1、例例1 1一、病史摘要一、病史摘要 李，男性，李，男性，3232岁，农民，岁，农民，“发热、咳嗽、咳发热、咳嗽、咳痰痰2 2天天”入院。入院。2 2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至3939。患者。患者既往体健，无肺部基础疾病。既往体健，无肺部基础疾病。体查：右下肺湿罗音。体查：右下肺湿罗音。胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。血常规：血常规：WBC 16.2WBC 16.210109 9/L/L，N N 85 85。门诊以门诊以“右下肺炎右下肺
2、炎”收治入院。收治入院。2020/11/32入院后情况：入院后情况：NS 100mLNS 100mL复达欣（头孢他啶）复达欣（头孢他啶）2.0 2.0 q8hq8h ivgttivgtt 用药用药5 5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。血常规：血常规：WBC 15.2WBC 15.210109 9/L/L，N N 87 87。胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。痰培养：需氧菌无菌生长。痰培养：需氧菌无菌生长。2020/11/33 二、分析：二、分析：该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒该患者是年轻人，无基础疾病，
3、院外感染，有醉酒呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球菌、支原体、衣原体等菌、支原体、衣原体等11选药。选药。2020/11/34
4、 患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5 5天起天起咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、克林霉素、克林霉素、甲硝唑甲硝唑、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂或碳
5、青霉烯类等或碳青霉烯类等。2020/11/35三、建议：三、建议：方案一：青霉素方案一：青霉素160160240240万万u ivgtt q6hu ivgtt q6h 方案二：克林霉素方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h 600mg ivgtt q8h推荐治疗方案合理性分析：推荐治疗方案合理性分析：青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性肺炎厌氧菌感染肺炎厌氧菌感染可可选大剂量青霉素治疗。选大剂量青霉素治疗。克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄克林霉
6、素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有良好的抗菌作用良好的抗菌作用4545，如考虑吸入性肺炎厌氧，如考虑吸入性肺炎厌氧菌感染也可考虑选择克林霉素。菌感染也可考虑选择克林霉素。2020/11/36四、治疗转归：四、治疗转归：用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰减少，减少，WBCWBC下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症明下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症明显吸收，出院继续治疗，疗程不少于显吸收，出院继续治疗，疗程不少于1 1个半月。个半月。抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关
7、。对于肺抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺脓肿，疗程应适当延长脓肿，疗程应适当延长33。一般。一般6 61010周，或直周，或直至临床症状完全消失，至临床症状完全消失，X X线胸片显示脓腔及炎性病线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止22。2020/11/37例例2 2 患者男性，患者男性，4848岁，发热、咳嗽、咳痰岁，发热、咳嗽、咳痰2 2周。胸部周。胸部X X片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗，片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗，症状无好转，反而加重。胸部症状无好转，反而加重。胸部X X片示肺部炎症扩散，片示肺部
8、炎症扩散，并出现并出现型呼衰，型呼衰，PaOPaO2 2 48mmHg 48mmHg。2020/11/38 发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。2020/11/39 给予复方新诺明（给予复方新诺明（SMZ 2g/TMP 400mgSMZ 2g/TMP 400mg，q8hq8h）静脉滴注。治疗静脉滴注。治
9、疗1515天，患者痊愈出院。天，患者痊愈出院。2020/11/310 难治性肺炎的含义（一）难治性肺炎的含义（一）治疗结果不满意治疗结果不满意 治疗无效甚至死亡治疗无效甚至死亡 病程迁延不愈病程迁延不愈 反复发作反复发作 遗留结构损害或功能障碍遗留结构损害或功能障碍2020/11/311治疗过程坎坷治疗过程坎坷 治疗方案难以制定治疗方案难以制定 治疗方案反复变更治疗方案反复变更 治疗方案难以执行，治疗方案难以执行，矛盾重重、举步维艰、矛盾重重、举步维艰、顾此失彼顾此失彼 发生严重不良反应发生严重不良反应 出现严重并发症、夹杂症出现严重并发症、夹杂症 难治性肺炎的含义（二）难治性肺炎的含义（二）
10、2020/11/312 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎真性难治性肺炎 假性难治性肺炎假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎混合性难治性肺炎2020/11/313 完全由客观因素造成完全由客观因素造成（病情、病人、疗法）（病情、病人、疗法）经过医护人员努力能否由难治转为经过医护人员努力能否由难治转为不难不难治？治？有可能！有可能！（一）真性难治性肺炎（一）真性难治性肺炎 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类2020/11/314 完全由主观因素造成完全由主观因素造成 由于医护人员素质、能力、知识由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、的缺陷造成判断、处置、处置、决策决策不当不当 经过
11、医护人员努力，结果并不难治经过医护人员努力，结果并不难治 （二）假性难治性肺炎（二）假性难治性肺炎 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类2020/11/315 A A型：客观因素和主观因素都存在型：客观因素和主观因素都存在 B B型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素 (三）混合性难治性肺炎三）混合性难治性肺炎 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类2020/11/316难治性肺炎的相对性难治性肺炎的相对性1.1.空间相对性空间相对性不同地区不同地区不同医院不同医院不同科室不同科室不同门诊不同门诊不同医生不同医生不同团队不同团队2020/11/317难治
12、性肺炎的相对性难治性肺炎的相对性2.2.时间相对性时间相对性新发现病原体新发现病原体特效药的研究过程特效药的研究过程治疗理念和治疗方法的进展治疗理念和治疗方法的进展病病程的迟早程的迟早2020/11/318难治性疾病的相对性难治性疾病的相对性3.3.程度相对性程度相对性轻度轻度中度中度重度重度根据造成难治的因素的多少根据造成难治的因素的多少 处理难治因素的难度处理难治因素的难度 可能引起的后果可能引起的后果的轻重的轻重2020/11/319 真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因 难治性肺炎的原因难治性肺炎的原因2020/11/3201.1.病情特殊
13、病情特殊 病原体和耐药性：病原体和耐药性：强毒力病原体：强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；耐药病原体：耐药病原体：如如MRSAMRSA、EsBLsEsBLs、VREVRE等；等；不典型病原体：不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；生物被膜病：生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。重症肺炎重症肺炎真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因2020/11/321真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的
14、原因1.1.病情特殊病情特殊并发症：并发症：A.A.肺外感染（败血症、胸膜炎、心包炎）肺外感染（败血症、胸膜炎、心包炎）B.B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、DICDIC存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部慢性慢性感感染灶、营养不良、卧床制动染灶、营养不良、卧床制动诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化疗、糖皮质激素疗、糖皮质激素2020/11/3222.2.病人特殊病人特殊特殊体质特殊体质过敏体质过敏体质免疫损害：免疫损害：H
15、IVHIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病疾病人文背景：不合作、经济、文化、心理人文背景：不合作、经济、文化、心理 真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因2020/11/3233.3.药物因素药物因素 无有效药物：如由于过敏等无有效药物：如由于过敏等 药物毒性大、不良反应重：如两性霉素药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B B
16、等等 多种药物联用：相互作用多多种药物联用：相互作用多 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等 真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因2020/11/324提高处理真性难治性肺炎的能力提高处理真性难治性肺炎的能力1.1.工作认真负责工作认真负责2.2.深入临床第一线深入临床第一线3.3.加强理论学习，善于理论联系实际加强理论学习，善于理论联系实际4.4.积累临床经验积累临床经验5.5.专科医院、专科医生、专科门诊专科医院、专科医生、专科门诊6.6.专家门诊、专家会诊专家门诊、专家会诊7.7.全科和专科的有机结合全科和专科的有机结合8.8.多学科临床团队讨
17、论多学科临床团队讨论2020/11/3251.1.临床资料收集不全面、不完整、不准确临床资料收集不全面、不完整、不准确 病原体相关的信息病原体相关的信息 耐药性相关的信息耐药性相关的信息 患者生理特征患者生理特征 伴发症和伴随用药伴发症和伴随用药 本次治疗史、治疗反应、监护结果本次治疗史、治疗反应、监护结果 既往史、不良反应史（含过敏史）既往史、不良反应史（含过敏史）假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因2020/11/326举例：举例：病原体评估需要哪些临床资料病原体评估需要哪些临床资料 病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病
18、、治疗措施病、治疗措施 症状症状 体征体征 血液：血常规血液：血常规 影像学影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL BAL、活捡、活捡 病原病原体检查体检查：培养、血抗原抗体、：培养、血抗原抗体、PCRPCR、皮试、组织病理、皮试、组织病理2020/11/327举例举例:1 1、皮肤病外用激素肺孢子虫肺炎皮肤病外用激素肺孢子虫肺炎2 2、左下肺少许肺炎可能两肺广泛炎症、左下肺少许肺炎可能两肺广泛炎症3 3、青霉素过敏史静滴头孢菌素中患者很痛苦、青霉素过敏史静滴头孢菌素中患者很痛苦4 4、支气管异物、支气管异物5 5、纤支镜检查标本采样和送检项目、纤支镜检查标
19、本采样和送检项目2020/11/328 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因2.2.临床资料的分析不当临床资料的分析不当可靠可疑可靠可疑特异非特异特异非特异重要次要重要次要局部整体局部整体信息之间关系信息之间关系2020/11/329细菌培养结果分析时应考虑的因素细菌培养结果分析时应考虑的因素 标本采集的部位标本采集的部位 采样方法、保存和送检采样方法、保存和送检 培养和鉴定方法培养和鉴定方法 细菌浓度细菌浓度 阳性的次数、重复性阳性的次数、重复性 培养和涂片的一致性培养和涂片的一致性 培养和血清学检查的一致性培养和血清学检查的一致性 正常定植菌正常定植菌 应用抗生素情况应用抗生素情况 2
20、020/11/330 举例；举例；1 1、醉酒呕吐误吸厌氧菌、醉酒呕吐误吸厌氧菌 2 2、高热咳嗽肺炎血培养表皮葡萄球菌、高热咳嗽肺炎血培养表皮葡萄球菌 3 3、两肺弥漫性阴影关节肿痛、两肺弥漫性阴影关节肿痛2020/11/3313 3、临床信息的进一步处理不当、临床信息的进一步处理不当（1 1）处理方法）处理方法 重复问诊、体检和辅助检查重复问诊、体检和辅助检查 改变问诊对象、检查项目方法和指标改变问诊对象、检查项目方法和指标 查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录、查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录、影像资料、检查或治疗记录、病理切片）影像资料、检查或治疗记录、病理切片）动态观
21、察动态观察2020/11/332 3 3、临床信息的进一步处理不当、临床信息的进一步处理不当(2)(2)处理结果处理结果不真实：虚假、夸张、缩小不真实：虚假、夸张、缩小不完整：重局部轻整体不完整：重局部轻整体 重主症轻伴发症重主症轻伴发症 重目前轻过去重目前轻过去不系统：紊乱、矛盾不系统：紊乱、矛盾2020/11/333 举例：举例：1 1、肺活捡病理报告未见结核结节抗酸染色、肺活捡病理报告未见结核结节抗酸染色 2 2、肺活捡病理报告炎症外院病理会诊肺癌、肺活捡病理报告炎症外院病理会诊肺癌2020/11/3344 4、临床信息的判断不当、临床信息的判断不当 1 1、重要性、重要性 2 2、可靠
22、性、可靠性 3 3、特异性、特异性 4 4、关联性、关联性2020/11/335 举例举例 1 1、镶假牙反复肺炎、镶假牙反复肺炎 2 2、皮肤损害肺炎病原体、皮肤损害肺炎病原体 3 3、入院前用过阿奇霉素入院时有皮疹、入院前用过阿奇霉素入院时有皮疹休克当天又用阿奇霉素又发皮疹休克当天又用阿奇霉素又发皮疹2020/11/336 5 5.误诊漏诊引起误治漏治误诊漏诊引起误治漏治病原体判断不当病原体判断不当病理解剖诊断有误病理解剖诊断有误诱因和易感因素未发现或未重视诱因和易感因素未发现或未重视 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 假性难治性肺炎的原因假性难治性
23、肺炎的原因2020/11/337举例：举例：肺泡细胞癌肺泡细胞癌/肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎SARS SARS 按支原体感染治疗按支原体感染治疗结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗肺炎并发休克、呼衰未处理并发症肺炎并发休克、呼衰未处理并发症2020/11/3386 6.病情分析判断不当病情分析判断不当 原发原发继发继发 主要矛盾主要矛盾次要矛盾次要矛盾 轻轻重重 激进激进缓进缓进 医源性医源性病源性病源性 致病性致病性抵抗力抵抗力假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因2020/11/339举例：举例：1 1、营养不良反复肺炎、营养不良反复肺炎 2 2、肺
24、结核抗痨治疗无效红斑狼疮激素治、肺结核抗痨治疗无效红斑狼疮激素治疗中疗中 3 3、吞咽障碍反复肺炎、吞咽障碍反复肺炎 4 4、肺炎青霉素喉水肿、肺炎青霉素喉水肿 5 5、驼背妊娠、驼背妊娠8 8个月肺炎个月肺炎 6 6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开痰培养有菌痰培养有菌2020/11/3407 7.处理不当处理不当 治疗措施及其安排不当治疗措施及其安排不当:如未解除痰如未解除痰壅壅堵、未清除局部病堵、未清除局部病灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流 治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、治疗目标及其安排不当：病因、对
25、症、支持、并发症、伴发症、康复伴发症、康复 预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎炎 治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基糖甙类抗生素糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因2020/11/341假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因7 7.处理不当处理不当制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药途径、给药间隔、疗程途径、给药间隔、疗程执行方案不当：如输液速度执行方案不当：如输液速度监护方案不当：如不监护不良
26、反应或不重视监护监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护结果结果2020/11/342 举例：举例：1 1、肺炎合并脓胸口服左氧、肺炎合并脓胸口服左氧 2 2、慢阻肺感染合并气胸和呼衰气管插管、慢阻肺感染合并气胸和呼衰气管插管 3 3、结核性脓胸留置胸腔导管、结核性脓胸留置胸腔导管 4 4、营养不良肺炎、营养不良肺炎 5 5、老年肺炎奈替米星、老年肺炎奈替米星2020/11/343抗生素选择不当抗生素选择不当举例举例抗菌谱不抗菌谱不覆盖覆盖的抗生素的抗生素细菌耐药的抗生素细菌耐药的抗生素肺组织亲和力低的抗生素肺组织亲和力低的抗生素副反应大的抗生素副反应大的抗生素该联合用药时未联合用药该联合用药时未联合用药该重拳猛击时未猛击该重拳猛击时未猛击2020/11/344提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力1.1.全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料2.2.避免漏诊和误诊避免漏诊和误诊3 3、正确分析病情、正确分析病情4.4.培养临床思维和临床决策能力培养临床思维和临床决策能力5.5.丰富医药知识丰富医药知识6.6.积累临床经验积累临床经验7.7.提高职业道德和职业素养提高职业道德和职业素养2020/11/345谢谢 谢谢!2020/11/346
