1、第五组化脓性关节炎第五组化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎定义定义：化脓性关节炎是一种由化脓化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多体弱和慢性关节疾患者，男性居多。2021/4/272一、病因一、病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占菌，可占85%85%左右，其次为白色葡左右，其次为白色葡萄球菌、淋病萄球菌、淋病
2、奈瑟菌、肺炎球菌奈瑟菌、肺炎球菌和大肠埃希菌等。和大肠埃希菌等。2021/4/273二、发病机制二、发病机制 细菌侵入关节后，先有滑膜炎，细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外
3、，由于关节囊引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。臼，关节呈畸形，丧失功能。2021/4/274 三、病理生理三、病理生理 1.1.浆液性渗出期浆液性渗出期 2 2、浆液纤维素渗出期、浆液纤维素渗出期 3 3、脓性渗出期、脓性渗出期2021/4/275四四、传播途径传播途径 细菌进入关节的途径有：细菌进入关节的途径有：1.1.血源性传播，身体其他部位的化脓性血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。2.2.临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延临近关
4、节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。至关节腔内。3.3.开放性关节损伤发生感染。开放性关节损伤发生感染。4.4.医源性感染，关节手术后感染和关节医源性感染，关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。内注射皮质类固醇后发生感染。2021/4/276五、临床表现五、临床表现化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒的表现，患者突有寒战高热，全身化脓性的表现，患者突有寒战高热，全身化脓性关节炎症状严重，严重者可引起抽搐、昏关节炎症状严重，严重者可引起抽搐、昏迷、惊厥。迷、惊厥。1 1、90%90%为单关节炎，成人多累及膝关节，为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多
5、累及髋关节，其次为踝、肘、腕和儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。肩关节，手足小关节罕见。2 2、关节红、肿、热、痛，压痛明显，活、关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。肿胀、疼痛，但红热不明显。2021/4/277七、临床表现七、临床表现3 3、多数病人起病急骤，有畏寒、发热、多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。乏力、纳差等全身中毒症状。4 4、原发感染病的症状和全征，如肺炎、原发感染病的症状和全征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。尿道炎、输卵管炎、痈等。
6、2021/4/278八、辅助检查八、辅助检查1 1、实验室检查、实验室检查 ：1 1）血常规检查：白细胞总数升高，中性粒）血常规检查：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。细胞增多。2 2）关节穿刺）关节穿刺 ：早期关节周围软组织阴影扩：早期关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽；后期关节隙变窄或消失，大，关节间隙增宽；后期关节隙变窄或消失，关节面毛糙，甚至发生骨质破坏或增生关节面毛糙，甚至发生骨质破坏或增生3 3）血培养可阳性。）血培养可阳性。2021/4/279辅助检查辅助检查4 4）关节滑液检查：）关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早是诊断的关键，宜尽早进行。进行。滑液为浆液性或脓性，白细甩总数滑
7、液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于常大于5050109/L109/L，甚至高达，甚至高达100100109109200200109/L109/L，中性粒细胞大于，中性粒细胞大于80%80%。革兰染色可找到细菌。细菌培养阳革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。同时作药敏试验。2021/4/2710n2、x线检查线检查：早期早期可见关节肿胀、积液，关节可见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，
8、发生纤维性或骨性强关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。节脱位。2021/4/2711 （l l）最初的）最初的7 7 1010天内，用天内，用软组织摄影，常可见到邻近软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失糊或消失 （2 2）发病两周左右时，即）发病两周左右时，即可见到骨质的早期可见到骨质的早期X X线表现：线表现：干骺端松质骨开始显示骨质干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区缘模糊的斑
9、点状透亮区2021/4/2712六、诊断要点六、诊断要点1 1 询问身体有无感染灶及外伤史。询问身体有无感染灶及外伤史。2 2 全身表现有起病急、食欲差、全身不适、全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。畏寒及高热等。3 3 局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。生理性脱位。4 4 关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。感验。2021/4/27135 5 白
10、细胞总数及中性粒细胞数白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可明显增加、血沉增快，血培养可阳性。阳性。6 6 X X线摄片早期关节间隙变宽，线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与关节间隙消失等表现，早期应与对侧。关节对比对侧。关节对比2021/4/2714九、鉴别诊断九、鉴别诊断 1 1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿为因子为对称性多发性关节炎，类风湿为因子阳性。阳性。2 2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，
11、伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗下结节、环形红斑等，抗 O O增高，对水增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。畸形。3 3、结核性关节炎：病程长，反复发作，、结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效呈强阳性，抗结核治疗有效。2021/4/27152021/4/2716十、治疗原则十、治疗原则1.1.早期大量应用有效抗生素治疗早期大量应用有效抗生素治疗(可以药敏试验可以药敏试验选择为主选择为主)。2.2.全身支
12、持疗法：补充营养、输液、输血等。全身支持疗法：补充营养、输液、输血等。3.3.局部制动和固定。局部制动和固定。4.4.关节内注入抗生素疗法。关节内注入抗生素疗法。5.5.关节切开引流手术。关节切开引流手术。6.6.晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。手术治疗。2021/4/2717治疗原则治疗原则1 1、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。高热时行物理降温。2 2、抬高患肢与制动，以减小关节面压力，解、抬高
13、患肢与制动，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。膏托板将患肢固定于功能位。3 3、急性炎症消退后、急性炎症消退后2 23 3周，应鼓励病人加强周，应鼓励病人加强功能锻炼。可配合理疗。功能锻炼。可配合理疗。2021/4/2718治疗原则治疗原则4 4、关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻、关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。毒血症反应。（1 1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天1 1次。次。（2 2）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症状，）关节切开
14、引流术：若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。（3 3）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可最大限度反复灌洗关节腔。最大限度反复灌洗关节腔。2021/4/2719治疗原则治疗原则如为脓汁或伤后感染，应及早切如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放引流物，伤口亦可关节腔内不放引流物，伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理，或用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。局部湿敷，尽快控制感染。2021/4/2720关节穿刺检查
15、关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。2021/4/2721十一、手术治疗十一、手术治疗 手术治疗手术治疗 钻孔引流，开窗减压钻孔引流，开窗减压伤口处理伤口处理闭式灌洗引流单纯闭式引流不缝合创口2021/4/2722十二、用药原则十二、用药原则1 1 使用有效抗生素，根据治疗效果使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果高整及细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期，需静脉病菌敏感的抗生素。急性期，需静脉给药，感染控制
16、后，改为口服，至少给药，感染控制后，改为口服，至少用至体温下降，症状消失后用至体温下降，症状消失后2 2周。周。2 2 关节穿刺抽液、冲冼、注入有效关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素，一般抗生素，一般1212天穿一次，至关节无天穿一次，至关节无渗液为止。渗液为止。2021/4/2723十三、预后十三、预后2021/4/2724化脓性膝关节炎化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则固执破坏，破坏区周围骨质硬化增白。2021/4/2725化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。2021/4/2726髋关节化脓性髋关节化脓性关节炎关节炎 右第二掌骨食指近节骨化脓性关节炎 2021/4/2727膝关节化脓性关节炎膝关节化脓性关节炎2021/4/27282021/4/27292021/4/27302021/4/27312021/4/27322021/4/2733谢谢大家！
