1、结核性脑膜炎Pathogenesisn全身性粟粒性结核病的一部分,血行播散而来。n通过脑实质或脑膜病灶破溃,结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。n脊椎、中耳或乳突的结核灶直截了当蔓延侵犯脑膜。病 理n脑膜病变n脑实质损伤n脑血管病变n颅神经损伤n脑积水和脑室管膜炎n脊髓病变临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早 期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期 早 期(前驱期)-)-约l2周1、主要症状为性格改变,如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等;2、可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等;3、年长儿可自诉头痛;4、婴儿表现为蹙眉皱额,或注视、嗜睡,或发育迟滞等。中期(脑膜刺激
2、期)-约l2周nincreased intracranial pressure/颅内压增高nCranial nerve injury/颅神经受累nMeninges Irritation Signs/脑膜刺激征nCerebral-Parenchyma Damage/脑实质受累nSpinal Cord Damage/脊髓受累中期(脑膜刺激期)-约l2周1、高颅压症状,如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁,可有惊厥,脑膜刺激征,小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开;2、颅神经瘫痪,如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪;3、脑实质损害的体征,如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。晚期(昏迷期)-约l3周昏迷 水、盐代谢紊乱
3、/惊厥频繁脑疝 死亡。不典型结脑 婴幼儿起病急,进展较快,有时仅以惊厥为 主诉;早期出现脑实质损害者,表现为舞蹈症或 精神障碍;早期出现脑血管损害者,表现为肢体瘫痪;合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现;颅外结核病变极端严重,掩盖脑膜炎表现。分型(病理、病情、临床表现)分型特点浆液型 脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型病变部位脑底脑底脑膜 脑实质脊髓脑膜刺激征-+颅神经障碍-+-脑脊液-+病程早期中期中期,病程长中期,病程长病情轻重迁延不愈,恶化恢复慢预后好差差差,后遗症诊 断n病史n临床表现n脑脊液检查n其他检查n影像学检查病史n结核接触史:对小婴儿诊断尤为重要n卡介苗接种史:绝大多数未接种 n既往结核
4、病史:1 1年内发现结核病未经治疗n近期急性传染病史:常为结核病恶化 的诱因临床表现n 结核中毒症状n 结核早、中、晚期临床表现:性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。脑脊液(csf)检查n 压力:增高;n 外观:无色透明或呈毛玻璃样,蛛网膜下腔阻塞 时,可呈黄色;n 蜘蛛网状膜:脑脊液静置12122424小时后可形成蜘 蛛网状膜;n 白细胞:多为505010106 6/L/L50050010106 6/L/L,脑膜新病 灶或结核瘤破溃时,白细胞数可1000100010106 6;n 分类:单核多核,早期可多核单核
5、;n 糖和氯化物:均降低;n 蛋白:增高;n 检菌:蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。其他检查n 结核菌抗原检测:敏感、快速n 抗结核抗体测定:PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 n 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定:早期诊断方法n 结核菌素试验:阳性对诊断有帮助n 脑脊液结核菌培养:可靠依据n 聚合酶链反应(PCR):灵敏度和特异性高影像学检查n X线检查:85%有肺结核表现,其中90%为活动性病变,粟粒型肺结核占48%。n CT扫描:脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等n 磁共振(MRI):基本同CT改变(一)化脓性脑膜炎 n病史:起病急,进展快n临床表现:脑膜刺激征和高颅压n病变部位:脑膜改
6、变为主,病变主要在脑表面n结核菌素试验多为阴性n脑脊液检查:外观混浊,米汤样,细胞数多在1000106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高,糖明显下降,涂片或培养可查到细菌。鉴别诊断(二)病毒性脑膜炎n发病较急,早期脑膜刺激征明显,病程大多为自限性;n夏秋季多发;n伴有病毒感染症状;n脑脊液压力正常或略增高,外观无色透明,细胞数50200106/L,淋巴细胞为主,蛋白质一般不超过1、0gL,糖、氯化物正常。鉴别诊断n起病更缓,病程更长;n多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史,发热不明显;n颅内压显著增高,头痛剧烈,与脑膜炎的其他表现不平衡;n可有视力障碍;n脑脊液:压力增高,白细胞数十至数百,蛋白
7、增高,糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体;n结核菌素试验阴性,抗结核治疗无效。(三)隐球菌脑膜炎鉴别诊断(四)脑肿瘤n无发热及感染症状;n少见抽搐及昏迷;n颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行nPPD阴性;n脑脊液改变轻微,多为正常;n脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。鉴别诊断神经系统感染性疾病脑脊液改变并发症及后遗症n最常见的并发症:脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍;n严重后遗症:脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等;n晚期结脑发生后遗症者约占2/3,而早期结脑后遗症甚少。最常见的神经系统后遗症ndeveloping retardation/发育
8、迟缓n cranial nerve palsies/颅神经瘫痪n hydrocephalus/脑积水n optic atrophy/视神经萎缩n deafness/耳聋n palsies/瘫痪n a/昏迷n convulsion/惊厥,抽搐n pituitary disturbances/垂体功能紊乱一般及对症治疗 n 卧床休息,细心护理 n 保证足够热量n 经常变换体位n 纠正水、电解质紊乱n 抗惊厥治疗 治 疗纠正水、电解质紊乱n稀释性低钠血症:室上核、室旁核病变,垂体分泌抗利尿激素,造成稀释性低钠。治疗:控制入量,3%氯化钠静滴。n脑性失盐综合征:中脑、间脑病变,导致醛固酮分泌,或促尿钠排泄激素,尿钠排出。治疗:补液用2:1等张含钠液,酌情用3%氯化钠。n低钾血症:0、2%氯化钾静滴或口服补钾。抗结核治疗原则:联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分时期治疗。n强化治疗时期:联合使用INH、RFP、PZA及SM,疗程 34个月。n巩固治疗时期:用INH,RFP或EMB,疗程 912个月。高颅压治疗 1、脱水剂 20%甘露醇 2、利尿剂 乙酰唑胺 3、侧脑室穿刺引流 4、腰穿及鞘内注药 5、分流手术 感谢您的聆听！
