亦可见于早产儿，出生时正常，生后15小时内出现呼吸急促、呻吟、口吐泡沫、青紫，肺部听诊呼吸音减低或出现粗湿罗音等；血气分析 轻症 PaC
11、O2、PaO2在正常范围，重症可有低氧血症、高碳酸血症；症状多在 12小时内改善，早产儿症状须在 48小时后改善，一般于23天内症状消失，预后良好。X 线表现：线表现：肺泡积液征肺泡积液征：表现为肺野呈斑片状，面纱或云雾状密度增深影，或呈小结节状影，直径24mm。肺间质积液征肺间质积液征：表现为网状条纹影。叶间胸膜和胸膜腔积液叶间胸膜和胸膜腔积液：叶间胸膜积液多在右肺上、中叶间，胸膜腔积液量少。肺血管瘀血征肺血管瘀血征：表现为肺纹理增粗，边缘清楚，自肺门呈放射状向外周伸展。肺气肿征肺气肿征：表现为肺野透亮度增加，为代偿性肺气肿，程度较轻。男，1小时。口周发绀，口吐泡沫0.5小时，心肺（一）。男
12、，2.5h。呻吟半小时，呼吸60次/分，口吐泡沫，轻吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。男，20分钟，34周早产儿。有口吐泡沫、呼吸促，70次/分，两肺呼吸音低。在上海和苏州之间，有很多的商人频繁的往返。在过去，从上海浦东机场下飞机以后，旅客如果要赶往苏州，则需要改乘普通大巴。但是，普通大巴采用的行车路线要花费很长的时间，这对于时间就是金钱的商人来说，无疑是难以接受的。后来，根据旅客们的需求，有关部门对环境进行了新的评估，并迅速做出了改善措施：在机场建立快速巴士，直接到达苏州。这样，大大节省了旅客的宝贵时间，旅客感到非常满意。培训结果，并对培训的不足之处进行整改。交公司备案。9.1 卖方应提
13、供下列服务中的任一种或所有的服务：4.2 如果发生第三方就卖方向买方提供的本合同项下所涉及的货物及服务对买方进行侵权指控，卖方应承担由此而引起的一切经济和法律责任。彼得圣吉在第五项修炼一书中提出的“第五项修炼”理论：第一，要求员工能够达到自我超越，只有精通“自我超越”的人，才能够不断实现他们内心深处最想实现的愿望；第二，要改变每个员工的思维模式；第三，要建立共识，努力改善团队的服务精神。此外，还包括国际学习和国际思考。4.3承包方应负责维护所需的消耗性材料(具体见本章附件二)的采购、到货验收及储存保管工作，并保持合理的库存。上述消耗性材料和备品配件的采购费用已包含在本合同总价中，承包方应在合同
14、终止时将剩余的消耗性材料和备品配件无偿移交给业主。重庆机电控股（集团）公司推荐优秀青年作为28.3 评标委员会负责评标工作，根据招标文件的要求对投标文件进行审查、质疑、评估和比较。并向招标人推荐不超过三家的中标候选人并排序，或根据招标人的授权直接确定中标人。5.2 统计方法的选定（5）第三方出具的2014年度及2015年度财务审计报告，2015年7月-2015年12月期间任意3个月的依法缴纳税收及社会保障资金证明，不能提供的应提供相关主管部门出具的证明材料；4.2 统计工作要本着科学与客观性的原则,统计报表中的各种指标的解释及计算方法，需按国家有关文件和企业有关规定要求填写。只有做到这些，才能
15、促进整体的学习氛围，把服务的品质做得更好，更一致化。员工才会进一步系统思考，这些服务的过程应该怎么建立，怎么完成这个目标持续下去就会建立起一个有系统的企业文化。人们在改变惯性的时候会觉得不舒服和不习惯，潜意识会不由自主地回到从前。如何来克服这种情况呢？例如，藤本身具有很强的弹性，在制作藤椅的过程中，需要用火烘烤藤，使之慢慢变形，在压力的作用下，藤才会真正变成所期望的形状。女，4h，足月剖宫产儿。生后有口吐泡沫，无吸凹征，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿性罗音。生后生后2 2小时见双肺细颗粒小时见双肺细颗粒影，右肺更明显影，右肺更明显2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常A.
16、胸正位片(出生8h）两肺呈磨玻璃状，肺容积大，两下肋胸膜及叶间膜稍厚肺泡间质积液。B.胸正位片（24h后复查）肺野肺纹理增粗增多，伴少量网点影，胸膜微厚间质积液。肺泡积液已消失。新生儿湿肺的诊断：新生儿湿肺的诊断：、上述5种线征象中具备23项；、且这些线改变大多在48小时内吸收，72小时内基本全部吸收；、结合足月儿出生后不久即出现呼吸困难，除外引起呼吸困难的其他原因；可诊断为新生儿湿肺。所以当临床或线拟诊为新生儿湿肺时，短期胸片复查很有必要。（1）轻度轻度：两肺纹理增粗，自肺门向肺野呈条索影扩散，轻度肺气肿，病变一般于23天内吸收。（2）中度：中度：两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见斑片状模糊阴影
17、，密度较淡，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高，肋间肺膨出和膈影下降。病变一般于3 5天内吸收。（3）重度：重度：线表现为斑片状融合阴影，广泛分布于双肺野，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿，可并发间质性肺气肿和气胸。病变于周左右大部吸收。男，1h，羊水清，生后气促，呼吸65次/分，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。女，20min，羊水清，35+3W早产儿，呼吸稍促，两肺呼吸音低。3 3、B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎：母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；发病早，症状重，呼吸困难，有臭味史；发病早，症状重，呼吸困难，紫绀，皮肤苍白等灌注差，紫绀，
18、皮肤苍白等灌注差，X X胸片示片状胸片示片状阴影，甚至融合成大片状，血象和阴影，甚至融合成大片状，血象和C C反应反应蛋白增高。蛋白增高。B B组溶血性链球菌肺炎胸片组溶血性链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分（3）投标人之间约定部分投标人放弃投标或者中标；前 言36.合同授予标准4.1.3重大事故的防范、应急救援措施及调查处理方法，重大危险源尊贵感受的满足装修管理也是构筑物管理的一个主要内容，其中涉及到结构、通道、墙纸天花材料及有关设施的衔接，因此是一个综合性也是经常性的工作。服务满意是一种相对性的感觉，分理性与感性两部分。理性属于功能性的满足，感性属于心理性的满足。虽然
19、有些服务是通过网络或电话来传达的，但服务最终还是需要人员之间互动，并依赖人员去执行。5S活动没有轻松安逸的方法，一定要付出努力才能真正认识5S。通过全员行动形成行为意识的改变，直至养成好习惯到人的行为素质的改变。6.2安全生产培训以各单位自主培训为主，可以采取多种形式多层次的方式，进行广泛的安全生产法律法规及其新知识，新技术的宣传教育。32.1 评标委员会在初审时将检查其报价是否有算术错误，对价格的算术错误按下述原则修正。修正后的结果对投标人有约束力，如投标人不接受修正后的结果，则其投标将被拒绝，投标保证金将不予退还。这是处理顾客抱怨时要遵循的根本原则。发生问题的时候在态度上一定要讲究“和、敬
20、”两个字。人们常说“和气生财”就是这个意思。当顾客不理性的时候，服务人员要忍耐，忍耐是一种，先跟顾客说对不起，同时保持微笑的表情和尊敬的态度，积极为顾客解决问题。4.2.3工伤保险的法律、法规、政策；其他新生儿肺炎其他新生儿肺炎X线特点线特点：新生儿肺炎多表现为肺纹理增强、模糊，肺门影增大、增强，两肺病灶多延肺纹理走行分布、境界不清；3 3、膈疝、膈疝：呼吸困难，紫绀，腹部凹陷呈舟呼吸困难，紫绀，腹部凹陷呈舟状，状，X X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位 。对症支持对症支持呼吸管理呼吸管理CPAPCPA
21、P吸氧吸氧机械通气（机械通气（FiOFiO2 260%)60%)维持内环境稳定维持内环境稳定保暖保暖纠酸纠酸营养支持营养支持维持心血管功能稳定维持心血管功能稳定限液限液消炎痛消炎痛对因治疗对因治疗表面活性物质表面活性物质替代治疗替代治疗出生后出生后RDSRDS综合治疗综合治疗早期给药是治疗成败的关键早期给药是治疗成败的关键一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药不要等到不要等到X X线出现典型线出现典型RDSRDS改变改变早产儿诊疗方案第六届全国新生儿学术研讨会早产儿诊疗方案第六届全国新生儿学术研讨会 论文摘要汇编论文摘要汇编机理：增加机理：增加FRCFRC，防止呼气时
22、肺泡塌陷防止呼气时肺泡塌陷减少肺内血流分流减少肺内血流分流可缩短使用高浓度氧的时间可缩短使用高浓度氧的时间减少使用人工呼吸机（特别是与减少使用人工呼吸机（特别是与PSPS合用时）合用时）减少慢性肺部疾病减少慢性肺部疾病CPAPCPAP使用简单使用简单无创性无创性持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）缺点是病人呼吸较用力缺点是病人呼吸较用力副作用副作用压力太大时会引压力太大时会引PaCO2PaCO2升高升高影响静脉血液回流影响静脉血液回流增加气胸机会增加气胸机会一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超
23、过30%30%时应早期使用时应早期使用CPAPCPAP方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力4-4-6 6cmH2OcmH2O，氧流量为氧流量为5 5L/minL/min，加温至加温至3232以上，湿以上，湿度度100%100%。人工机械通气（呼吸机）人工机械通气（呼吸机）指征：指征：频发呼吸暂停频发呼吸暂停CPAPCPAP氧浓度氧浓度60%60%，压力，压力8 8cmH2OcmH2O，但但PaO250mmHgPaO270mmHgPaCO270mmHg。酸血症使用酸血症使用NaHCO3NaHCO3不易纠正，不易纠正，PHPH还是小还是小于于7.27.2时。
24、时。对轻症或早期对轻症或早期RDSRDS病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气机械通气的合并症机械通气的合并症气漏、急性肺损伤气漏、急性肺损伤 慢性肺部疾病慢性肺部疾病CLD CLD 气管插管意外如脱管、塞管等气管插管意外如脱管、塞管等继发感染如肺炎、败血症等继发感染如肺炎、败血症等拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄颅内出血颅内出血IVH IVH PDAPDAPS替代疗法治疗替代疗法治疗NRDS的临床疗效的临床疗效预防和治疗作用预防和治疗作用预防：出生后预防：出生后30分钟内给药分钟内给药治疗：出生后治疗：出生后2小时，或
25、出现呼吸困难体征小时，或出现呼吸困难体征500项随机对照临床试验，超过项随机对照临床试验，超过5,000例患儿入例患儿入组试验组试验新生儿新生儿NRDS死亡率降低死亡率降低40%-60%气漏发生率下降气漏发生率下降35-50%不增加慢性肺疾病发生率不增加慢性肺疾病发生率肺表面活性剂(PS)：改善围产期死亡率的里程碑性药物19591959年年 AveryAvery和和MeadMead提出提出PSPS缺乏是早产儿发生缺乏是早产儿发生 NRDSNRDS的根的根 本原因；本原因；19801980年年 日本日本FujiwaraFujiwara首次采用小牛肺提取首次采用小牛肺提取PSPS制剂治疗早制剂治疗
26、早 产儿产儿NRDSNRDS获得成功；获得成功；19851985年年 临床试验证据：外源性临床试验证据：外源性PSPS降低降低NRDSNRDS早产儿死亡率早产儿死亡率19891989年年 4 4项多中心大规模随机对照临床试验再次证实项多中心大规模随机对照临床试验再次证实PS PS 降低降低NRDSNRDS早产儿死亡率早产儿死亡率19901990年年 FDAFDA批准批准PSPS制剂用于制剂用于NRDSNRDS治疗治疗目前目前PSPS制剂是欧美国家医院产房和新生儿科常备药物制剂是欧美国家医院产房和新生儿科常备药物20102010年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南推荐防治
27、指南推荐对已患对已患RDSRDS或或RDSRDS高危的新生儿应给与高危的新生儿应给与PSPS胎龄胎龄282828周周3050%,50%,应给与第二或第三应给与第二或第三剂表面活性物质剂表面活性物质 对需从对需从CPAPCPAP改为机械通气治疗的改为机械通气治疗的RDSRDS患儿患儿,应给与第应给与第二剂表面活性物质二剂表面活性物质 应首选天然表面活性物质应首选天然表面活性物质 如果可能，应尽可能缩短机械通气时间，给予如果可能，应尽可能缩短机械通气时间，给予PSPS后，后，如果患儿状况稳定应立即（或早期）拔管应用如果患儿状况稳定应立即（或早期）拔管应用CPAP.CPAP.“INSURE”“INS
28、URE”技术技术(气管插管一气管插管一PS-PS-拔管应用拔管应用Cpap)Cpap)20022002年循证医学证据年循证医学证据:预防性给药预防性给药 产房出生后产房出生后1010分钟给药分钟给药 VS VS 出生后出生后1.5-71.5-7小时给药小时给药早产儿发生早产儿发生RDSRDS的风险降低的风险降低 25%25%气胸发病率下降气胸发病率下降 3838 (95%CI 11(95%CI 11-58-58)新生儿死亡率下降新生儿死亡率下降 3939 (95(95CI 23CI 23-52-52)对胎龄对胎龄3030周患儿预防周患儿预防NRDSNRDS发生的保护作用更明显发生的保护作用更明
29、显The Cochrane CollaborationThe reliable source of evidence in health care胎龄胎龄2828周或是周或是3131周有以下三个高位因素周有以下三个高位因素出生前未使用激素或激素用量不足出生前未使用激素或激素用量不足男性男性出生时窒息出生时窒息出生时需要气管插管出生时需要气管插管剖腹产剖腹产多胎多胎母亲患糖尿病母亲患糖尿病家族易感性家族易感性PS给药方法清除气道内分泌物清除气道内分泌物脱离呼吸机，气管内插管脱离呼吸机，气管内插管患儿仰卧位，每次给药迅速完患儿仰卧位，每次给药迅速完成成恢复机械通气恢复机械通气1 1分钟分钟用药后用
30、药后6 6小时内不进行小时内不进行“拍背吸痰拍背吸痰”AB肺表面活性物质肺表面活性物质治疗前（治疗前（A A）、）、后（后（B B）胸片胸片早产儿保温从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上肠肠内营养方式内营养方式v人工喂养人工喂养奶瓶喂养：适用于奶瓶喂养：适用于32323434周以上的具有完善吸吮能周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。管饲喂养：管饲喂养：适应症：适应症：3232周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者
31、；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。作为奶瓶喂养不足的补充。v微量肠道喂养（微量肠道喂养（MEFMEF）：）：MEFMEF适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。早产低体重儿的生后第一天即可采纳。应用方法：稀释应用方法：稀释/标准配方乳或母乳标准配方乳或母乳5 520ml/kg.d20ml/kg.d，5 51010天内维持不变。天内维持不变。早期肠道喂养早期肠道喂养现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小存在缺
32、陷，但是通过两种方式的合理应用，最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。为了降低主要的并发症，早期喂养可以理解为微为了降低主要的并发症，早期喂养可以理解为微量喂养，即从生后量喂养，即从生后1 1天开始给与少量（从天开始给与少量（从5 520ml/kgd20ml/kgd）的肠道营养，同时应用肠外营养来）的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受道耐受早期肠道喂养早期肠道喂养不超过不超过1ml/kgh1ml/kgh的速度是比较安全的，随着肠道的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，
33、最终达到每天耐受性提高，最终达到每天150ml/kg150ml/kg。最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处：早期肠道营养可促进肠道结构和功能的大好处：早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。好的营养刺激。肠外营养支
34、持 当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。养支持方式。肠外营养适应征肠外营养适应征v原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。v常见疾病举例：常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等
35、；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外生长迟缓宫外生长迟缓（EUGREUGR）。）。肠外营养支持途径的选择肠外营养支持途径的选择v周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（方法，适合短期（22周）应用或肠外营养开周）应用或肠外营养开始时。始时。优点：操作简单，并发症少而轻。优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点
36、：葡萄糖浓度注意点：葡萄糖浓度13.513.5%。肠外营养支持途径的选择肠外营养支持途径的选择v中心静脉中心静脉经周围静脉进入中心静脉（经周围静脉进入中心静脉（PICCPICC）：）：由肘部贵要静脉、由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。发生率较低。缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。注意点：注意点：导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围；导管需有专人管理，每天测量双侧
37、上臂围；不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物；不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物；每每24244848小时更换导管插入处的敷料；小时更换导管插入处的敷料；每天用每天用10ml10ml针筒针筒抽取肝素（抽取肝素（2u/ml2u/ml）缓慢冲刺洗一次，每次缓慢冲刺洗一次，每次2 23ml3ml。肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 PNPN基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。电解质、微量元素和水。v热卡与液体需要量热卡与液体需要量 液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体液体
38、量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在功能情况及各项检查结果调整。总液体在202024h24h内均匀输内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。入，建议应用输液泵进行输注。表表3 3 新生儿不同日龄每天液体需要量（新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/dml/kg/d）热卡：热卡：606080kcal/kg/d80kcal/kg/d出生体重出生体重1000g2500g2500g第第1 1天天70701001007070100100606080806
39、0608080第第2 2天天10010012012010010012012080801001008080100100第第3 37 7天天120120180180120120180180110110140140100100140140第第8 82828天天140140180180140140180180120120160160120120160160v氨基酸氨基酸 给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，从从1-2g/kg/d1-2g/kg/d开始，按开始，按0.5g/kg/d0.5g/kg/d的速度逐渐的速度逐渐增加，足月儿可至增加，足月儿可至3g/kg
40、/d3g/kg/d，早产儿可增至早产儿可增至3.5g/kg/d3.5g/kg/d。有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能满足早产儿的需要。满足早产儿的需要。这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂肪吸收，供应失调可致神经和胃肠功能低下。肪吸收，供应失调可致神
41、经和胃肠功能低下。v脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂生后脂肪乳剂生后24hr24hr后应用。后应用。早产儿建议采用早产儿建议采用20%20%脂肪乳剂。脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。剂量从剂量从0.50.51.0g/kg/d1.0g/kg/d开始，足月儿无黄疸者从开始，足月儿无黄疸者从1.01.02.0g/kg/d2.0g/kg/d开始，按开始，按0.5g/kg/d0.5g/kg/d的速度逐渐的速度逐渐增加，总量不超过增加，总量不超过3g/kg/d3g/kg/d。输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，输注输注时应注意采用全营养混合液均匀输
42、注，输注时间时间16hr16hr；定期监测血脂、血小板，避免高脂定期监测血脂、血小板，避免高脂血症。血症。成分成分:脂肪乳剂有两类脂肪乳剂有两类,豆油乳剂和红花油乳剂。豆油乳剂和红花油乳剂。脂肪乳剂含有棕榈酸脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)(palmiticacid)，硬脂酸，硬脂酸(stearicacid),(stearicacid),亚油酸亚油酸(1inoleicacid)(1inoleicacid)，亚麻，亚麻酸酸(Unolenicacid)(Unolenicacid)，卵磷脂，卵磷脂(1ecithin)(1ecithin)和甘油和甘油(glycer01)(glycer01
43、)。亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2 2一一4 4。副作用副作用脂肪乳可有急性反应，发生率脂肪乳可有急性反应，发生率11。首次应用时可。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。有文献报有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。葡萄糖，导致血糖增高。
