1、第二篇 循环系统疾病 第八章感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)1.1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法治疗方法 2.2.熟悉该病的病理、并发症熟悉该病的病理、并发症 3.3.了解其病因和发病机理了解其病因和发病机理 讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准治疗治疗概 述n感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective(infective endocarditisendocarditis，IE)IE)为心脏内为心
2、脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成膜表面的微生物感染，伴赘生物形成n感染部位：瓣膜感染部位：瓣膜 间隔缺损部位、腱索、心壁内膜间隔缺损部位、腱索、心壁内膜n根据病程：急性、亚急性根据病程：急性、亚急性n自体瓣膜自体瓣膜 人工瓣膜人工瓣膜 静脉药瘾者静脉药瘾者自体瓣膜心内膜炎n病因：链球菌病因：链球菌65%65%，葡萄球菌，葡萄球菌25%25%急性：金黄色葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌亚急性：草绿色链球菌 人工瓣膜心内膜炎 n早期：早期：术后术后6060天天 草绿色链球菌草绿色链球菌n主动脉瓣主动脉瓣n赘生物赘生物n人工瓣膜部分破裂，瓣周漏人工瓣膜部分破裂，瓣周漏,瓣环周围组
3、织和心肌脓肿瓣环周围组织和心肌脓肿n术后发热，新杂音，脾大，周围栓塞征，血培养术后发热，新杂音，脾大，周围栓塞征，血培养n抗炎（抗炎（+庆大霉素）庆大霉素）n手术手术n 年轻男性年轻男性n 皮肤皮肤n 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n 正常心瓣膜：三尖瓣受累占正常心瓣膜：三尖瓣受累占50%50%以上以上n 急性：迁移性感染灶，急性：迁移性感染灶，X X线肺部阴影线肺部阴影（脓毒性肺栓塞）（脓毒性肺栓塞）亚急性：曾有感染性心内膜炎亚急性：曾有感染性心内膜炎n 抗炎治疗抗炎治疗 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 发病机制发病机制一、亚急性：一、亚急性：2/32/3
4、1.1.血液动力学因素血液动力学因素 主要在器质性心脏病主要在器质性心脏病 首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 2.2.非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素是细菌定居瓣膜表面的重要因素 湍流区、内膜受损区湍流区、内膜受损区 3.3.短暂性菌血症短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 循环中的细
5、菌定居在无菌性赘生物上循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 4.4.细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于无菌性赘生物的能力细菌粘附于无菌性赘生物的能力 二、急性二、急性 发病机制尚不清楚发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 病 理1.1.心内感染和局部扩
6、散心内感染和局部扩散 阻塞瓣口，破坏瓣膜，感染阻塞瓣口，破坏瓣膜，感染2.2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞 梗死、脓肿、细菌性动脉瘤梗死、脓肿、细菌性动脉瘤3.3.血源性播散血源性播散 迁移性脓肿迁移性脓肿4.4.免疫系统激活免疫系统激活 脾大脾大肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物临床表现 一、发热一、发热 最常见最常见 亚急性：一般亚急性：一般3966周的患者，急性者少见周的患者，急性者少见 2.2.贫血贫血 较常见，为慢性疾病性贫血较常见，为慢性疾病性贫血并发症 1.1
7、.心脏心脏 心力衰竭心力衰竭 最常见最常见 主动脉瓣损害主动脉瓣损害 二尖瓣二尖瓣 三尖瓣三尖瓣 心肌脓肿心肌脓肿 急性急性 急性心肌梗死急性心肌梗死 冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞 化脓性心包炎化脓性心包炎 急性急性 心肌炎心肌炎2.2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 亚急性亚急性 近端主动脉、脑、内脏、四肢近端主动脉、脑、内脏、四肢3.3.转移性脓肿转移性脓肿 急性急性 肝、脾、骨髓、神经系统肝、脾、骨髓、神经系统4.4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑细菌性动脉瘤；脑出血脑出血 中毒性脑病；中毒性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄
8、色葡三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎萄球菌性心内膜炎5.肾脏肾脏肾动脉栓塞和肾梗死肾动脉栓塞和肾梗死 急性急性免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，亚急性亚急性肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见实验室和其他检查实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 1.1.尿液尿液 显微镜下血尿和轻度蛋白尿显微镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿：弥漫性肾小球肾炎红细胞管型和大量蛋白尿：弥漫性肾小球肾炎 2.2.血液血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 白细胞计
9、数正常或轻度升高白细胞计数正常或轻度升高 血沉均增快血沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%25%高免疫球蛋白血症，高免疫球蛋白血症，80%80%循环中免疫复合物循环中免疫复合物 感染治愈后消失感染治愈后消失 三、血培养三、血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔抗生素治疗前先采血，间隔1 1小时采血小时采血1 1次共次共3 3次，每次采血次，每次采血101020ml20ml作需氧和厌氧培养，至作需氧和厌氧培养，至少培养少培养3 3周，并且作药敏试验周，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 2
10、7 7天后采血天后采血 四、四、X X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影：脓毒性肺栓塞所致肺炎肺部多处小片状浸润阴影：脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 CTCT、血管造影、血管造影 五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声经胸超声(TTE)(TTE)检查可诊断出检查可诊断出50%50%75%75%的赘生物的赘生物经食管超声（经食管超声（TEETEE）5mm1:800。（二）（二）心内膜受累
11、证据心内膜受累证据 超声心动图阳性发现超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿瓣周脓肿推荐使用推荐使用TEE；其他患者推荐首选其他患者推荐首选TTE）：）：血液返流束中可见瓣血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（一）易患体质，心脏本身存在易患
12、因素，或注射吸毒者；（二）发热，体温（二）发热，体温38；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth斑以及类风湿因子；斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；（六）排除超声心动图的
13、次要标准。（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足确诊：满足2项主要标准，或项主要标准，或1项主要标准项主要标准+3项次要标准，或项次要标准，或5项次要标准。项次要标准。疑诊：满足疑诊：满足1项主要标准项主要标准+1项次要标准，或项次要标准，或3项次要标准。项次要标准。治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 最重要最重要n 早期早期应用，送应用，送3 35 5次血培养后开始治疗次血培养后开始治疗n 充分充分用药，杀菌类药，大剂量，长疗程用药，杀菌类药，大剂量，长疗程n 静脉静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度用药为主，保持高而稳定的血药浓度n 病原微生物明确时病原微生物明确时 急性者：
14、针对急性者：针对金黄色葡萄金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等球菌、革兰阴性杆菌等 亚急性者：针对大多数亚急性者：针对大多数链球菌链球菌n 分离出病原微生物时，应作分离出病原微生物时，应作药敏药敏试验试验n金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）苯唑西林苯唑西林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素n草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌)首选首选penicillinpenicillin，12001200万万U U18001800万万U U/d
15、/d，4 46 6周，可加用阿米周，可加用阿米卡星卡星penicillinpenicillin过敏者选择头孢三嗪过敏者选择头孢三嗪n真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑 外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物塞，超声检查，证实有赘生物(10mm)(10mm)主动脉瓣受累致房室阻
16、滞，心肌或瓣环脓肿需主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流手术引流 预预 后后n 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡。周死亡。亚急性者的自然史一般亚急性者的自然史一般6 6个月个月n预后不良因素：预后不良因素：心衰（最严重）心衰（最严重）、主动脉瓣损害、肾衰等、主动脉瓣损害、肾衰等n大多可获细菌学治愈大多可获细菌学治愈n治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070 1010在治疗后数月或数年内再次发病在治疗后数月或数年内再次发病 预预 防防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IEIE史，心脏瓣膜病史，心脏瓣膜病和先天性
17、心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌中医中医n病名：心瘅、心悸、胸痹、瘀证、温病病名：心瘅、心悸、胸痹、瘀证、温病n病因病因 正气亏虚、手术创伤、温热毒邪正气亏虚、手术创伤、温热毒邪n病机：温热毒邪内犯于心，心体受损病机：温热毒邪内犯于
18、心，心体受损n病位：心病位：心n病性：虚实夹杂病性：虚实夹杂 虚：气虚、阴虚、血虚虚：气虚、阴虚、血虚 实：温热毒邪实：温热毒邪辩证论治风热外袭风热外袭 发热，微恶风寒，少汗发热，微恶风寒，少汗 舌尖红，苔薄黄舌尖红，苔薄黄 疏风清热疏风清热 银翘散银翘散 心悸胸闷，咽痛心悸胸闷，咽痛 脉浮数脉浮数 辛凉解表辛凉解表热炽气分热炽气分 壮热烦渴，心悸气促壮热烦渴，心悸气促 舌红，苔黄燥舌红，苔黄燥 清热生津清热生津 白虎汤白虎汤 小便黄赤小便黄赤 脉滑数或洪脉滑数或洪 泻火解毒泻火解毒 五味消毒饮五味消毒饮热入心营热入心营 发热不退，入夜尤甚发热不退，入夜尤甚 舌红绛，苔黄少舌红绛，苔黄少 清营
19、解毒清营解毒 清营汤清营汤 心悸胸闷，斑疹隐隐心悸胸闷，斑疹隐隐 脉细数脉细数 凉血活血凉血活血 犀角地黄汤犀角地黄汤阴虚火旺阴虚火旺 低热不退，午后发热低热不退，午后发热 舌红少津，苔少舌红少津，苔少 滋阴清热滋阴清热 青蒿鳖甲汤青蒿鳖甲汤 心悸心烦，自汗盗汗心悸心烦，自汗盗汗 脉细数脉细数 凉血活血凉血活血气阴两虚气阴两虚 低热乏力，五心烦热低热乏力，五心烦热 舌紫暗或瘀点舌紫暗或瘀点 益气养阴益气养阴 生脉散生脉散血脉瘀滞血脉瘀滞 肌肤甲错，心悸怔忡肌肤甲错，心悸怔忡 脉细涩脉细涩 活血化瘀活血化瘀 补阳还五汤补阳还五汤 中成药中成药n紫雪散紫雪散n安宫牛黄丸安宫牛黄丸n鱼腥草鱼腥草n清开灵清开灵n生脉生脉
