1、结核性胸膜炎tuberculouspleurisy结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变。化等炎症性病变。10/21/20221发病机制发病机制结核杆菌直接感染胸膜结核杆菌直接感染胸膜机体对结核杆菌的迟发高过敏反应机体对结核杆菌的迟发高过敏反应10/21/20222分类分类结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸结核性脓胸10/21/20223临床表现临床表现症状：症状：1 1、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等。、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等
2、。2 2、呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等。、呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等。10/21/20224临床表现临床表现体征体征1 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2 2、胸腔积液量、胸腔积液量300ml300ml可无体征。可无体征。3 3、胸腔积液量、胸腔积液量500ml500ml出现典型胸腔积出现典型胸腔积液体征液体征 望、触、叩、听望、触、叩、听。10/21/20225实验室和影像学检查实验室和影像学检查胸腔积液常规及生化学检查胸腔积液常规及生化学检查胸膜活检胸膜活检胸腔镜检查胸腔镜检查胸部胸部X X线、胸部线、胸部CTCT胸部胸部B B超超结核菌素试验、血沉结核菌素试验
3、、血沉10/21/20226渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液鉴别 渗出液渗出液 漏出液漏出液外观外观 草黄色稍混浊草黄色稍混浊 浅黄色透明浅黄色透明比重比重 1.018 1.018 1.0181.018蛋白含量蛋白含量 30g/L 30g/L 30g/L 30g/L胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 0.5 0.5RivaltaRivalta反应反应 +-+-细胞数细胞数 50050010106 6/L/L 100 10010106 6/L/L胸水胸水LDH LDH 200U/L200U/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDH LDH 0.6 0.6 0.60.610/21/
4、20227结核性胸膜炎胸水的生化学特点结核性胸膜炎胸水的生化学特点渗出液渗出液细胞数：以淋巴细胞为主。细胞数：以淋巴细胞为主。细菌学：涂片细菌学：涂片3%,3%,培养培养20%20%pHpH7.307.30CEACEA12ng/ml12ng/ml、ADAADA45U/L45U/LACEACE25ug/ml25ug/mlGlucoseGlucose3.35mmol/L3.35mmol/L10/21/20228胸部胸部X X线线胸腔积液量胸腔积液量300ml300ml胸部胸部X X线可无阳性发线可无阳性发现。现。胸腔积液量胸腔积液量300-500ml300-500ml胸部胸部X X线可见肋膈线可见
5、肋膈角变钝。角变钝。胸腔积液量胸腔积液量500ml500ml出现典型胸腔积液出现典型胸腔积液体影像。体影像。大量胸水时纵隔向健侧移位大量胸水时纵隔向健侧移位包裹性积液包裹性积液10/21/20229左侧中等量胸腔积液左侧中等量胸腔积液10/21/202210右侧中等量胸腔积液右侧中等量胸腔积液10/21/202211诊断诊断病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查排除其他原因的胸腔积液排除其他原因的胸腔积液抗结核治疗有效抗结核治疗有效10/21/202212鉴别诊断鉴别诊断 渗出液与漏出液鉴别：渗出液与漏出液鉴别：心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、
6、低蛋白血症肾病、粘液水肿、低蛋白血症 渗出液病因的鉴别：渗出液病因的鉴别：细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎癌性胸膜炎癌性胸膜炎结缔组织病性胸膜炎结缔组织病性胸膜炎肺栓塞引起的胸膜炎肺栓塞引起的胸膜炎10/21/202213治疗治疗胸膜穿刺抽液胸膜穿刺抽液抗结核治疗抗结核治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗10/21/202214胸膜穿刺抽液胸膜穿刺抽液目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、排脓。排脓。抽胸水原则：第一次抽胸水原则：第一次600-800ml,600-800ml,以后以后1000ml,2-31000ml,2-3次次/周周.诊断性抽胸水诊断性抽胸水20-50ml
7、,20-50ml,胸穿可能的损伤及问题：胸穿可能的损伤及问题：胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。10/21/202215抗结核治疗抗结核治疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：少量单纯结胸：少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR1-2SHR/6-8HR 一般结胸：一般结胸：2HRZ/4HR2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 2SHRZ(E)/7HR 1HRZ/8HZRZ 1HRZ/8HZRZ有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行按肺结核阳性化疗方案进行10/21/202216糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗适应征：重、大、多、粟粒、结脑适应征：重、大、多、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连加速吸收、减少粘连原则及方法：泼尼松或泼尼松龙原则及方法：泼尼松或泼尼松龙 25-30 mg/d,25-30 mg/d,分分3 3次口服、次口服、逐渐减量、总疗程逐渐减量、总疗程4-64-6周周10/21/202217
