1、社区获得性肺炎教学查房教学查房计划书对各年级段学员要求 一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65评分如何评？重
2、症肺炎的诊断标准有那几条？5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？8.抗菌药物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？11.炎性指标有哪些？意义如何？12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？第一阶段一、采集病史二、体格检查检查病人注意事项一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。注意医风医貌 衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意
3、院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后）病史介绍患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购“感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃
4、纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。病史介绍既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。家族史：父母健在，有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。病史介绍 查体：T38.2，P1
5、02次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规：WBC 12.2*109/L，N92.0%。初步诊断？初步诊断：社区获得性肺炎 非重症社区获得性肺炎的定义？社区获得性肺炎的定义 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实
6、质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP临床诊断标准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或1 g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、特异性为83%2 病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一
7、般不增高或仅轻度增高，一般不会超过不会超过1-2 g/L1 CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：降钙素原：降钙素原 CRP：C反应蛋白反应蛋白其他其他 血常规白细胞数升高血常规白细胞数升高 血沉加快血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高显著升高实变影多是细菌或真菌感染的征象实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、，但
8、非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中
9、国实用内科杂志.2010(2):184-186患者的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？病人门诊治疗还是收住院呢？第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用建议使用CURB-65评分评分作为判断作为判断CAP患者是否需要患者是否需要住院治疗的标准住院治疗的标准根据重症根据重症CAP主要临床特征建立的主要临床特征建立的PIRO评分评分系统：系统：易感因素易感因素(Predisposition)、感染、感染(Infection)、临床应、临床应答答(Response)、器官功能障碍、器官功能障碍(Organ dysfunction)C-意识障碍U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率
10、 30/minB-血压(收缩压MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MIC AUC24h/MIC TMIC抗菌药物抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数主要参数多数-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC主要参数AUC/MIC 阿奇霉素万古霉素 氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长 抗菌作用与和细菌接触时间密切
11、相关，当血药浓度致病菌4-5 MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高临床疗效AUCMICCmaxCmaxCmaxCmax时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效第四步：第四步：CAP初始经验性抗
12、感染药物选择呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择如何评价治疗效果？治疗时间多长？什么时候出院？第五步：第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12 应在初始治疗后应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物更换抗感染药物(I A)大多数大多数CAP患者在初始治疗后患者在初始治疗后72小时临床症小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状状改善，但影像学改善滞后于临床症状初始治疗有效(1)体温3
13、7.8(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。符合以上五条达到临床稳定。治疗多长？应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程：流感嗜血杆菌 10-14天；肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天；军团菌、支原体 14-21天；铜绿假单胞菌 21-28天；金葡菌 21-28天出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)(1)体温正常超过24 h。(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。第六步：第六步：随访，健康宣教随访，健康宣教治疗后随访：治疗后随访：症状是否完全消失，复查影像学健康宣教：健康宣教：1.戒烟、避免酗酒、保证充足营养 2.保持 口腔健康；3.保持良好的手卫生；4.接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）结束语医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任;还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任！
