1、静脉输液新进展静脉输液新进展 n近年来临床静脉输液治疗方法的不近年来临床静脉输液治疗方法的不断发展断发展,护理领域的新理论、新技术、护理领域的新理论、新技术、新方法在原基础护理、专科护理的基新方法在原基础护理、专科护理的基础上得到迅速的发展础上得到迅速的发展主动静脉治疗主动静脉治疗 l护理人员根据患者护理人员根据患者的治疗情况选择合的治疗情况选择合适的静脉通道。适的静脉通道。静静脉脉通通道道器器材材中心中心静脉静脉导管导管CVC 隧道型隧道型中心中心静脉静脉导管导管TCVC经外周经外周插管的插管的中心中心静脉静脉导管导管PICC置入式置入式中心中心静脉静脉导管导管输液港输液港 PORTPICC
2、PICC经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）l什么是什么是PICCPICC：经上肢肘部经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下在上腔静脉的下1/31/3处的处的中心静脉导管。中心静脉导管。PICC静脉选择静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉输液港维护输液港维护导管感染的原因导管感染的原因l导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响导管维护人
3、员的无菌观念对局部感染有影响l不同的季节对局部的影响也不同夏季不同的季节对局部的影响也不同夏季 局部感染次数多于冬季局部感染次数多于冬季l出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人l不合理的更换敷料对局部感染有影响不合理的更换敷料对局部感染有影响l患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响l工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原则、工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原则、留置导管管理不规范等也是造成感染的原因留置导管管理不规范等也是造成感染的原因PICC导管维护导管维护l更换贴膜更换贴膜 l更换肝素冒或正压接头更换肝素冒
4、或正压接头 l冲洗导管冲洗导管 lPICC穿刺记录穿刺记录维护维护-更换敷料更换敷料 l目的目的 保护穿刺点、固定导管、保护穿刺点、固定导管、预防感染预防感染l频率频率 首次置管后首次置管后24小时内，以小时内，以后的常规维护后的常规维护 透明敷料每透明敷料每7天更换一次敷料潮天更换一次敷料潮湿或松动应随时更换。纱布敷湿或松动应随时更换。纱布敷料常规每料常规每48小时更换一次，完小时更换一次，完整性受到破坏时随时更换。透整性受到破坏时随时更换。透明敷料内有纱布敷料时明敷料内有纱布敷料时，视作，视作纱布敷料，每纱布敷料，每48小时更换一次小时更换一次 维护维护-更换敷料更换敷料l撕贴膜时手压住穿
5、刺点，从四周开始以0角度撕开，从下向上撕，以免将导管拔出。未带手套的手不能接触贴膜下覆盖的区域。l检查有无红肿、渗出，查看导管长度并记录。l调整导管位置，呈S/U/L形摆放，穿刺点位于贴膜中点。l连接器处要用含棉垫的输液贴胶布蝶形交叉固定，防止连接器和肝素帽压伤皮肤。维护维护-更换敷料更换敷料l消毒穿刺点周围的皮肤及导管，消毒范围是穿刺点上下10CM，左右至臂缘，先酒精消毒皮肤3遍，再络合碘3遍，然后消毒导管3遍，导管的消毒方法是从穿刺点往外消毒一直到连接器。白色固定翼用酒精消毒，离穿刺点1-1.5CM地方固定，l消毒顺序按逆时针和顺时针交替进行，整个外露导管必须全部覆盖在贴膜下，无张力张贴，
6、1012cm的大贴膜，并注明更换时间。维护维护-更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头l目的目的 把由于过度使用接头和把由于过度使用接头和肝素帽而引发的感染风险降肝素帽而引发的感染风险降到最低到最低l频率频率 常规常规7天更换一次，有天更换一次，有损坏、怀疑污染、从接头或损坏、怀疑污染、从接头或肝素帽抽血后、不管什么原肝素帽抽血后、不管什么原因取下接头后都应及时更换。因取下接头后都应及时更换。维护维护-更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头l先用无菌生理盐水预冲新先用无菌生理盐水预冲新 的肝素帽的肝素帽l拧开原来的肝素帽，应络合碘棉球消毒接头，拧开原来的肝素帽，应络合碘棉球消毒接头，用力摩
7、擦接头的横断面用力摩擦接头的横断面10次，接头的侧面次，接头的侧面10次，并要消毒接头下面的皮肤。次，并要消毒接头下面的皮肤。l连接新的肝素帽，用连接新的肝素帽，用20ML生理盐水脉冲式冲生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管洗导管并正压封管l肝素帽用无菌纱布覆盖并固定肝素帽用无菌纱布覆盖并固定。维护维护-冲洗导管冲洗导管l目的目的 把导管内的药液冲洗干净，减少药物之把导管内的药液冲洗干净，减少药物之间的配伍禁忌，冲干净反流到导管的血液，防间的配伍禁忌，冲干净反流到导管的血液，防止导管堵塞止导管堵塞l频率频率 治疗间歇期每治疗间歇期每7天冲洗一次，每次输液前天冲洗一次，每次输液前后、输注血制品或后、
8、输注血制品或TPN后、输注后、输注2种不相容药种不相容药物和液体之间均要冲洗物和液体之间均要冲洗维护维护-冲洗导管冲洗导管l10ML生理盐水脉冲式冲管，生理盐水脉冲式冲管，儿童儿童6ML，限制盐水的病人，限制盐水的病人5MLl正压封管正压封管 在剩下最后在剩下最后0.5ml盐水时，边往外拔盐水时，边往外拔针头边推注，直至完全拔出针头边推注，直至完全拔出l不能用不能用10ml的注射器冲洗导管，更不能使的注射器冲洗导管，更不能使用高压注射器从导管推注造影剂等用高压注射器从导管推注造影剂等l脂肪乳、甘露醇、卡文、血液制品要冲管后才脂肪乳、甘露醇、卡文、血液制品要冲管后才能输注其他药液能输注其他药液维
9、护维护-冲洗导管冲洗导管三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直冲直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管维护维护注意事项注意事项l禁止使用小于10ml的注射器冲管给药l 禁止将胶布直接贴于导管上l 禁止将导管体外部分人为地移入体内l 禁止将连接器打开后重复安装使用l 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂l 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管l 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内维护维护注意事项注意事项l一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管l
10、 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体l 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理l 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理留置过程中的观察留置过程中的观察置管口有无红肿、液体渗出置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况置管肢体皮肤状况 体温有无变化体温有无变化 液体输入情况液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出导管有无滑入体内及脱出 敷料情况敷料情况 定期测量上臂臂定期测量上臂臂PICC置管常见的并发症1.送管困难2.导管异位3.导管脱
11、出4.静脉炎5.出血和血肿6.刺破动脉基本内容PICC置管常见的并发症6.心率失常7.穿刺点感染8.血栓形成9.导管堵塞10.导管完整性受损11.导管脱落进入体内基本内容送管困难不要暴力送管暂停送管，等待片刻调整位置嘱病人握拳松拳生理盐水冲管热敷撤出导管病人体位导管异位静脉痉挛导管型号疤痕硬化瓣膜静脉分支原因 措施症状及体征：阻力、无法送管、导管扭曲 Bunching、导管蛇样外型导管异位l 症状及体征l 原因l 预防l 措施阻力病人不适观察导管是否弯曲打折无法抽到回血导管滴液（血）解剖异常既往手术史外伤史病人体位测量误差阻断颈内静脉法准确测量准确修剪抽回血切勿用力送管X-ray 确认快速冲管
12、病人体位给予时间自然重力重新定位临床表现临床表现原原 因因护理对策护理对策1.输液速度减慢或停止2.无法冲管3.输液时上肢肿胀4.输液时液体外渗1、不正确固定2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定1、妥善固定导 管 2、换药方法正确 3、动作轻柔4、护士患者宣教 5、专业护士操作导管脱出静脉炎WHO关于静脉炎的分度标准 0 度：无不良反应 度：疼痛3-5天和红肿或水疱 度：疼痛不能耐受而停药 度：沿静脉走向疼痛2天 度：疼痛5天和红肿或水疱静脉炎早期机械性静脉炎 原因导管材料和型号穿刺者技巧病人状况选择头静脉早期机械运动异物进入 预防穿刺技巧合理型号送导管进度静脉选择原则彻底冲洗无菌手套置
13、管初期减少剧烈活动 措施立即处理休息抬高患肢湿热敷、理疗、如意金黄散、安普贴等适度活动持续处理直至症状消失静脉炎早期机械性静脉炎静脉炎早期机械性静脉炎Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎 静脉炎早期机械性静脉炎静脉炎细菌性静脉炎 原因消毒皮肤不严格的无菌技术敷料应用不良穿刺时污染导管 预防严格无菌操作选择合适敷料规范的导管维护及时治疗相关疾病 措施通知主治医师主要处理包括：培养 抗菌素 拔除导管或更换不规范的导管维护免疫功能低下其他感染性疾病：case出血和血肿l 症状及体征l 原因l 预防l 措施穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹穿刺针型号过
14、大留置导管过小出凝血功能异常抗凝治疗创伤性穿刺血管状况用药史实验室结果避免“钓鱼”探针加压加压敷料固定及时更换敷料止血剂正确的穿刺技术穿刺点渗血/红肿 1、穿刺点红 2、穿刺点有硬结 3、疼痛 4、有斑纹 临床表现1、穿刺针与导管不配套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人原 因穿刺点过敏临床表现原原 因因预防与处理1、与季节有关2、对消毒液或敷料或敷贴过敏3、过敏体质患者 1、脱敏2、采用纱布换药3、刺激小的消毒液4、较严重需每日换药 5、对导管不耐受拔管穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹，严重者出现水疱 刺破动脉 l 症状及体征l 原因l 预防l 措施血液颜色脉动的血液回流X-ray
15、 确认辨认动脉失误穿刺过深过度探针不正确的穿刺技术识别动脉正确穿刺技术避免钓鱼探针 立刻拔除 加压止血 加压包扎心率失常l 原因l 预防l 措施病人心理因素心脏基础导管送入过深术前健康指导评估评估病人心脏状况预防性处理测量预置入导管长度术后X-ray定位病人保持平静遵医嘱应用适量镇静药物确保导管在上腔静脉内穿刺点感染 原因违反无菌原则维护不及时到位穿刺点反复受到刺激严格无菌技术及时维护导管固定翼的位置 措施分泌物培养应用抗菌素局部消毒及时更换敷料合理位置预防血栓形成 症状及体征大多数为无症状肿胀侧枝循环的形成漏液不能回抽滴速变慢局部水肿肩颈部不适麻木刺痛心动过速呼吸困难 原因“涡流”形成导管材
16、质血管条件血管内膜受损 措施肝素钠预冲导管通知医师超声检查溶栓治疗病人状况：肿瘤晚期、既往史。特定治疗？导管堵塞破裂、断裂拔管拔管时急救准备导管堵塞 原因非正压封管10ml注射器辅诊科室人员告知患者及家属教育二人抽血大静脉营养1次/4h冲管避免剧烈运动 措施通知医生药物处理:肝素钠、尿激酶、碳酸氢钠处理方式：三通式拔管脲激酶20ml空注射器负压方式使完全堵塞的导管再通（一）保留保留20分钟分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）导管完整性受损 原因锐器胶布固定 预防避免锐器直接接触导管了解导管材质与性能“S”型、“P”型固定 措施及时发现、确诊修剪，重新固定“S”型、“P”型固定导管脱落进入体内
17、导管完整性受损X-ray 确认导管断裂介入科会诊导管脱落请介入科医生协助取出原因 措施谢谢谢维护维护-更换敷料更换敷料l消毒穿刺点周围的皮肤及导管，消毒范围是穿刺点上下10CM，左右至臂缘，先酒精消毒皮肤3遍，再络合碘3遍，然后消毒导管3遍，导管的消毒方法是从穿刺点往外消毒一直到连接器。白色固定翼用酒精消毒，离穿刺点1-1.5CM地方固定，l消毒顺序按逆时针和顺时针交替进行，整个外露导管必须全部覆盖在贴膜下，无张力张贴，1012cm的大贴膜，并注明更换时间。维护维护-更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头l目的目的 把由于过度使用接头和把由于过度使用接头和肝素帽而引发的感染风险降肝素帽而引发
18、的感染风险降到最低到最低l频率频率 常规常规7天更换一次，有天更换一次，有损坏、怀疑污染、从接头或损坏、怀疑污染、从接头或肝素帽抽血后、不管什么原肝素帽抽血后、不管什么原因取下接头后都应及时更换。因取下接头后都应及时更换。维护维护-冲洗导管冲洗导管l10ML生理盐水脉冲式冲管，生理盐水脉冲式冲管，儿童儿童6ML，限制盐水的病人，限制盐水的病人5MLl正压封管正压封管 在剩下最后在剩下最后0.5ml盐水时，边往外拔盐水时，边往外拔针头边推注，直至完全拔出针头边推注，直至完全拔出l不能用不能用10ml的注射器冲洗导管，更不能使的注射器冲洗导管，更不能使用高压注射器从导管推注造影剂等用高压注射器从导
19、管推注造影剂等l脂肪乳、甘露醇、卡文、血液制品要冲管后才脂肪乳、甘露醇、卡文、血液制品要冲管后才能输注其他药液能输注其他药液维护维护注意事项注意事项l一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管l 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体l 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理l 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理留置过程中的观察留置过程中的观察置管口有无红肿、液体渗出置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况置管肢体皮肤状况
20、 体温有无变化体温有无变化 液体输入情况液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出导管有无滑入体内及脱出 敷料情况敷料情况 定期测量上臂臂定期测量上臂臂送管困难不要暴力送管暂停送管，等待片刻调整位置嘱病人握拳松拳生理盐水冲管热敷撤出导管病人体位导管异位静脉痉挛导管型号疤痕硬化瓣膜静脉分支原因 措施症状及体征：阻力、无法送管、导管扭曲 Bunching、导管蛇样外型导管异位l 症状及体征l 原因l 预防l 措施阻力病人不适观察导管是否弯曲打折无法抽到回血导管滴液（血）解剖异常既往手术史外伤史病人体位测量误差阻断颈内静脉法准确测量准确修剪抽回血切勿用力送管X-ray 确认快速冲管病人体位给予时间自然重力重新定位穿刺点渗血/红肿 1、穿刺点红 2、穿刺点有硬结 3、疼痛 4、有斑纹 临床表现1、穿刺针与导管不配套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人原 因
