1、社区肺炎非典型肺炎社区肺炎非典型肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期，而于入院潜伏期，而于入院48小时后在医院内小时后在医院内 发生的肺炎。发生的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义社区肺炎非典型肺炎2v严格地讲，严格地讲，CAP患儿是指未使用过患儿是指未使用过抗生素，在院外获得的肺炎。抗生素，在院外获得的肺炎。社区肺炎非典型肺炎3区分区分CAP及及HAP的意义的意义v肺炎的五个第一：肺炎的五个第一：在门诊患儿中、在门诊患儿中、在呼吸道疾病中、在呼吸道疾病中、在住院所占床位在住院所占床位中、在危重患儿中、在
2、死亡病种中中、在危重患儿中、在死亡病种中均占第一。均占第一。v有利于病原学的判断有利于病原学的判断v有利于抗生素的选择有利于抗生素的选择v有利于病情的轻重判断有利于病情的轻重判断社区肺炎非典型肺炎4最常见的病原体最常见的病原体v肺炎链球菌最常见肺炎链球菌最常见v非典型病原体非典型病原体v流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌v金葡金葡v溶血链球菌溶血链球菌vG-杆菌杆菌v病毒（合胞、流感、副流感、腺、鼻、病毒（合胞、流感、副流感、腺、鼻、麻疹病毒）麻疹病毒）社区肺炎非典型肺炎5非典型病原体感染在增加非典型病原体感染在增加v支原体肺炎占儿童肺炎的支原体肺炎占儿童肺炎的10%20%，流行期间可达流行期间可达30
3、%以上。以上。v沙眼衣原体是沙眼衣原体是6个月以内婴儿肺炎的主个月以内婴儿肺炎的主要病原，占要病原，占3%5%。v与细菌的混合感染也在增多。与细菌的混合感染也在增多。v经验治疗方面：经验治疗方面：-内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯类抗生素治疗重症类抗生素治疗重症CAP取得良效，考虑取得良效，考虑与此有关。与此有关。社区肺炎非典型肺炎6一、一、CAP的临床诊断依据的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。发热。3.肺实变体征和（或）湿性罗音。肺实变体征和（
4、或）湿性罗音。4.WBC10109L或或38.5度度2 呼吸增快呼吸增快,三凹征三凹征3两肺干湿罗音两肺干湿罗音,几乎无喘鸣音几乎无喘鸣音,若有应考虑病毒或若有应考虑病毒或MP感染或感染或有基础疾病有基础疾病4肺实变征象肺实变征象5至少符合以下至少符合以下3条中的条中的2条：白细胞增多，条：白细胞增多，2岁以下岁以下WBC17109/L，N8.5109/L，2岁以上的岁以上的WBC10109/L，N8.5109/L，血沉，血沉39mm/h，CRP20mg/L，6 除外慢性支气管肺疾病或免疫抑制。除外慢性支气管肺疾病或免疫抑制。社区肺炎非典型肺炎11病毒性肺炎的特征病毒性肺炎的特征（呼吸指南）（
5、呼吸指南）v多见于婴幼儿多见于婴幼儿v喘鸣常见喘鸣常见,呼吸快呼吸快v38.5，全身中毒症状重，或有超高热。，全身中毒症状重，或有超高热。v呼吸极度困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体呼吸极度困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体症，症，X线有大片阴影。线有大片阴影。v有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者。何一项者。v并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹。并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹。v有多脏器功能障碍者。其有多脏器功能障碍者。其5项标准中（项标准中（1）、（）、（2）项）项为基本条件，再加上（为基本条件
6、，再加上（3）、（）、（4）、（）、（5）项中的任）项中的任何一项即为重症肺炎。另外，肺炎患儿发热何一项即为重症肺炎。另外，肺炎患儿发热10天以天以上，同时伴进食差、精神不振者均列入。上，同时伴进食差、精神不振者均列入。社区肺炎非典型肺炎13 金色葡萄球菌肺炎的特征金色葡萄球菌肺炎的特征1.中毒症状重，可休克（可早于中毒症状重，可休克（可早于X线出现）线出现）2.憋气憋气3.X线变化快线变化快4.迁移病灶迁移病灶5.WBC可高可低，中性高可高可低，中性高社区肺炎非典型肺炎14 研究表明研究表明1 20 X 109/L，无，无 其他感染灶，无呼吸症征，若拍其他感染灶，无呼吸症征，若拍X线片，线片
7、，25%为肺炎为肺炎 2 40mg/L，中性粒，中性粒大于正常大于正常社区肺炎非典型肺炎34肺炎支原体感染与哮喘肺炎支原体感染与哮喘中国实用儿科2009-8-648v反复感染支原体可刺激免疫细胞增殖反复感染支原体可刺激免疫细胞增殖最终最终引起气道高反应性和慢性炎症引起气道高反应性和慢性炎症-哮喘哮喘v大环内酯类抗生素治疗能够减轻哮喘症状、大环内酯类抗生素治疗能够减轻哮喘症状、减少痰中嗜酸粒细胞数量及阳离子蛋白浓度、减少痰中嗜酸粒细胞数量及阳离子蛋白浓度、减低气道高反应性，改善肺功能。减低气道高反应性，改善肺功能。社区肺炎非典型肺炎35难治性难治性MP肺炎的后遗症肺炎的后遗症（北京赵顺英）（北京
8、赵顺英）v支气管扩张支气管扩张v肺不张肺不张v闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（BO）v单侧透明肺单侧透明肺v肺间质纤维化肺间质纤维化社区肺炎非典型肺炎36难治性难治性MP肺炎的治疗肺炎的治疗v有效的联合应用抗生素（包括更昔洛韦）有效的联合应用抗生素（包括更昔洛韦）v激素激素（应用指征：中毒症状重、急性肺损伤、全身（应用指征：中毒症状重、急性肺损伤、全身炎症反应综合症、胸腔积液、严重肺外并发症、支扩、炎症反应综合症、胸腔积液、严重肺外并发症、支扩、肺不张等）肺不张等）v静丙（静丙（应用指征基本同上）应用指征基本同上）v纤维支气管镜纤维支气管镜社区肺炎非典型肺炎372009-5-336中国实用
9、儿科杂志v2008年日本学者：甲强龙冲击治疗对重症支年日本学者：甲强龙冲击治疗对重症支原体肺炎有效。国内学者认为激素降温效果原体肺炎有效。国内学者认为激素降温效果肯定，可在一定程度上减少后遗症。肯定，可在一定程度上减少后遗症。社区肺炎非典型肺炎38肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎v严格严格胞内胞内寄生，人为唯一宿主寄生，人为唯一宿主v潜伏期数周潜伏期数周v特征：特征：双阶段疾病现象双阶段疾病现象，先为咽部不适，先为咽部不适，声嘶，可发热；数天后转为以咳嗽为主声嘶，可发热；数天后转为以咳嗽为主的下呼吸道症状，咳嗽较顽固持续。的下呼吸道症状，咳嗽较顽固持续。社区肺炎非典型肺炎39军团菌肺炎军团菌肺炎v
10、革兰阴性杆菌，为胞内病原体革兰阴性杆菌，为胞内病原体v在非典型肺炎中最重在非典型肺炎中最重v（1）持续高热，（）持续高热，（2）咳嗽、胸痛，呼）咳嗽、胸痛，呼吸困难，（吸困难，（3）嗜睡，腹泻，肾衰，相）嗜睡，腹泻，肾衰，相对缓脉（对缓脉（4）低钠血症（）低钠血症（5）-内酰胺类，内酰胺类，氨基甙类抗生素无效氨基甙类抗生素无效社区肺炎非典型肺炎40日本非典型肺炎的诊断标准日本非典型肺炎的诊断标准v年龄年龄60岁岁v没有或仅有轻微的基础疾病没有或仅有轻微的基础疾病v顽固性咳嗽顽固性咳嗽v胸部无明显的阳性体征胸部无明显的阳性体征v无痰或试验未发现病原体无痰或试验未发现病原体vWBC10X10/L
11、有有4/6条，应考虑非典型肺炎，敏感性条，应考虑非典型肺炎，敏感性77%，特异性特异性93%社区肺炎非典型肺炎41有关资料有关资料v上海上海2008年支原体红霉素耐药率达年支原体红霉素耐药率达80%v北京支原体肺炎占北京支原体肺炎占CAP的的23%v混合感染中混合感染中83%为支原体合并其他病原为支原体合并其他病原体体-联合用药的重要性联合用药的重要性社区肺炎非典型肺炎42目前对非典型病原体最好抗生素目前对非典型病原体最好抗生素v大环内酯类大环内酯类-克拉霉素克拉霉素v呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮环丙沙星环丙沙星左氧氟左氧氟莫西沙莫西沙星星v四环素四环素 多西霉素多西霉素v红霉素、阿奇霉素先后应用或联用的依红霉素、阿奇霉素先后应用或联用的依据。（红霉素细胞外浓度高，阿奇霉素据。（红霉素细胞外浓度高，阿奇霉素细胞内浓度高）细胞内浓度高）社区肺炎非典型肺炎43社区肺炎非典型肺炎44
