1、 10/21/202210/21/2022三明第三医院黄海燕三明第三医院黄海燕10/21/2022 第四节 妊娠合并急性阑尾炎 概 述l 急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。l 妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为0.05-0.1%l 妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，分娩期及产褥期少见。l 妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。妊娠期阑尾位置的改变妊娠期阑尾位置的改变 妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。妊娠后受逐渐增大的妊娠子宫的影响向上、向外、向后移位产后10天左右阑尾基本回复
2、。临床表现和诊断临床表现和诊断 1妊娠早期合并阑尾炎 发病时症状、体征与非孕时期阑尾炎相似。临床表现和诊断临床表现和诊断2 2妊娠中、晚期合并阑尾炎 此时由于子宫明显增大，阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。症状：消化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区。Bryan试验、Alder试验阳性。病情发展迅速：容易发生阑尾坏死和穿孔易发生弥漫性腹膜炎诱发流产、早产，其毒素可以导致胎儿缺氧甚至死亡。临床表现和诊断临床表现和诊断 白细胞计数：在观察过程中白
3、细胞逐渐上升，有一定的诊断意义。超声检查：在早、中孕期B超检查可见增大的阑尾是不可压缩的暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。临床表现和诊断临床表现和诊断 妊娠早期 右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。妊娠中期 右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。妊娠晚期 胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。分娩期 子宫破裂。产褥期 产褥感染。鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 一经确诊妊娠合并急性阑尾炎，在给予大剂量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗。保守治疗要冒阑尾穿孔及复发的风险。在腹腔内留有炎症病灶，如果发生穿孔、高热、脓毒血症，容易引起胎儿流产、死胎、早产，
4、对产妇也有生命威胁。手术操作 妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中期切口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位是将右侧臀部提高3045,使患者向左侧倾斜,让增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹力拉钩轻轻拉向一侧,避免刺激子宫引起流产、早产。如有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除阑尾,局部用05%甲硝唑液100200 ml清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放置硬质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞的引流烟卷条于切口外下方,以免形成肠间脓肿和继发的腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧,监测及维护围生
5、儿生命体征,以免胎儿受损。术后管理 一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。加强抗感染:术后脓液细菌培养及药敏实验，尚无药敏结果时建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。产科保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予抑制宫缩治疗,可用2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。预后 妊娠期阑尾炎的预后与妊娠时期和手术是阑尾炎病变严重程度有关，妊娠早期，阑尾炎诊断较容易，预后良好。越接近妊娠晚期，诊断越困难，误诊
6、几率越大，延误治疗导致阑尾穿孔，甚至发生弥漫性腹膜炎、感染性休克，致使孕妇死亡率升高。第五节 妊娠合并性传播疾病 概述概述性传播疾病（性传播疾病（sexually transmitted disease,STDsexually transmitted disease,STD）是）是指由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染病。指由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染病。病原体：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体及寄生虫等。病原体：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体及寄生虫等。经典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、软下疳。经典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、软下疳。孕妇一旦感
7、染性病，可发生流产、早产、死产及胎儿畸形，孕妇一旦感染性病，可发生流产、早产、死产及胎儿畸形，新生儿出生后可有持续感染。新生儿出生后可有持续感染。梅毒是苍白密螺旋体引起的全身性疾病梅毒是苍白密螺旋体引起的全身性疾病 梅毒螺旋体对理化因素抵抗力极弱，对冷、热、梅毒螺旋体对理化因素抵抗力极弱，对冷、热、干燥特别敏感干燥特别敏感 在动物体外只能存活在动物体外只能存活1212小时，自然条件下只感染小时，自然条件下只感染人类，故人为梅毒的唯一传染源人类，故人为梅毒的唯一传染源妊娠合并梅毒妊娠合并梅毒 妊娠合并梅毒妊娠合并梅毒梅毒（梅毒（syphilissyphilis）是由梅毒螺旋体感染引起的以多系统侵
8、）是由梅毒螺旋体感染引起的以多系统侵犯为表现的慢性传染病。犯为表现的慢性传染病。传染源：梅毒患者。传染源：梅毒患者。传播途径：性交直接传播为主要途径，少数间接传播，可传播途径：性交直接传播为主要途径，少数间接传播，可以垂直传播。以垂直传播。分类：根据感染途径的不同分类：根据感染途径的不同 胎传（先天）梅毒胎传（先天）梅毒 获得性（后天）梅毒获得性（后天）梅毒 梅毒的分期梅毒的分期 后天梅毒：后天梅毒：早期梅毒：病程在二年内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒早期梅毒：病程在二年内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒 晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潜伏梅毒和三期梅毒晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潜伏
9、梅毒和三期梅毒先天梅毒：先天梅毒：早期梅毒：发病在早期梅毒：发病在2 2岁以内岁以内晚期梅毒：晚期梅毒：2 2岁以上岁以上 梅毒对胎儿的危害梅毒对胎儿的危害 梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿可引起流产、死胎、死产、胎梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿可引起流产、死胎、死产、胎儿生长受限、早产以及先天梅毒。儿生长受限、早产以及先天梅毒。一、二期梅毒传染性最强一、二期梅毒传染性最强未经治疗未经治疗100%100%传给胎儿传给胎儿早期潜伏梅毒胎儿感染可能性早期潜伏梅毒胎儿感染可能性80%80%晚期梅毒胎儿感染性为晚期梅毒胎儿感染性为30%30%晚期潜伏梅毒胎儿感染性为晚期潜伏梅毒胎儿感染性为10%10%早期先天梅
10、毒：早期先天梅毒：2 2岁以内有症状者，表现为皮肤大疱、皮岁以内有症状者，表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大等疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大等 晚期先天梅毒：晚期先天梅毒：2 2岁以后有症状者，表现为稧状齿、鞍鼻、岁以后有症状者，表现为稧状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，先天潜伏梅毒：无症状者先天潜伏梅毒：无症状者 临床表现临床表现 一期梅毒：潜伏期一期梅毒：潜伏期1 1周至周至2 2月，平均月，平均2 24 4周，梅毒螺旋体侵周，梅毒螺旋体侵入部位出现硬下疳，妊娠期硬下疳好发在宫颈，入部位出现硬下疳，妊娠期硬下疳好发
11、在宫颈，3 38 8周自周自愈。愈。二期梅毒：发生在硬下疳消退后二期梅毒：发生在硬下疳消退后3 34 4周左右，出现斑丘周左右，出现斑丘疹疹 好发于躯干及四肢近端。扁平湿疣好发于躯干及四肢近端。扁平湿疣 孕妇外生殖器、孕妇外生殖器、肛周附近。梅毒性秃发以及黏膜损害等。肛周附近。梅毒性秃发以及黏膜损害等。三期梅毒：发生在感染后二年或更长。除皮肤黏膜损害外，三期梅毒：发生在感染后二年或更长。除皮肤黏膜损害外，心血管系统，骨骼及中枢神经系统均可被累及。心血管系统，骨骼及中枢神经系统均可被累及。诊断诊断 1.1.有不洁性生活史和梅毒的临床表现。有不洁性生活史和梅毒的临床表现。2.2.实验室检查实验室检
12、查 病原体检查病原体检查 一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查见梅一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查见梅毒螺旋体可以确诊。毒螺旋体可以确诊。血清学检查血清学检查 1 1）非梅毒螺旋体抗原血清试验）非梅毒螺旋体抗原血清试验 2 2）梅毒螺旋体抗原血清试验）梅毒螺旋体抗原血清试验 治疗治疗 l治疗原则：及早诊断、及时治疗，足量用药，疗程规则治疗原则：及早诊断、及时治疗，足量用药，疗程规则 孕妇梅毒孕妇梅毒 首选青霉素，青霉素过敏，改用红霉素，红霉素治疗的孕妇，不能首选青霉素，青霉素过敏，改用红霉素，红霉素治疗的孕妇，不能防止先天性梅毒，故孕期红霉素治疗的梅毒孕妇出生的婴儿，按先防止先天性梅毒，故
13、孕期红霉素治疗的梅毒孕妇出生的婴儿，按先天梅毒处理。天梅毒处理。先天梅毒先天梅毒 脑脊液脑脊液VDRLVDRL阳性：普鲁卡因素霉素阳性：普鲁卡因素霉素5 5万万U/U/（kgdkgd）(10(1015)15)日日 脑脊液正常者：苄星青霉素脑脊液正常者：苄星青霉素5 5万万U/kg U/kg 一次肌内注射一次肌内注射 梅毒孕妇在妊娠梅毒孕妇在妊娠1616周前充分治疗，可预防周前充分治疗，可预防先天性梅毒儿发生，但从优生学角度认为，先天性梅毒儿发生，但从优生学角度认为，在抗梅毒治疗后，最好终止妊娠，并随诊在抗梅毒治疗后，最好终止妊娠，并随诊2 2年，等待梅毒血清学阴性后在计划妊娠。年，等待梅毒血清
14、学阴性后在计划妊娠。妊娠合并淋病妊娠合并淋病淋病（淋病（gonorrheagonorrhea）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系统）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系统炎症为主要表现的性传播性疾病。炎症为主要表现的性传播性疾病。传播途径：性交直接传播传播途径：性交直接传播,少数间接传播。少数间接传播。临床表现临床表现 部分孕妇无症状。部分孕妇无症状。主要表现为宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。主要表现为宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕孕1212周之前还可上行感染致急性输卵管炎、急性盆腔炎。周之前还可上行感染致急性输卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病播散性淋病:淋菌侵入血液引起发热寒战、倦怠
15、、皮疹、关淋菌侵入血液引起发热寒战、倦怠、皮疹、关节炎、心内膜炎、脑膜炎等。节炎、心内膜炎、脑膜炎等。对妊娠及胎儿的影响对妊娠及胎儿的影响 孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流产或流产后感染。孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流产或流产后感染。孕晚期可致胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、早产甚孕晚期可致胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、早产甚至死胎死产等。至死胎死产等。产后出现子宫内膜炎、输卵管炎甚至播散性淋病。产后出现子宫内膜炎、输卵管炎甚至播散性淋病。新生儿经阴道分娩易被感染，形成新生儿眼炎、肺炎，甚新生儿经阴道分娩易被感染，形成新生儿眼炎、肺炎，甚至出现淋病奈瑟氏菌性败血症。若未及时治疗，结
16、膜炎可至出现淋病奈瑟氏菌性败血症。若未及时治疗，结膜炎可发展累及角膜形成角膜溃疡、云翳、甚至发生角膜穿孔或发展累及角膜形成角膜溃疡、云翳、甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎，可导致失明。虹膜睫状体炎、全眼球炎，可导致失明。诊断诊断 病史：患者有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。病史：患者有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。实验室的检查：实验室的检查：（1 1）病原体检查）病原体检查 革兰氏染色革兰氏染色细菌培养为金标准细菌培养为金标准PCRPCR方法方法 （2 2）血常规）血常规 治疗治疗 一旦发现应尽早、彻底治疗。一旦发现应尽早、彻底治疗。淋病孕妇首选头孢曲松钠加用红霉素。淋病孕妇
17、首选头孢曲松钠加用红霉素。疗程结束后疗程结束后3 37 7日需复查，连续三次宫颈分泌物涂片及淋日需复查，连续三次宫颈分泌物涂片及淋菌培养阴性属治愈。菌培养阴性属治愈。新生儿，应预防用药，并用红霉素眼膏涂双眼，或新生儿，应预防用药，并用红霉素眼膏涂双眼，或1%1%硝酸硝酸很滴眼。很滴眼。淋病如能早期及时彻底治疗，预后好，一般不用终止妊娠，淋病如能早期及时彻底治疗，预后好，一般不用终止妊娠，分娩方式无特殊要求。分娩方式无特殊要求。妊娠合并尖锐湿疣妊娠合并尖锐湿疣尖锐湿疣（尖锐湿疣（condylomacondyloma acuminatumacuminatum）是由低危型人乳头瘤）是由低危型人乳头瘤
18、病毒（病毒（human human papillomapapilloma virus virus，HPVHPV）感染引起的以皮肤）感染引起的以皮肤黏膜良性赘生物为表现的性传播疾病。黏膜良性赘生物为表现的性传播疾病。传播途径：性接触传播，少数为非性接触传播。传播途径：性接触传播，少数为非性接触传播。尖锐湿疣对妊娠和胎儿的影响尖锐湿疣对妊娠和胎儿的影响 妊娠期病灶生长迅速，融合成大菜花，阻塞产道，分娩时可引妊娠期病灶生长迅速，融合成大菜花，阻塞产道，分娩时可引起大出血。起大出血。由于尖锐湿疣病灶中易寄生细菌，细菌上行感染易引起绒毛膜由于尖锐湿疣病灶中易寄生细菌，细菌上行感染易引起绒毛膜羊膜炎、胎膜
19、早破、早产、新生儿感染以及会阴伤口感染等。羊膜炎、胎膜早破、早产、新生儿感染以及会阴伤口感染等。尖锐湿疣垂直传播引起婴幼儿喉乳头瘤、死胎、胎儿畸形。尖锐湿疣垂直传播引起婴幼儿喉乳头瘤、死胎、胎儿畸形。临床表现临床表现潜伏期约为潜伏期约为1 18 8月。月。好发部位好发部位 外阴部、宫颈、阴道等。外阴部、宫颈、阴道等。病灶初起为粉红色、小而柔软的赘生物，病灶初起为粉红色、小而柔软的赘生物，增大、增多融合形成不同的形态，增大、增多融合形成不同的形态，表面凸凹不平，呈乳头状、鸡冠状或菜花状表面凸凹不平，呈乳头状、鸡冠状或菜花状 质硬，表面粗糙，根部多有蒂。质硬，表面粗糙，根部多有蒂。自觉症状自觉症状
20、 有时疼痒、灼痛、白带增多有时疼痒、灼痛、白带增多 诊断诊断 根据病史和病灶特征诊断较为容易。根据病史和病灶特征诊断较为容易。可行组织活检，需经病理检查或聚合酶链反应（可行组织活检，需经病理检查或聚合酶链反应（PCRPCR）检测）检测HPVHPV病毒确诊。病毒确诊。治疗治疗 病灶小，仅在外阴部，可用病灶小，仅在外阴部，可用50%50%的三氯醋酸病灶局部涂擦。的三氯醋酸病灶局部涂擦。较大病灶，常用冷冻、电灼、较大病灶，常用冷冻、电灼、COCO2 2激光治疗，巨大或单发的激光治疗，巨大或单发的病灶也可行手术切除。病灶也可行手术切除。分娩方式主要根据产科指征决定。即使剖宫产也不能预防分娩方式主要根据
21、产科指征决定。即使剖宫产也不能预防胎儿的宫内感染。生殖道巨型疣阻塞产道可视为剖宫产指胎儿的宫内感染。生殖道巨型疣阻塞产道可视为剖宫产指征。产时清理呼吸道尽可能不伤及新生儿的粘膜，并密切征。产时清理呼吸道尽可能不伤及新生儿的粘膜，并密切随诊。随诊。妊娠合并生殖器疱疹妊娠合并生殖器疱疹生殖器疱疹（生殖器疱疹（geratalgeratal herpes herpes）是）是型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒（herpes simplex virus HSVherpes simplex virus HSV）感染引起的性传播疾病。）感染引起的性传播疾病。主要表现为生殖器（阴唇、阴蒂、宫颈等）或肛门周围的主要表
22、现为生殖器（阴唇、阴蒂、宫颈等）或肛门周围的疱疹。直接由性接触传播占绝大多数。疱疹。直接由性接触传播占绝大多数。对胎儿的影响对胎儿的影响 患生殖器疱疹可以感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢患生殖器疱疹可以感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统疾病。妊娠神经系统疾病。妊娠2020周前可引起流产、胎儿畸形。周前可引起流产、胎儿畸形。妊娠妊娠2020周以后可导致死胎、早产、胎儿宫内发育受限、脑周以后可导致死胎、早产、胎儿宫内发育受限、脑膜炎、疱疹性肝炎、出生后智力低下。膜炎、疱疹性肝炎、出生后智力低下。产时经产道感染新生儿，生后产时经产道感染新生儿，生后4 47 7天左右出现发热、水疱天左右出现
23、发热、水疱疹、黄疸、出血倾向等，新生儿病死率高。疹、黄疸、出血倾向等，新生儿病死率高。临床表现及分型临床表现及分型 1.1.原发性生殖器疱疹原发性生殖器疱疹 潜伏期约潜伏期约2 21414日外阴剧痛日外阴剧痛外阴生殖器、肛门周围、阴道或宫颈见群集性或散在小水外阴生殖器、肛门周围、阴道或宫颈见群集性或散在小水疱，之后病灶干燥、结痂、痊愈后不留疤痕或硬结。疱，之后病灶干燥、结痂、痊愈后不留疤痕或硬结。2.2.复发性生殖器疱疹复发性生殖器疱疹 原发性皮损消退后原发性皮损消退后1 14 4月内复发，一般在原法部位出现月内复发，一般在原法部位出现 症状及皮损较原发性轻，病程短，约症状及皮损较原发性轻，病
24、程短，约7 71010天自愈。天自愈。诊断诊断 根据典型病史和临床表现可以诊断。根据典型病史和临床表现可以诊断。实验室检查：实验室检查：水疱液中分离病原体，水疱液中分离病原体，PCRPCR检测检测HSV-DNAHSV-DNA ELISA ELISA检测检测 治疗治疗 治疗原则是抑制治疗原则是抑制HSVHSV增殖和控制局部感染增殖和控制局部感染阿昔洛韦软膏局部上药及口服。阿昔洛韦软膏局部上药及口服。分娩时对软产道有疱疹病变的孕妇应行剖宫产，即使病变已分娩时对软产道有疱疹病变的孕妇应行剖宫产，即使病变已治愈，初次感染发病不足一个月仍应剖宫产。治愈，初次感染发病不足一个月仍应剖宫产。发病一周以上的复
25、发型可阴道分娩。发病一周以上的复发型可阴道分娩。妊娠合并生殖道沙眼衣原体感染妊娠合并生殖道沙眼衣原体感染 沙眼衣原体是一种寄生在细胞内的微生物，生殖道沙眼衣原体沙眼衣原体是一种寄生在细胞内的微生物，生殖道沙眼衣原体感染是常见的性传播疾病之一，孕期感染易引起不良妊娠结局，感染是常见的性传播疾病之一，孕期感染易引起不良妊娠结局，并通过母婴传播使新生儿患病。并通过母婴传播使新生儿患病。上行感染引起绒毛膜羊膜炎、流产、早产、胎膜早破、死胎死上行感染引起绒毛膜羊膜炎、流产、早产、胎膜早破、死胎死产、低体重儿。孕妇多无症状。产、低体重儿。孕妇多无症状。胎儿经阴道分娩约胎儿经阴道分娩约70%70%被感染，引
26、起新生儿眼结膜炎、肺炎等。被感染，引起新生儿眼结膜炎、肺炎等。临床表现临床表现 多数无症状或症状轻微。多数无症状或症状轻微。潜伏期约潜伏期约10102020天，天，脓性白带、宫颈充血、糜烂、水肿等急性宫颈炎的症状。脓性白带、宫颈充血、糜烂、水肿等急性宫颈炎的症状。上行感染引起绒毛膜羊膜炎，产后或流产后可出现子宫内上行感染引起绒毛膜羊膜炎，产后或流产后可出现子宫内膜炎和输卵管炎等。膜炎和输卵管炎等。诊断诊断 取宫颈管分泌物检查取宫颈管分泌物检查常用检查有：常用检查有：沙眼衣原体培养沙眼衣原体培养 直接荧光抗体试验直接荧光抗体试验 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 治疗治疗 首选方案：红霉素首选方案：红霉素对可能感染的新生儿应及时治疗对可能感染的新生儿应及时治疗衣原体结膜炎衣原体结膜炎 1 1硝酸银滴眼和红霉素眼膏上药同时加硝酸银滴眼和红霉素眼膏上药同时加用红霉素口服用红霉素口服
