1、 2016年热性惊厥诊断与治疗专家共识热性惊厥诊断与治疗专家共识 1 1前言前言p 热性惊厥热性惊厥(febrile seizures)(febrile seizures)是小儿惊厥中最常见的原因，是是小儿惊厥中最常见的原因，是儿科门急诊常见的病种之一。儿科门急诊常见的病种之一。p 近年来，随着神经科学、分子遗传学和癫痫病学的快速发展，近年来，随着神经科学、分子遗传学和癫痫病学的快速发展，关于热性惊厥的发病机制和处理规范，又有不少新的认识，国关于热性惊厥的发病机制和处理规范，又有不少新的认识，国际上也发表了相关指南或建议。际上也发表了相关指南或建议。p 为促进儿科医生全面、正确地诊断和处理热性
2、惊厥及相关临床为促进儿科医生全面、正确地诊断和处理热性惊厥及相关临床问题，中华医学会儿科学分会神经学组成立专家组，讨论并制问题，中华医学会儿科学分会神经学组成立专家组，讨论并制定了定了“儿童热性惊厥诊断治疗与管理的专家共识儿童热性惊厥诊断治疗与管理的专家共识(2016(2016）”。p 旨在对热性惊厥患儿进行规范化诊治，避免过度的检查和治疗旨在对热性惊厥患儿进行规范化诊治，避免过度的检查和治疗中华儿科杂志，中华儿科杂志，2016.10.59（10）：）：723-7272癫痫发作分类癫痫发作分类p 癫痫及癫痫综合征分类癫痫及癫痫综合征分类临床特征临床特征脑电图脑电图p 病因学病因学 发作类型发作
3、类型特发性（原发性）特发性（原发性）全面性全面性症状性（继发性）症状性（继发性）部分性部分性隐源性隐源性 不能分类不能分类31969年年Gastaut分类分类 结合临床表现结合临床表现/脑电图脑电图/解剖部位三者，分为解剖部位三者，分为p非局灶性（全面性发作）非局灶性（全面性发作）p起始于大脑某一局部的发作起始于大脑某一局部的发作p不能分类的发作不能分类的发作41981年分类p根据临床发作形式、发作期及发作间期脑电图进行分类，不再结合解剖部位。p根据是否有意识障碍将部分性发作再分为部分性发作和复杂部分性发作。p摒弃了大发作和小发作两个词义不明的名词。51981年年ILEA分类分类-部分性发作部
4、分性发作61981年年ILEA分类分类-全面性和不能分类发作全面性和不能分类发作72017年癫痫发作新分类年癫痫发作新分类8 n 部分热性惊厥患儿以惊厥起病，部分热性惊厥患儿以惊厥起病，发作前可能未察觉到发热，但发作前可能未察觉到发热，但发作时或发作后立即发现发热发作时或发作后立即发现发热，临床上应注意避免误诊为癫痫，临床上应注意避免误诊为癫痫首次发作。首次发作。n 热性惊厥通常发生于发热早期（发热后热性惊厥通常发生于发热早期（发热后2424小时内），如果发生小时内），如果发生于于24h24h以上，诊断应十分慎重。以上，诊断应十分慎重。n 发生于发热发生于发热3 d3 d以上的惊厥发作，则可临
5、床基本排除热性惊厥，以上的惊厥发作，则可临床基本排除热性惊厥，必须寻找导致惊厥发作的其他原因。必须寻找导致惊厥发作的其他原因。9发病机制发病机制n 热性惊厥的确切发病机制未明，主要系脑发育未成熟、发热热性惊厥的确切发病机制未明，主要系脑发育未成熟、发热、遗传易感性三方面因素交互作用所致。、遗传易感性三方面因素交互作用所致。n 引起发热的常见病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎引起发热的常见病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃肠炎、幼儿急疹、尿路感染以及个别非感染、肺炎、急性胃肠炎、幼儿急疹、尿路感染以及个别非感染性的疾病等。病毒感染是主要原因。性的疾病等。病毒感染是主要原因。
6、n 本病具有明显的家族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体本病具有明显的家族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体显性遗传伴不完全外显，同卵双胎同病率高于异卵双胎。显性遗传伴不完全外显，同卵双胎同病率高于异卵双胎。1011热性惊厥的诊断热性惊厥的诊断p 共识采用了长期以来临床分类方法，把热性惊厥分为单纯性和共识采用了长期以来临床分类方法，把热性惊厥分为单纯性和复杂性两类。复杂性两类。p 对于热性惊厥持续状态采用惊厥发作时间对于热性惊厥持续状态采用惊厥发作时间30 min30 min传统定义。传统定义。p 但临床实践中应注意，并非要满足但临床实践中应注意，并非要满足30 min30 min才开始治疗。
7、事实上才开始治疗。事实上，目前国内外大多数权威指南推荐，惊厥发作目前国内外大多数权威指南推荐，惊厥发作5 min(5 min(儿童可到儿童可到10 min)10 min)，即应考虑开始进入癫痫持续状态的监护处理流程，要，即应考虑开始进入癫痫持续状态的监护处理流程，要及时采用止惊治疗，减轻损伤。及时采用止惊治疗，减轻损伤。p 惊厥持续惊厥持续30 min30 min只是癫痫持续状态确立诊断标准，并非要等只是癫痫持续状态确立诊断标准，并非要等到此时才需要紧急处理。到此时才需要紧急处理。12惊厥性脑损伤惊厥性脑损伤目前惊厥持续状态的持续时间概念为目前惊厥持续状态的持续时间概念为5分钟，惊厥持续状态是
8、分钟，惊厥持续状态是一急症，易造成脑损伤，故应尽快控制。一急症，易造成脑损伤，故应尽快控制。诸福棠实用儿科学.2690-269313临床分型临床分型14鉴别诊断鉴别诊断热性惊厥应与发热寒战、婴幼儿屏气发作及晕厥等鉴别。热性惊厥应与发热寒战、婴幼儿屏气发作及晕厥等鉴别。下列情况不应诊断为热性惊厥下列情况不应诊断为热性惊厥n 既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥发作既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥发作n 中枢神经系统感染中枢神经系统感染n 中毒性脑病中毒性脑病n 新生儿发热伴惊厥新生儿发热伴惊厥n 全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致的惊厥全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致的惊厥既往已明确诊断癫痫者
9、以及新生儿发热伴惊厥者尤应注意。既往已明确诊断癫痫者以及新生儿发热伴惊厥者尤应注意。15辅助检查辅助检查p 临床医生应根据患儿的发病年龄、病史、发热情况、惊厥发作临床医生应根据患儿的发病年龄、病史、发热情况、惊厥发作及发病前后的临床特征，进行综合分析。及发病前后的临床特征，进行综合分析。p 临床最关键的是准确判断和掌握每一个患儿的特点，并应观察临床最关键的是准确判断和掌握每一个患儿的特点，并应观察临床状态的动态变化，而不是机械地照搬指南。临床状态的动态变化，而不是机械地照搬指南。16辅助检查辅助检查n 应根据病情选择相应辅助检查：应根据病情选择相应辅助检查：n(1)血常规、尿常规、血生化血常规
10、、尿常规、血生化(包括包括血糖血糖、电解质及血气分析、电解质及血气分析)应应常规检查，目的为明确发热原因及鉴别常见的惊厥病因；常规检查，目的为明确发热原因及鉴别常见的惊厥病因；(2)病史和体检如提示颅内感染，患儿应进行腰椎穿刺检；病史和体检如提示颅内感染，患儿应进行腰椎穿刺检；(3)单纯性热性惊厥患儿不需常规进行脑电图或神经影像检查；单纯性热性惊厥患儿不需常规进行脑电图或神经影像检查；n 但局灶性发作或有局灶性神经体征者应进行脑电图及神经影像但局灶性发作或有局灶性神经体征者应进行脑电图及神经影像检查。检查。17脑电图检查脑电图检查n 热性惊厥急性发作期，不推荐进行脑电图检查来评估。热性惊厥急性
11、发作期，不推荐进行脑电图检查来评估。n 对于有继发癫痫危险因素的复杂性热性惊厥及对于有继发癫痫危险因素的复杂性热性惊厥及FSE患儿需患儿需要检查和随访脑电图。要检查和随访脑电图。n 局灶性发作伴有脑电图局灶性痫样放电可作为癫痫发生的局灶性发作伴有脑电图局灶性痫样放电可作为癫痫发生的预测指标。预测指标。18头颅头颅CT或或MRIp 对首次单纯性热性惊厥发作者，不建议常规进行头颅对首次单纯性热性惊厥发作者，不建议常规进行头颅CTCT或磁或磁共振成像共振成像(MRI)(MRI)检查。检查。p 对于复杂性热性惊厥患儿，出现以下情况需进行头颅对于复杂性热性惊厥患儿，出现以下情况需进行头颅CTCT或或MR
12、IMRI检查寻找病因：头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神检查寻找病因：头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续数小时。数小时。p 对相关脑病变的检出，通常对相关脑病变的检出，通常MRIMRI较较CTCT更敏感。更敏感。p FSEFSE的患儿远期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颞叶的患儿远期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颞叶癫痫的发生，必要时应复查头颅癫痫的发生，必要时应复查头颅MRIMRI。1920FS继发癫痫的危险因素继发癫痫的危险因素热性惊厥继发癫痫的主要危险因素：热性惊厥继发癫痫的主要
13、危险因素：(1)神经系统发育异常；神经系统发育异常；(2)一级亲属有特发性或遗传性癫痫病史；一级亲属有特发性或遗传性癫痫病史；(3)复杂性热性惊厥。复杂性热性惊厥。无上述危险因素者约占所有热性惊厥患儿的无上述危险因素者约占所有热性惊厥患儿的60.0，其患癫，其患癫痫的可能性为痫的可能性为0.9；存在存在1个危险因素，癫痫发生率为个危险因素，癫痫发生率为2.0；存在上述存在上述2个或以上危险因素，癫痫发生率增至个或以上危险因素，癫痫发生率增至10.0。长时程惊厥发作，癫痫发生率为长时程惊厥发作，癫痫发生率为9.4。21热敏相关的癫痫综合征热敏相关的癫痫综合征nDravet综合征综合征是一种难治性
14、癫痫综合征，其特征为：是一种难治性癫痫综合征，其特征为：n(1)1岁以内起病，常因发热诱发首次发作。岁以内起病，常因发热诱发首次发作。(2)主要表现为发热诱发的全面性或半侧阵挛发作，主要表现为发热诱发的全面性或半侧阵挛发作，1次热程中易反复发作次热程中易反复发作n(3)具有热敏感的特点，易发生惊厥持续状态；具有热敏感的特点，易发生惊厥持续状态；n(4)1岁以后出现多种形式的无热发作；岁以后出现多种形式的无热发作；n(5)智力、运动发育倒退；智力、运动发育倒退；n(6)初期脑电图多数正常，初期脑电图多数正常，1岁以后出现全导棘慢波或多棘慢波，或局灶岁以后出现全导棘慢波或多棘慢波，或局灶性，或多灶
15、性放电。性，或多灶性放电。n多数患儿药物疗效不佳，发作难以控制。多数患儿药物疗效不佳，发作难以控制。nDravet综合征是遗传性癫痫常见类型之一，综合征是遗传性癫痫常见类型之一，70-80的患儿与的患儿与SCNlA基因突变。基因突变。SCN9A、PCDHl9等基因突变也可导致此综合征。等基因突变也可导致此综合征。22伴热性惊厥病史的癫痫或癫痫综合征伴热性惊厥病史的癫痫或癫痫综合征n 内侧颞叶癫痫内侧颞叶癫痫n 儿童失神癫痫儿童失神癫痫n Panayiotopoulos综合征综合征n 特发性儿童枕叶癫痫特发性儿童枕叶癫痫Gastaut型型n Doose综合征综合征n 少年肌阵挛癫痫少年肌阵挛癫痫
16、n 伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫（伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫（BECT）n GEFS+23 对于反复的热性惊厥发作、局灶性发作或惊厥持对于反复的热性惊厥发作、局灶性发作或惊厥持续状态、家族史阳性的患儿应警惕热敏感相关的续状态、家族史阳性的患儿应警惕热敏感相关的癫痫综合征，进行必要的遗传学检测，同时进行癫痫综合征，进行必要的遗传学检测，同时进行发育评估、脑电图及神经影像学监测！发育评估、脑电图及神经影像学监测！24热性惊厥的治疗热性惊厥的治疗p 共识认为大多数单纯性热性惊厥呈短暂的单次发作，持续时间共识认为大多数单纯性热性惊厥呈短暂的单次发作，持续时间1-3 min1-3 min，强，强调不必
17、急于用止惊药物治疗。调不必急于用止惊药物治疗。p 实践中，无论在家庭还是在基层医疗机构，对于惊厥急救还存在相当多的误实践中，无论在家庭还是在基层医疗机构，对于惊厥急救还存在相当多的误区。经常遇到对于短暂的惊厥发作采取不恰当的过分积极的处理手段，甚至区。经常遇到对于短暂的惊厥发作采取不恰当的过分积极的处理手段，甚至导致撬掉牙齿、人为骨折等不良事件。导致撬掉牙齿、人为骨折等不良事件。p 静脉注射地西泮简单快速、安全有效，是一线止惊剂。如难以立即建立静脉静脉注射地西泮简单快速、安全有效，是一线止惊剂。如难以立即建立静脉通路，咪达唑仑肌肉注射或水合氯醛灌肠也可满意发挥止惊效果。通路，咪达唑仑肌肉注射或
18、水合氯醛灌肠也可满意发挥止惊效果。p 对于对于FSE的病例，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后状态，积极退的病例，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后状态，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因。热，寻找并处理发热和惊厥的原因。25Recommendations for the management of“febrile seizures”：Ad Hoc Task Force of LICE GuidelinesCommissionJEpilepsia，2009，50 Suppl 1：2-626热性惊厥急性期的处理流程热性惊厥急性期的处理流程Evidencebased guideline：
19、treatment of convulsive status epilepticus in children and adults：report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society JEpilepsy Curt，2016，16(1)：48-6127退热药的应用退热药的应用p 退热药的使用也是家长和医务人员最关心，同时也是争议最多退热药的使用也是家长和医务人员最关心，同时也是争议最多的问题。的问题。p 已有的临床研究结果和传统认识相佐，退热药的应用不能防止已有的临床研究结果和传统认识相佐，退热药的应用不能防止热性
20、惊厥发作，也不会降低热性惊厥复发的风险，而且退热药热性惊厥发作，也不会降低热性惊厥复发的风险，而且退热药物有相应的不良反应，应按常规使用，不应过分积极。物有相应的不良反应，应按常规使用，不应过分积极。28间歇性预防用药指征间歇性预防用药指征 指征：指征：短时间内频繁惊厥发作短时间内频繁惊厥发作(6(6个月内个月内3 3次或次或1 1年内年内4 4次，或次，或曾经发生过惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作者。曾经发生过惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作者。发热性疾病初期间断足剂量口服地西泮、氯硝西泮或水合氯醛发热性疾病初期间断足剂量口服地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌肠，大多可有效防止惊厥
21、发生灌肠，大多可有效防止惊厥发生；有报道新型抗癫痫药物左乙拉西坦间歇性用药可预防热性有报道新型抗癫痫药物左乙拉西坦间歇性用药可预防热性 惊厥复发。卡马西平和苯妥英间歇性用药无效。惊厥复发。卡马西平和苯妥英间歇性用药无效。对于对于FSEFSE或或CFSCFS等具有复发或继发癫痫高风险的患儿，可考虑长等具有复发或继发癫痫高风险的患儿，可考虑长期口服抗癫痫药物治疗。期口服抗癫痫药物治疗。并要求用药前和监护人充分沟通。并要求用药前和监护人充分沟通。单纯性热性惊厥不推荐长期抗癫痫药。单纯性热性惊厥不推荐长期抗癫痫药。Curr Opin Pediatr，2015，27(3)：292-297；Ann Cli
22、n Transl Neuml，2014，l(3)：17117929疫苗接种问题疫苗接种问题 共识强调疫苗接种对于绝大多数热性惊厥患儿安全有效。共识强调疫苗接种对于绝大多数热性惊厥患儿安全有效。即使个别疫苗诱发了再次发作，其严重性、复发率、远期预后与即使个别疫苗诱发了再次发作，其严重性、复发率、远期预后与一般的热性惊厥均无明显差异，因此，不建议禁忌接种疫苗。一般的热性惊厥均无明显差异，因此，不建议禁忌接种疫苗。应引导患儿家长尽量按程序预防接种。应引导患儿家长尽量按程序预防接种。30小结小结n热性惊厥为年龄依赖并伴随发热的惊厥发作，应注意与颅热性惊厥为年龄依赖并伴随发热的惊厥发作，应注意与颅内感染
23、等其他导致惊厥的疾病鉴别，同时鉴别热敏感相关内感染等其他导致惊厥的疾病鉴别，同时鉴别热敏感相关的癫痫综合征。的癫痫综合征。n应对患儿进行选择性的辅助检查。应对患儿进行选择性的辅助检查。n对有热性惊厥病史或家族史的患儿，应告知家长复发的风对有热性惊厥病史或家族史的患儿，应告知家长复发的风险。单纯性热性惊厥远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药险。单纯性热性惊厥远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗预防复发。物治疗预防复发。n应对热性惊厥患儿家长做好病情宣教与健康指导。应对热性惊厥患儿家长做好病情宣教与健康指导。31SE临床处理流程图 2015 32SE临床处理流程图 2015 33儿童CSE 药物治疗
24、流程 2015 34院外或无IV通道咪达唑仑（鼻腔/口腔/肌注）OR 地西泮（直肠）院内（有静脉通道）地西泮 静推，观察5min，仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作仍发作苯妥因（PHT）OR磷苯妥英（FosPHT）ivgtt10min），之），之后后12mg/kg.h 肝功能损害，怀疑肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，遗传代谢病慎用，监测血药浓度监测血药浓度 38 治疗药物用法及注意事项药物药物用法用法注意事项注意事项硫喷妥硫喷妥23mg/kg静推，之后静推，之后35mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积
25、毒性肝毒性，蓄积毒性 戊巴比妥戊巴比妥35mg/kg，之后，之后0.33mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性肝毒性，蓄积毒性 丙泊酚丙泊酚12mg/kg静推，静推，5min可重复，可重复，累计最大累计最大10mg/kg，之后，之后410mg/kg.h（如持续输注（如持续输注48h,最最大速度大速度5mg/kg.h）丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征 氯胺酮氯胺酮1.5mg/kg静推，静推，5min可重复，最可重复，最大大4.5mg/kg，之后，之后1.27.5mg/kg.h 尚未广泛使用；可诱发不自主运尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多收缩力；唾液等分泌物增多 利多卡因利多卡因12mg/kg静推，之后静推，之后24mg/kg.h维持维持心律失常心律失常394041 谢 谢！42
