1、缺血性卒中诊治三重奏缺血性卒中诊治三重奏危险因素危险因素-病因病因-发病机制发病机制武汉市中心医院神经内科武汉市中心医院神经内科 张临洪张临洪病因诊断病因诊断头痛头痛/呕吐呕吐颅压增高颅压增高其他病因其他病因颅内感染颅内感染其他病因其他病因针对结果的处针对结果的处理理针对病因的处针对病因的处理理偏瘫偏瘫脑梗死脑梗死心源性心源性大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化非脑梗死非脑梗死针对结果的处理针对结果的处理小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因针对病因针对病因的处理的处理病因不明病因不明缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断脑梗死脑梗死心源性心源性大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化针对结果的处理针对结果的处理小动
2、脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因针对病因针对病因的处理的处理病因不明病因不明 不同的病因，治疗措施不同不同的病因，治疗措施不同大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化的非药物治疗的非药物治疗控制危险控制危险因素因素心源性栓塞心源性栓塞的抗栓治疗的抗栓治疗非心源性梗死非心源性梗死的抗栓治疗的抗栓治疗其他特殊其他特殊情况情况2010年中国缺血性卒中年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南其它缺血性卒中其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢
3、综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中缺血性卒中/TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述2.07mmol/L（80mg/dl）强化强化立即启动立即启动标准标准2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C值值危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.59mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中
4、他汀药物的分层用药1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-875仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制缺血性缺血性卒中患卒中患者者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症是患者的病因吗？小动脉疾小动脉疾病病大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因l动脉夹层动脉夹层l烟雾病烟雾病l动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血没有高血压压没有高血没有高血脂脂没有糖尿没有糖尿病病中国改良中国改良-TOAST 分型依据分型依据 血管病危险因素血管病危险
5、因素 梗死灶类型梗死灶类型 辅助检查辅助检查梗死灶影像和辅助检查梗死灶影像和辅助检查 血液化验血液化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等 心脏检查心脏检查：常规十二导联ECG、超声心动图 血管影像血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA 斑块性质斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES 结构影像结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等分辨斑块磁共振等 缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血
6、性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样动脉粥样硬化性硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源心源性性小微血管病其他原因原因不明 大面积脑梗死
7、或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 心源性栓塞危险因素的定义心源性栓塞危险因素的定义 高危：高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数70%）的血管影像）的血管影像学证据学证据 有相应区域血流灌注有相应区域血流灌注下降的证据下降的证据 DWI上无梗死灶上无梗死灶 （头颅（头颅CT、MRI-T2或或Flair相显示无梗死灶，相显示无梗死灶，都
8、不能算做是真正没都不能算做是真正没有梗死病灶）有梗死病灶）动脉粥样硬化缺血性卒中的动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬动脉粥样硬化穿支闭塞化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。脑血流微栓子监测到微栓子信号。动脉粥样硬化缺血性卒中的动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬动脉粥样硬化穿支闭塞化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞
9、型型+栓子清除下降型栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞型型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉动脉到动脉栓塞型到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞型型+栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降栓子清除下降 混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞 +动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型栓子清除下降型缺血性卒中的诊断流程缺血性卒中的诊断流程我们最先得到的信息是病史和梗死灶类型可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可
10、能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死大面积梗死已知心源性已知心源性高危证据高危证据急性多发梗死急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死 心源性栓塞诊断要点 大面积或急性多发梗死灶大面积或急性多发梗死灶 高危心源性栓塞证据高危心源性栓塞证据增加新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是必要条件 排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变的病变进行脑动脉影像学检查 我们最先得到的信息是病史和梗死灶类型可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死
11、病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死穿支孤立梗死已知脑动脉已知脑动脉狭窄证据狭窄证据一侧颈内或一侧颈内或仅限后循环梗死仅限后循环梗死可能的非心源性可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉与梗死相应的动脉粥样硬化性粥样硬化性50%狭窄狭窄或或50%大动脉病变大动脉病变非大动脉病变非大动脉病变粥样硬化粥样硬化非粥样硬化非粥样硬化动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎动脉炎纤维肌营养不良纤维肌营养不良其他其他穿支孤立梗死穿支孤立梗死非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流
12、域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死若合并大动脉粥样硬化改变若合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据无大动脉粥样硬化证据诊断为小诊断为小/微血管病变微血管病变CT腔梗腔梗多发梗死灶多发梗死灶皮层微小梗死灶在皮层微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现绝对不能绝对不能根据根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗腔梗”缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样动脉粥样硬化性硬化性心源性心源性小微血小微血管病管病其他原因其他原因原因不明原因不明1.避免漏诊心源性栓塞：避免漏
13、诊心源性栓塞：ECG、Holter等等2.避免漏诊动脉粥样硬化性病变：避免漏诊动脉粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查全部病人都要做血管影像检查3.在有条件的医院，在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的的检查是非常必要的CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声斑块MRI、IVUS、OCT（目前难以广泛用于临床）动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像DWIFla
14、ir/T2易损斑块的血液学分子标志hs-CRP等（特异性不强）动脉-动脉栓塞的直接证据脑血流微栓子信号（TCD-MES）第二步，寻找易损斑块第二步，寻找易损斑块MESMES的成分的成分通过对药物的不同反应来区分通过对药物的不同反应来区分抗凝有效 抗凝无效 抗凝无效抗血小板有效抗血小板无效抗血小板无效胆固醇结晶胆固醇结晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175 Leighton,V Neuroimaging,1992:p.2:56 Goertler,M J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002.72(3):p.338-42Junghans Circu
15、lation,2003.107(21):p.2717-21 Sturzenegger,M Stroke,1995.26(1):p.63-9.大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化MES MES发生频率有症状无症状 与卒中发生的关系 动脉源性栓子源动脉源性栓子源MESMES发生频率以及与发生频率以及与再发卒中的相关性再发卒中的相关性症状发生后7天之内，监测30-60分钟 动脉粥样硬化动脉粥样硬化MESMES的临床意义的临床意义-结论结论 组成成分血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶 发生频率是普遍现象（1/3-1/2的病人）是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志与其他斑块易损检查方法比较与临床预后的关系 分水岭梗死往往
16、伴随其他梗死类型分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死MES在分水岭梗死中常见在分水岭梗死中常见动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型栓子清除下降型栓子清除下降型混合型混合型机制机制低灌注型低灌注型只有只有TIA没有脑梗死没有脑梗死分水岭梗死分水岭梗死多发皮层或流域性多发皮层或流域性梗死梗死MES（+）穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA 基于缺血性卒中的病因
17、和发病机制的基于缺血性卒中的病因和发病机制的 特异性治特异性治疗缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞阿司匹林他汀 动脉到动脉栓塞双重抗血小板强化他汀低灌注扩容急诊支架抗血小板栓子清除障碍扩容、支架强化他汀双重抗血小板混合型心源性小微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类基于病因基于病因/发病机制二级预防干预发病机制二级预防干预缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞抗血小板（A/C)他汀(+)降压(+)动脉到动脉栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(+)低灌注抗血小板(C/A)他
18、汀(+)降压(-)栓子清除障碍抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(-/+)混合型心源性华发林(+)小微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降压(+)其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类举例说举例说明明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HTHT、DMDM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因病因心源性卒中病因病因动脉夹层（其他）病因病因大动脉粥样硬化性缺血性缺血性卒中患者卒中患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？就算是知道病人的病因
19、了吗？危险因素和病因危险因素和病因是两个不同的概念是两个不同的概念不算！不算！我们经常会说：我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？病因学诊断中没病因学诊断中没有有栓塞性梗栓塞性梗死死脑栓脑栓塞塞或或心源性心源性栓塞栓塞动脉动脉源性栓塞源性栓塞病因病因大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化病因病因心源性卒心源性卒中中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病其他病其他病因因其他病其他病因因心源性卒心源性卒中中大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化低灌注梗低灌注梗死死心源性心源性低灌注低灌注动脉源性动脉源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化病因病因心源性卒心源性卒中中动脉夹层动
20、脉夹层烟雾病烟雾病其他病其他病因因心源性卒心源性卒中中大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化其他病其他病因因低灌注梗低灌注梗死死栓塞性梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？是什么？我们经常会说：我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机发病机制制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素缺血性卒缺血性卒中中高
21、血压、高血脂高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华法林抗凝：华法林控制危险因素：降压、他控制危险因素：降压、他汀汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗缺血性卒缺血性卒中中高血压、高血脂高血压、高血脂小动脉闭塞小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林阿司匹林控制危险因素：降压、他控制危险因素：降压、他汀汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝即使不用氯吡格雷即使不用氯吡格雷出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林标准他汀：标准他汀：LDL100mg/dl缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬
22、化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL80mg/dl低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹出院后至少要用阿司匹林林注：CEA=颈动脉内膜剥脱术；CAS=颈动脉支架置入术缺血性卒缺血性卒中中高血压、高血脂其他病因其他病因（烟雾病）（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀二级预防措施？二级预防措施？北京北京307医院神经外科医院神经外科缺血性卒中（诊治三重奏）缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因病因动脉到动脉到动脉栓塞动脉栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗
