1、第五版急性腹膜炎第五版急性腹膜炎l了解：腹膜的解剖生理；腹膜炎的了解：腹膜的解剖生理；腹膜炎的分类与病理生理变化。分类与病理生理变化。l熟悉：急性腹膜炎的处理原则；腹熟悉：急性腹膜炎的处理原则；腹腔脓肿的种类和临床表现。腔脓肿的种类和临床表现。l掌握：继发性腹膜炎的病因、临床表掌握：继发性腹膜炎的病因、临床表现；急性腹膜炎的护理。现；急性腹膜炎的护理。2 腹膜分成互相连续的腹膜分成互相连续的壁腹膜和脏腹膜，前者壁腹膜和脏腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面，后者贴附于盆壁内面，后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌、腹后壁或固定在膈肌、腹后壁或盆腔
2、壁，形成网膜系或盆腔壁，形成网膜系膜和韧带。膜和韧带。3二层腹膜间形成腹二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭，膜腔，男性封闭，女性则经输卵管阴女性则经输卵管阴道与外界相通。正道与外界相通。正常情况下内仅有常情况下内仅有100ml100ml液体起润滑液体起润滑作用。作用。4腹膜腔分腹腔和腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份，网膜囊两部份，在盆底于膀胱、在盆底于膀胱、子宫、直肠间反子宫、直肠间反折形成凹陷，如折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。腹膜腔最低位。5血供动脉动脉肋间动脉和腹主动脉分支肋间动脉和腹主动脉分支静脉静脉门静脉和下腔静脉
3、门静脉和下腔静脉6脏壁腹膜的异同点脏壁腹膜的异同点覆覆 盖盖 神经支配神经支配 痛觉敏感痛觉敏感 定定 位位 壁腹膜壁腹膜腹腔内面腹腔内面 体神经体神经 敏敏 感感 准准 确确 脏腹膜脏腹膜内脏表面，内脏表面，并形成网并形成网膜、系膜膜、系膜和各种韧和各种韧带带 自主神经自主神经对切割不对切割不敏感，但敏感，但对膨胀、对膨胀、牵拉刺激牵拉刺激敏感敏感 不准确不准确 7 润滑作用润滑作用：7575100ml100ml草黄色清液草黄色清液 吸收和渗出作用吸收和渗出作用：膈下腹膜比其他部位：膈下腹膜比其他部位吸收力强，盆腔腹膜吸收力最低（半卧位）吸收力强，盆腔腹膜吸收力最低（半卧位）大量渗出液稀释大
4、量渗出液稀释 防御作用防御作用：淋巴细胞、巨噬细胞吞噬；：淋巴细胞、巨噬细胞吞噬；修复作用：修复作用：纤维蛋白粘连、局限炎症纤维蛋白粘连、局限炎症（粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）8腹膜炎是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起。或物理性等因素引起。peritonitis9按临床过程分按临床过程分急性腹膜炎急性腹膜炎亚急性腹膜炎亚急性腹膜炎慢性腹膜炎慢性腹膜炎按病机分按病机分原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎按病变范围分按病变范围分弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎局限
5、性腹膜炎局限性腹膜炎按病因分按病因分细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎10l（一）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，（一）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是厌氧拟杆菌如大肠杆菌最多见，其次是厌氧拟杆菌与链球菌，多为混合感染。与链球菌，多为混合感染。l（二）病因：腹腔内脏器穿孔损伤、破（二）病因：腹腔内脏器穿孔损伤、破裂；腹腔内脏器缺血、渗出与炎症扩散；裂；腹腔内脏器缺血、渗出与炎症扩散；术中污染、吻合口瘘等。术中污染、吻合口瘘等。病因病因1112（一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜（一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎炎称原发性腹
6、膜炎病原菌进入腹腔途径：病原菌进入腹腔途径：血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹透壁性感染：肠腔内细菌在机体抵抗力下降时直透壁性感染：肠腔内细菌在机体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔接穿透肠壁进入腹膜腔（二）病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌（二）病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。肺炎双球菌大肠杆菌。13l1 1病理病理l2 2转归：取决于两个方面转归：取决于两个方面l其一：病人
7、全身与腹膜局部防御能力其一：病人全身与腹膜局部防御能力l其二：致病病原菌的性质数量和时间其二：致病病原菌的性质数量和时间l转归：转归：l1 1炎症扩散中毒严重引起多器官功能障炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克死亡碍加重休克死亡l2 2炎症一般局限形成脓肿炎症一般局限形成脓肿l3 3治愈后腹腔遗留轻重不等之治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连粘连1415急性腹膜炎急性腹膜炎l根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。l1 1腹痛：最主要的临床表现。部位、性质、程度腹痛：最主要的临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。视原发病而异。l2 2恶心呕吐：腹膜受到刺激引
8、起的反射性恶心呕恶心呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若出现吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若出现麻痹性肠梗阻则可能吐肠内容物。麻痹性肠梗阻则可能吐肠内容物。16l3 3体温脉搏变化体温脉搏变化l4 4 感染中毒症状：感染中毒症状：l如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。呼吸加快。l发热、呕吐可引起水与电解质紊乱发热、呕吐可引起水与电解质紊乱l出现休克出现休克17体征体征一般表现：一般表现：急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿变动体位，腹部拒按。不愿变动体位，腹部拒按。腹部：腹部：（1
9、 1）视诊：腹膨隆（腹胀），腹式呼吸减弱）视诊：腹膨隆（腹胀），腹式呼吸减弱或消失，皮肤干燥。或消失，皮肤干燥。（2 2）触诊：腹部压痛可为局限性亦可为全腹。）触诊：腹部压痛可为局限性亦可为全腹。腹肌紧张；按压腹部时腹部肌肉强直。腹肌紧张；按压腹部时腹部肌肉强直。压痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张反跳痛、腹肌紧张为腹膜炎标志性体征。为腹膜炎标志性体征。18（3 3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出移动性浊音失），若有渗液可叩出移动性浊音（4 4）听诊：肠鸣音减弱或消失）听诊：肠鸣音减弱或消失（5 5）直肠指诊）直肠指诊19实验室检查实验室检查l血
10、象：血象：WBCWBC、NNl血生化：早期无明显变化，以后可出现水电血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。解质紊乱，酸中毒等。影像学检查影像学检查l1 1腹部平片腹部平片l2 2B B超、超、CTCT其它其它l诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。202122l1 1非手术治疗非手术治疗l适应证适应证l病情较轻或病程超过一天且腹部症状病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解体征有所缓解l原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻部体征轻l亦可能为术前准备亦可能为术前准备23方法方法体位：一般取半卧位，使
11、脓液积聚于下腹体位：一般取半卧位，使脓液积聚于下腹部与盆腔，减少中毒反应和利于引流部与盆腔，减少中毒反应和利于引流禁食胃肠减压禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱，注意补充热量和能量纠正水电解质紊乱，注意补充热量和能量治疗抗生素治疗抗生素对症处理与物理治疗对症处理与物理治疗24l2 2手术治疗手术治疗l适应证适应证l经非手术治疗，症状、体征继续加重者经非手术治疗，症状、体征继续加重者l腹腔内原发病严重腹腔内原发病严重l腹腔炎症较重，出现严重的肠麻痹或中腹腔炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状毒症状l原因不明（原发性腹膜炎）者，但症状原因不明（原发性腹膜炎）者，但症状体征无明显局限趋势者体征无明显局限趋
12、势者25l方法方法l手术原则手术原则l处理原发病处理原发病l清理腹腔清理腹腔l放置必要的腹腔引流放置必要的腹腔引流26（一）术前护理（一）术前护理/非手术治疗护理非手术治疗护理1 1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1 1）体位）体位（2 2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压（3 3）对症处理）对症处理272 2、控制感染，支持治疗和护理、控制感染，支持治疗和护理（1 1）合理应用抗菌药）合理应用抗菌药（2 2）降温）降温（3 3）支持治疗）支持治疗3 3、维持体液平衡和生命体征平稳、维持体液平衡和生命体征平稳（1 1）遵医嘱静脉输液）遵医嘱静脉输液（2 2）记录液体
13、出入量）记录液体出入量（3 3）治疗休克）治疗休克4 4、做好病情监测和记录、做好病情监测和记录5 5、心理护理、心理护理28（二）术后护理（二）术后护理1 1、卧位和活动、卧位和活动2 2、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压3 3、加强病情观察、加强病情观察4 4、维持生命体征稳定和体液平衡、维持生命体征稳定和体液平衡5 5、营养支持治疗并发症的预防和护理、营养支持治疗并发症的预防和护理6 6、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理（2 2）保证有效引流）保证有效引流（3 3）保持切口干燥）保持切口干燥（4 4）合理使用抗生素）合理使用抗生素29l（一）膈下脓肿（一）膈下脓肿特点特点1 1、淋巴
14、网丰富，平卧时膈下部位最低，脓、淋巴网丰富，平卧时膈下部位最低，脓液易积聚液易积聚2 2、脓肿的位置常与原发病有关、脓肿的位置常与原发病有关3 3、可经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、可经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起反复出血或内瘘；感染扩散可引发脓毒症反复出血或内瘘；感染扩散可引发脓毒症30临床表现与诊断临床表现与诊断1 1、全身症状：弛张热、全身症状：弛张热 持续高热或中等持续高热或中等发热，脉快发热，脉快 乏力，盗汗、厌食、消瘦乏力，盗汗、厌食、消瘦2 2、局部症状：肋缘下或剑突下持续性钝痛，、局部症状：肋缘下或剑突下
15、持续性钝痛，咳嗽、深呼吸时加重，可放射至肩、颈部。咳嗽、深呼吸时加重，可放射至肩、颈部。另可出现顽固性呃逆。影响到胸膜、肺时，另可出现顽固性呃逆。影响到胸膜、肺时，可出现相应表现。可出现相应表现。31（二）盆腔脓肿（二）盆腔脓肿特点特点1 1、立位时处腹腔最低位、立位时处腹腔最低位2 2、面积小，吸收能力弱全身中毒症状较轻、面积小，吸收能力弱全身中毒症状较轻3 3、有利于感染局限、减轻中毒症状、有利于感染局限、减轻中毒症状32临床表现与诊断临床表现与诊断1 1、腹部手术后体温下降后又升高，脉速，、腹部手术后体温下降后又升高，脉速，而腹部检查常无阳性发现而腹部检查常无阳性发现2 2、典型直肠或膀胱刺激症状、典型直肠或膀胱刺激症状3 3、直肠指诊有触痛、脓肿形成时有波动感，、直肠指诊有触痛、脓肿形成时有波动感，肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛333435人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
